國家基本藥物的合理使用藥劑

國家基本藥物的合理使用

鹿城區(qū)人民醫(yī)院藥劑科葉賽銀主要內(nèi)容如何讓醫(yī)務(wù)人員積極使用基本藥物？臨床如何合理使用基本藥物？國家基本藥物ＷＨＯ的定義：基本藥物是指滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價格是個人和社區(qū)能夠承受得起的藥品。我國定義：基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,劑型適宜,價格合理,能夠保障供應(yīng),公眾可公平獲得的藥品。

基本藥物具備四大功能四個功能：臨床必需；安全有效；使用方便；價格低廉。如何讓醫(yī)務(wù)人員積極使用基本藥物？政策配套1、藥改促進醫(yī)改，基層醫(yī)療機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并達到一定使用比例，二級醫(yī)院要求達到40—50%。2、通過動態(tài)調(diào)整機制，逐步完善國家基本藥物目錄，不斷優(yōu)化品種和數(shù)量，將目前治療常見病、多發(fā)病、慢性病的藥品納入目錄中，擴大目錄的適用范圍。3、配比和使用規(guī)定:規(guī)范醫(yī)生開具處方行為，醫(yī)生應(yīng)按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先選用基本藥物，并將使用情況納入醫(yī)生考核。4、是加強對醫(yī)生使用基本藥物的培訓(xùn)，提高合理用藥水平。如何讓醫(yī)務(wù)人員積極使用基本藥物？醫(yī)生轉(zhuǎn)變觀念1、基本藥物≠低效藥物，≠不安全藥物2、滿足臨床治療并不是藥品品種數(shù)越多越好3、用藥是疾病治療過程中標準化程度最好的環(huán)節(jié)4、“三素一湯”的濫用是錯誤的國家基本藥物的合理使用

如何合理用藥？合理用藥基本概念藥物：是指用于治療、預(yù)防和診斷疾病的化學(xué)物質(zhì)，是人類與疾病作斗爭的重要武器。合理用藥：WHO定義為患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法；這些藥品必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負擔得起。合理用藥基本概念

安全有效經(jīng)濟

合理用藥的基本要素合理用藥基本概念安全指藥物治療的效果-風(fēng)險比要求藥物治療獲得最大治療效果，而承受最小風(fēng)險合理用藥基本概念有效指藥物產(chǎn)生預(yù)期的效果合理用藥基本概念經(jīng)濟

指盡可能用低的醫(yī)藥費用支出，取得盡可能好的治療效果，強調(diào)臨床治療的療效與費用的相對關(guān)系▲

推行基本藥物政策是促進合理用藥水平提高和控制藥費過快增長的有力手段?！?/p>

合理用藥是國家推行基本藥物制度的目標之一?！?/p>

通過基本藥物臨床合理使用，保障患者用藥安全,規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。國家基本藥物與合理用藥的關(guān)系目前合理用藥水平現(xiàn)狀世界合理用藥現(xiàn)狀全世界約50%左右的藥品以不恰當?shù)姆绞教幏?、調(diào)劑和出售，正確用藥的患者不超過50%。

WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用藥而非疾病本身。

WHO發(fā)布的《世界藥物現(xiàn)狀-合理用藥（2011年）》目前合理用藥水平現(xiàn)狀我國合理用藥現(xiàn)狀超療程、超量、不對癥用藥等不合理現(xiàn)象非常普遍。據(jù)報道大約有12%～32%的用藥者存在不合理用藥現(xiàn)象，每年有8萬人死于抗生素濫用；因藥物致聾的聽覺殘疾人在300萬以上，其中近3萬是兒童，已經(jīng)嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量。三素一湯

抗生素激素維生素輸液

醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)象嚴重！

住院病人抗素藥物的費用占總藥品費用約35%

抗生素使用率超過70%國際平均值約為30%（WHO調(diào)查結(jié)果）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥高達90%聯(lián)合用藥比例超過50%住院患者抗菌藥物使用率按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量（defineddailydosesDDD）計算：我國83家醫(yī)院2005年86DDD/100人/天歐洲15個國家2002年21DDD/100人/天土耳其15個醫(yī)院2003年52.64DDD/100人/天

抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用級別高

前三位用藥：非手術(shù)組喹諾酮類三代頭孢頭孢＋酶手術(shù)組三代頭孢二代頭孢喹諾酮類歐洲國家主要品種：青霉素紅霉素阿莫西林哌拉西林頭孢呋辛等新型抗菌藥物使用量與應(yīng)用頻率非常低門診抗菌藥物使用率門診處方中抗菌藥物處方比例達31.5%。當患者向醫(yī)師要求處方抗生素時，80.5%的醫(yī)師滿足了患者的要求?？股貫E用后果嚴重不良反應(yīng)細菌耐藥經(jīng)濟損失抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》

2011年4月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》2012年3月5日衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年4月24日23監(jiān)測網(wǎng)綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強度變化開始抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動各年度住院病人抗菌藥物使用率比較表

