成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）

成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異常

基層防治中國專家共識（2024年版）學習筆記PPT共識制定方法及目標人群共識可供基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生等專業(yè)人員參考和使用01共識的推薦意見共21條推薦意見02目錄小結共識可以為基層醫(yī)務人員更好地管理“三高”患者提供參考。03三高共管高血壓、2型糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，常同時存在于同一個體中，顯著增加了患者的住院和死亡風險，以及相關疾病負擔。因此，有必要對三者進行共同風險管理和規(guī)范治療。三高防治專家意見北京高血壓防治協(xié)會等4家學/協(xié)會組織基層醫(yī)務人員，并邀請心血管、內(nèi)分泌、藥學及公共衛(wèi)生等諸多領域專家/學者共同參與，廣泛征詢基層醫(yī)務人員臨床實踐需求，在整合與評價“三高”基層防治相關證據(jù)的基礎上，經(jīng)過多輪討論、修訂與投票表決，形成了包含21條推薦意見的“三高”基層防治專家共識。慢性病防治的“主戰(zhàn)場”基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是慢性病防治的“主戰(zhàn)場”，現(xiàn)有臨床證據(jù)對“三高”人群的基層預防、治療及管理具有重要啟示，但目前國內(nèi)外尚無適用于基層的“三高”共管規(guī)范、共識和指南。共識目的本共識的推薦意見旨在提高基層醫(yī)務人員的“三高”防治意識和能力，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展“三高”防治提供科學的策略支持，為實施具有基層特色的“三高”共管奠定堅實基礎。摘要三高分別患病率01目前，我國18歲及以上人口的高血壓、糖尿病、血脂異?；疾÷史謩e為27.8%、12.4%、33.8%整體共病率02中國疾病預防控制中心對2018年中國慢性病及危險因素監(jiān)測收集的數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)我國≥45歲居民的高血壓、糖尿病、血脂異常共病率為7.6%三高整體患病率032018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調查統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上老年人的“三高”患病率達10.0%控制率和達標率04與較高的患病率相對應的，是人群的控制率和達標率并不理想。我國在管高血壓患者的血壓控制率為67.72%，糖尿病控制率為33.1%；成人心血管疾病一級預防高危人群的LDL-C達標率為25.0%，已患ASCVD極高危人群的LDL-C

達標率僅為

6.8%33.8%12.4%27.8%高血壓患病率糖尿病患病率血脂異?；疾÷收叭摺被颊叩男难芗膊“l(fā)生風險較患單一疾病者明顯增加：血壓水平與心血管疾病發(fā)生風險呈正相關心血管疾病發(fā)生風險高2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風險較未患者增加2~4倍；血脂異常，尤其LDL-C升高，是導致ASCVD發(fā)生和發(fā)展的關鍵因素。糖尿病和血脂異?！叭摺彼滦哪X血管疾病的醫(yī)療費用逐年激增，2020年心腦血管疾病的住院總費用合計為2709.01億元，其中高血壓的住院總費用為132.60億元，糖尿病的住院總費用為316.41億元經(jīng)濟負擔重摘要基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“以人為中心”，為患者提供連續(xù)、綜合、可及、個體化的照護，可有效增強患者的依從性和自我管理能力，且有利于推動機構內(nèi)部的醫(yī)防融合及機構外部縱向的醫(yī)療資源整合，進而提高“三高”共管效果。1共識制定方法及目標人群本共識在制定過程中遵循臨床指南的制訂流程。在項目啟動前，工作組已完成計劃書的撰寫及上傳工作，并完成國際實踐指南注冊與透明化平臺的注冊（注冊號：PREPARE-2023CN509）。共識制定方法及目標人群GRADE分級標準共識按照推薦分級的評價、制定與評估（gradesofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）工作組制定的GRADE分級標準（表1），以證據(jù)強度和推薦強度標注推薦意見的等級。GRADE分級具體描述證據(jù)質量分級高（A）非常確信估計效應值接近真實效應值，進一步研究也不可能改變該估計效應值的可信度中（B）對估計效應值確信程度中等，估計效應值可能接近真實效應值，但仍存在二者不相同的可能性，進一步研究有可能改變該估計效應值的可信度低（C）對估計效應值確信程度有限，估計效應值與真實效應值可能大不相同，進一步研究極有可能改變該估計效應值的可信度極低（D）對估計效應值幾乎沒有信心：估計效應值與真實效應值很可能完全不同。對效應值的任何估計都很不確定推薦強度分級強推薦（1）明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利弱推薦（2）利弊不確定或無論質量高低的證據(jù)均顯示利弊相當表1