臨床中大約有100余種原發(fā)性疾病和急難頑癥使用激素治療。激素是一個富有爭議性的藥物，其顯著療效和嚴重的副作用，以及激素依賴性，使得臨床醫(yī)生對激素是“又愛又恨”。

由于激素具有很強的抗炎作用，一些醫(yī)生為了追求“起效迅速”而濫用激素。激素的不合理應(yīng)用維生素C：大量口服或注射VitC（日劑量＞1g），可引起腹瀉、皮膚紅而亮、頭痛、尿頻、惡心、嘔吐、胃痙攣等。

維生素A：長期大量服用會出現(xiàn)疲勞、全身不適、發(fā)熱、顱壓增高、夜尿增多、毛發(fā)干枯或脫發(fā)、皮膚干燥瘙癢、食欲不振、四肢痛、貧血、眼球突出、劇烈頭痛、惡心、嘔吐等中毒現(xiàn)象。

維生素B1：用量過大會引起頭痛、眼花、煩躁、心律失常、水腫和神經(jīng)衰弱。維生素使用并非多多益善維生素D：長期大量使用就會引起低熱、煩躁哭鬧、驚厥、厭食、體重下降、肝臟腫大、腎臟損害、骨骼硬化等病癥，比佝僂病危害更大。

維生素E：長期服用超劑量（日劑量＞800mg）對VitE缺乏病人可引起出血傾向，改變內(nèi)分泌代謝，改變免疫機制，影響性功能，并有出現(xiàn)血栓性靜脈炎或栓塞的危險。2007年全國大輸液產(chǎn)量共計71億瓶(袋)，與2006年相比增長超過10%。(食品商務(wù)網(wǎng)

2008-06-19)

2009年全國輸液量達104億瓶，相當于13億人口每個人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5-3.3的水平。

（2010年12月24日，十一屆人大常委會第十八次會議）

在國外輸液治療是有嚴格控制的，門診輸液率一般在10%以下，在我國輸液率卻高達60%—70%；住院病人則更高，在國外為45%，而在我國的一些醫(yī)院達到可怕的90%。輸液的濫用

ADR劑型分布：注射劑59.5%，口服劑型37.0%，其他劑型3.5%?；瘜W(xué)藥、中成藥報告中：注射劑占有比例分別為61.0%和50.9%。嚴重報告中劑型分布：注射劑79.0%，口服制劑19.7%，其他制劑1.3%。嚴重報告的給藥途徑：靜脈注射73.6%，口服給藥20.1%，其他注射給藥5.6%，其他給藥途徑占0.8%。輸液的不良反應(yīng)報告2010年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡)2006年亮菌甲素(齊二藥)事件-腎衰竭(13例死亡)2007年廣東佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒2007年甲氨蝶呤污染長春新堿事件-下肢馬尾神經(jīng)以下癱瘓(298例)2008年頭孢曲松鈉注射劑事件(截止2007年6月,國家ADR監(jiān)測中心共收到80余萬ADR/ADE,抗感染藥約占50%;其中頭孢曲松鈉2.6萬份,占3%,嚴重者1173份(含死亡80例);2008年刺五加注射液事件(3例死亡);2008年茵梔黃注射液事件(1例死亡);2009年雙黃連注射液事件(2例死亡);2009年腎康注射液事件(2例死亡);輸液的不良事件臨床如何合理使用基本藥物？WHO的合理用藥用藥指證個體化劑量療程成本/代價中國的合理用藥安全有效經(jīng)濟合理用藥基本理論合理用藥的主要內(nèi)容1.根據(jù)藥效學(xué)知識選藥2.根據(jù)藥動學(xué)個體化給藥3.藥物治療的依從性4.特殊人群的用藥如何合理用藥?對癥選藥在診斷明確的前提下，按《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》如何選用基本藥物。

熟悉藥物的特性（藥效學(xué)、藥動學(xué)、主要的不良反應(yīng)，嚴重的藥物相互作用等）醫(yī)生結(jié)合病人的自身情況，按照相關(guān)規(guī)定和指南制訂個體化藥物治療方案基礎(chǔ)疾病、特殊病理生理狀態(tài)考慮到藥物的價格效益比，盡量選用療效相似而價格低廉的藥物。適當?shù)膭┬?、適當?shù)膭┝亢瓦m當?shù)寞煶剃P(guān)注患者用藥的依從性辨證使用中成藥就是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用各種辨證方法，從多種癥狀的綜合分析中確立疾病的證候?qū)傩?，進而確立治法、處方用藥，即辨證求因，審因論治，法隨證立，方從法出的辨證用藥的完整過程。辨證論治作為指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則，既要看到同一種疾病由于發(fā)病的時間、地區(qū)以及患者體質(zhì)不同，或者是處于不同的發(fā)展階段，可以見到幾種不同的證；又要看到不同的疾病在發(fā)展過程中，可以出現(xiàn)相同的證候。因而在臨床治療時，在辨證論治的原則指導(dǎo)下，可以采用“同病異治”或“異病同治”的方法辨證使用中成藥。36合理用藥的層次理解個體化用藥循證醫(yī)學(xué)規(guī)范用藥說明書用藥指南用藥基因？中醫(yī)？藥品管理相關(guān)法規(guī)要求《藥品管理法》2001主席令45號《藥品管理法實施條例》