GRADE證據(jù)等級和推薦強度分級由于“三高”防治的復雜性及當前“三高”患者基層防治臨床證據(jù)匱乏，本共識僅對干預措施確定了相關推薦意見等級。本共識可供基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生等專業(yè)人員參考和使用。共識推薦意見的目標人群為中國18歲及以上患有原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病和血脂異常者，以及經(jīng)評估可能罹患“三高”的人群。共識制定方法及目標人群“三高”防治模式框架圖1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全人群“三高”防治模式框架缺少體力活動年齡遺傳因素不合理膳食吸煙過量飲酒睡眠問題心理因素環(huán)境因素慢性炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌機制激活、胰島素抵抗、血管內(nèi)皮功能受損、體質量增加等高血壓2型糖尿病血脂異?！叭摺惫膊〖毙圆l(fā)癥：低血糖糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)高血壓急癥慢性并發(fā)癥：心腦血管病慢性腎臟病眼部病變神經(jīng)病變其他疾病篩查監(jiān)測早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療確定目標分類管理識別、篩查、處理、轉診非藥物治療、藥物治療、中醫(yī)治療、定期隨訪、自我管理建立健康檔案、信息化管理、ASCVD評估、健康教育、預防措施、生活方式管理目標：以人為中心，全程綜合干預危險因素，對共病及早分類管理，提高達標率，預防和減少并發(fā)癥等發(fā)病過程管理要求2共識的推薦意見2.11如何對“三高”患者進行體質量管理？2.12對“三高”患者進行生活方式管理的技巧？2.13“三高”患者的藥物治療原則是什么？2.14“三高”患者應如何使用胰島素治療？2.15如何監(jiān)測和處理“三高”患者的藥物不良反應？2.16如何對“三高”患者進行中醫(yī)治療？2.17如何對“三高”患者進行分類管理？2.18如何對“三高”高危人群及患者進行健康教育？2.19如何讓“三高”患者做好自我管理？2.20如何提高“三高”患者的依從性？2.21如何應用信息化技術管理“三高”患者？2.1“三高”發(fā)病的常見危險因素有哪些？2.2如何識別和篩查“三高”的高危人群？2.3如何預防“三高”的發(fā)生？2.4“三高”患者的診斷標準是什么？2.5如何對“三高”患者進行相關并發(fā)癥的識別、篩查和初步處理？2.6“三高”患者的轉診指征？2.7“三高”患者的綜合治療目標？2.8如何對“三高”患者進行飲食干預？2.9如何對“三高”患者進行運動干預？2.10如何對“三高”患者進行心理干預？睡眠時間過短或過長每日睡眠少于6h或超過8h，或存在睡眠呼吸障礙。05不健康膳食高鈉/高含糖飲料飲食、低鈣飲食、低鉀飲食低全谷物、低堅果/種子、低豆類飲食低水果、低蔬菜、低膳食纖維飲食低多不飽和脂肪酸飲食、高反式脂肪酸飲食、低ω-3脂肪酸海產(chǎn)品飲食高加工肉制品飲食等01身體活動不足運動不足（每周少于150min中等強度有氧運動或75min高強度身體活動或等效的中等強度與高強度身體活動組合）不規(guī)律運動久坐等靜態(tài)生活方式02吸煙主動吸煙（含電子煙）被動吸煙既往吸煙史等03飲酒過量指每日酒精攝入量過多（成年男性>25g，成年女性>15g），或酒精攝入量每周≥100g；隨著飲酒量增加，風險加大042.1“三高”發(fā)病的常見危險因素有哪些？（1）不良生活方式遺傳因素、經(jīng)濟因素、受教育程度、社會地位、職業(yè)等（5）其他因素精神緊張（如壓力）、心理健康問題（如焦慮、抑郁等）（4）心理因素血管內(nèi)皮功能受損、凝血因子升高、慢性炎癥、氧化應激和胰島素抵抗等機體狀態(tài)（3）血管內(nèi)皮功能超重即體質指數(shù)（BMI）達到或超過24.0kg/m2