2002年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2011)11號《處方管理辦法》衛(wèi)生部令(2006)53號《處方點評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)(2010)28號《麻醉藥品和精神藥品管理條例》國務(wù)院令(2005)第442號《抗菌藥物專項整治活動方案》（2011-2013）合理用藥開具處方的一些管理規(guī)定《處方管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》合理用藥開具處方的一些管理規(guī)定處方的項目要求處方的點評檢查處方的合理規(guī)范處方書寫處方開具處方限量123處方管理辦法（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。（四）藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

處方管理辦法處方書寫規(guī)則：（五）患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

（六）西藥和中成藥可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當單獨開具處方。

（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。（八）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列。

處方管理辦法（九）藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，超劑量使用應(yīng)當注明原因并再次簽名。

（十）除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷。（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。

處方管理辦法藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克、毫克、微克、納克為單位；容量以升、毫升為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。（7）處方管理辦法第八條經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。第十條醫(yī)師應(yīng)當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。處方開具處方管理辦法一般處方

1.一般不超過7天

2.急診不超過3天

3.慢性病、老年病、或特殊情況（注明理由）麻醉藥品和精神藥品（一類）處方（一）門診

1.注射劑：1次常用量；

2.控緩釋制劑：不超過7天常用量；

3.其它制劑：不超過3天。

4.癌癥和中、重度疼痛（1）注射劑：3天；（2）控緩釋制劑：15天；（3）其它制劑：7天。（二）住院：1日常用量。處方限量2010年2月印發(fā)通知處方點評的目的發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題；制定并實施干預(yù)和改進措施；促進臨床藥物合理應(yīng)用。醫(yī)院處方點評管理規(guī)范《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》處方點評的內(nèi)容處方書寫的規(guī)范性藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》執(zhí)行方法：醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計)不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份?！夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》

處方點評的結(jié)果合理處方不合理處方《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》

處方點評的類型不規(guī)范處方15條不適宜處方9條超常處方4條《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》（一）不規(guī)范處方1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3、藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11、單張門急診處方超過五種藥品的；12、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；14、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15、中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（二）不適宜處方1、適應(yīng)證不適宜的；2、遴選的藥品不適宜的；3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4、無正當理由不首選國家基本藥物的；5、用法、用量不適宜的；6、聯(lián)合用藥不適宜的；7、重復(fù)給藥的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用藥不適宜情況的。（三）超常處方1、無適應(yīng)證用藥；2、無正當理由開具高價藥的；3、無正當理由超說明書用藥的；4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。點評結(jié)果的應(yīng)用與改進措施第二十條藥學(xué)部門和醫(yī)療管理部門對點評結(jié)果進行審核、通報不合理處方；向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(組)提出質(zhì)量改進建議。第二十二條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構(gòu)，應(yīng)當將處方點評結(jié)果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系。第二十三條醫(yī)院應(yīng)當將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度?！夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》超常處方的監(jiān)督管理第二十五條衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權(quán)；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》處方點評案例分析

案例1診斷慢性支氣管炎處方用藥頭孢他啶+左氧氟沙星

解析慢性支氣管炎是支氣管壁的慢性非特異性炎癥，只有急性加重期確有細菌感染指征時方可使用抗菌藥物適應(yīng)癥不適宜

案例2診斷：急性胃腸炎處方用藥：青霉素青霉素對不產(chǎn)酶的葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭氏陽性球菌有良好抗菌作用；對奈瑟均屬、炭疽芽孢桿菌、李斯特菌、鉤端螺旋體等敏感。對急性胃腸炎的可能致病原志賀氏菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌、大腸埃希菌、病毒、寄生蟲。遴選藥品不適宜胃腸炎的藥物治療首選非感染性腹瀉：無需使用抗菌藥物，多為自限性，單純補液治療即可。感染性腹瀉：氟喹諾酮類口服，嚴重者靜滴次選。

案例2

案例3處方：利巴韋林0.4g+5%葡萄糖注射液250ml說明書中明確“用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋成每1ml含1mg的溶液利巴韋林大劑量可致心臟損害，對慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困難或胸痛用法用量不適宜

案例4診斷急性膽囊炎處方頭孢西丁+甲硝唑頭孢西丁對革蘭氏陽性球菌和陰性桿菌及厭氧菌均有良好活性，完全可覆蓋需氧菌和厭氧菌混合的膽源性感染病原菌，沒有必要聯(lián)合使用甲硝唑聯(lián)合用藥不適宜

案例5診斷尿路感染處方左氧氟沙星+頭孢曲松疾病本身無聯(lián)合用藥指征且門急診患者尿路感染多為非復(fù)雜性尿路感染，病原菌80%以上為大腸埃希菌，二者均對大腸埃希菌有良好抗菌活性，亦無聯(lián)合使用的必要聯(lián)合用藥不適宜聯(lián)合用藥指征1.原因尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染聯(lián)合用藥指征4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少如：β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類兩性霉素B+氟