，肥胖即BMI≥28.0kg/m2（2）超重/肥胖030502危險因素042.1“三高”發(fā)病的常見危險因素有哪些？以下人群具有發(fā)展為“三高”的風險，需要作為高危人群進行個體化管理。(1)高危人群符合標準的“三高”高危人群均建議完善以下篩查內(nèi)容，以便于早期識別和診斷“三高”。（2）“三高”高危人群的篩查內(nèi)容和頻率2.2如何識別和篩查“三高”的高危人群？①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖（FPG）受損或兩者同時存在］，或妊娠期糖尿病，或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）。01每3~6個月測1次血壓，鼓勵和指導家庭自測血壓，如有異常，及時就診有條件時可完善動態(tài)血壓監(jiān)測血壓篩查0302每半年至少檢測1次FPG鼓勵和指導自我血糖監(jiān)測，如有異常，及時就診如FPG≥6.1或隨機血糖≥7.8，建議行OGTT有條件時完善HbA1c血糖篩查每半年至少檢測1次血脂，包括TC、LDL?C、HDL-C、TG有條件時，可檢測ApoB和Lp（a）血脂篩查2.3如何預防“三高”的發(fā)生？圖2中國成人ASCVD總體發(fā)病風險評估流程合理膳食，加強運動，控制體質量，戒煙，控制酒精攝入，保持健康睡眠，良好的心理狀態(tài)1.生活方式干預積極開展慢性病防治全民教育，倡導健康文明生活方式，早期診斷、早期治療2.全民教育建議提供健身區(qū)域和器材，家庭內(nèi)共同調整生活方式等，營造良好的健康環(huán)境3.營造健康環(huán)境（1）一般人群（2）高危人群（3）不配合預防措施者推薦通過圖2評估其ASCVD總體發(fā)病風險，并對其進行分層管理，采取個體化生活方式干預和風險管理如強化生活方式干預效果不佳，可考慮盡早開展藥物治療超重/肥胖人群，建議低熱量飲食和不少于150min/周的中等強度體育活動，實現(xiàn)3~6個月減輕5%~10%的基礎體質量對于不配合預防措施者，須與其及家人探討個人心血管風險和預防的獲益，主張強化生活干預的同時積極進行二級預防，重點關注藥物治療，并做好定期隨訪及病情監(jiān)測2.4“三高”患者的診斷標準是什么？目前，國內(nèi)沒有“三高”共存的統(tǒng)一診斷標準，仍沿用單病種的診斷標準（表2）疾病種類診斷標準高血壓診室血壓測量（非同日3次測量）SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg；或動態(tài)血壓監(jiān)測24h平均SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，白晝SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg，夜間SBP≥120mmHg和/或DBP≥70mmHg；或家庭血壓監(jiān)測SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg2型糖尿病具有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體質量下降）：以靜脈血漿葡萄糖水平作為診斷依據(jù)，其中隨機血糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%；無糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認血脂異常符合以下至少1條：TC≥5.2mmol/L（200mg/dL），TG≥1.7mmol/L（150mg/dL），LDL-C≥3.4mmol/L（130mg/dL），HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）。其中，LDL-C需根據(jù)ASCVD危險分層確定目標值表2“三高”的診斷標準（1B）注意事項血脂異常的診斷標準主要適用于ASCVD低危人群（圖2）；不強調“三高”的疾病診斷順序，經(jīng)過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時具備“三高”的診斷標準時即為“三高”。2.5如何對“三高”患者進行相關并發(fā)癥的識別、篩查和初步處理？對于“三高”患者，基層醫(yī)務人員需要有并發(fā)癥篩查意識，充分利用自身及醫(yī)聯(lián)體等的醫(yī)療資源開展篩查。對于急性并發(fā)癥，應快速識別，必要時緊急轉診并做好轉診前處理（院前急救）；對于慢性并發(fā)癥，應定期篩查，必要時建議轉診至上級醫(yī)院進一步完善相關檢查，一旦明確診斷，則按相關指南規(guī)范管理。（1）低血糖（血糖<3.9mmol/L）2.5.1急性并發(fā)癥易患人群未按時進食或進食過少嘔吐、腹瀉酒精攝入，尤其是空腹飲酒運動增加自主神經(jīng)功能障礙肝、腎功能不全胰島素及胰島素促泌劑的應用血糖控制目標過嚴等患者臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)交感神經(jīng)過度興奮（如心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感等）或中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）時應考慮低血糖的可能。行為異常：老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀無癥狀性低血糖：部分患者發(fā)生低血糖時可無明顯臨床癥狀，稱為無癥狀性低血糖，也稱為無感知性低血糖或無意識性低血糖低血糖昏迷：部分患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷疑似低血糖時應立即檢測血糖水平，明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚的患者意識障礙的患者口服15~20g糖類食品(以葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40mL靜脈注射;或胰高血糖素0.5~1.0mg肌注每15min監(jiān)測血糖1次血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜脈注射血糖>3.9mmol/L，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60mL靜脈注射低血糖已糾正:1.了解發(fā)生低血糖的原因并調整用藥方案(伴意識障礙者，可短期內(nèi)調整血糖控制目標)2.注意低血糖誘發(fā)的心腦血管疾病3.建議糖尿病患者進行自我血糖監(jiān)測4.對患者進行糖尿病相關教育，攜帶糖尿病急救卡，對老年患者的家屬進行相關培訓低血糖未糾正:1.靜脈注射5%或10%葡萄糖，或加用糖皮質激素2.使用長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正日持續(xù)時間長，可長時間葡萄糖輸注3.意識恢復后的患者，仍需至少監(jiān)測血糖24~48h圖3低血糖診治流程2.5如何對“三高”患者進行相關并發(fā)癥的識別、篩查和初步處理？2.5.1急性并發(fā)癥01糖尿病酮癥酸中毒常表現(xiàn)為起病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有“爛蘋果味”（丙酮氣味）病情嚴重時有失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降，四肢厥冷疾病晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷02高滲性高血糖高滲性高血糖狀態(tài)常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等癥狀，或原有癥狀進一步加重，多食不明顯，有時甚至表現(xiàn)為厭食病情逐漸加重出現(xiàn)典型癥狀，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征易感人群：體液流失、水分補充不足、感染、創(chuàng)傷、手術、腦卒中、心肌梗死及胰島素減量或中斷等患者。開放靜脈通路，盡快補液（首選0.9%氯化鈉注射液），同時開始胰島素治療（推薦連續(xù)靜脈輸注0.1U·kg-1·h-1）完善實驗室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿酮體、血糖、血肌酐、尿素氮、電解質、心電圖、血氣分析等做好院前急救后盡早緊急轉診（1A）處理（2）高血糖危象2.5如何對“三高”患者進行相關并發(fā)癥的識別、篩查和初步處理？（3）高血壓急癥和亞急癥2.5.1急性并發(fā)癥易患人群臨床表現(xiàn)處理高血壓腦病高血壓伴顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血）腦梗死心力衰竭急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死）主動脈夾層嗜鉻細胞瘤危象使用毒品（如安非他明、可卡因、迷幻藥等）圍術期高血壓子癇前期或子癇的患者高血壓急癥主要表現(xiàn)為血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓亞急癥主要表現(xiàn)為血壓顯著升高的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等，但不伴急性靶器官損害持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征，去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因盡快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓，初始階段（1h內(nèi)）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%完善心電圖、心肌酶譜、腎功能等，有條件時可以完善超聲心動圖、顱腦CT/MRI等檢查做好院前急救后盡早緊急轉診2.5如何對“三高”患者進行相關并發(fā)癥的識別、篩查和初步處理？2.5.2慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥01定期檢查十二導聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖等，必要時建議轉診完善冠狀動脈CT/造影等（1A）心血管疾病05建議完善綜合性眼科檢查，包括視力、眼壓及眼底檢查，必要時建議轉診完善相關檢查（1A）眼部病變02定期檢查頸部血管超聲、經(jīng)顱超聲多普勒，必要時建議轉診完善顱腦CT/MRI/MRA等（1A）腦血管疾病06建議完善周圍神經(jīng)病變篩查，包括踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺，必要時可推薦患者完善神經(jīng)電生理檢查（1A）神經(jīng)病變03定期檢查足背動脈、足部皮膚等，可行踝肱指數(shù)檢查，必要時完善下肢血管超聲等（1A）下肢動脈疾病07建議必要時完善腎動脈超聲等（1B）其他血管疾病04定期檢查尿常規(guī)、UACR、血肌酐，計算eGFR（1A）慢性腎臟病08建議評估認知功能、心理健康問題、營養(yǎng)狀態(tài)等。（1B）其他2.7

“三高”患者的綜合治療目標？“三高”患者的治療應以降低心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡率，以及提高生活質量為目的。目的基礎以ASCVD分級為基礎，以血管保護為中心，重視血管并發(fā)癥的預防，制定安全、有效、簡單、經(jīng)濟的個性化綜合治療方案。原則在臨床實踐中，還需要考慮患者的達標情況和治療反應等因素，與患者共同決策后，明確優(yōu)先解決的問題，遵循個體化原則選擇管理目標。圖4全人群“三高”診療路徑①

評估慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥治療并發(fā)癥及合并癥健康人群定期體檢至少每年測1次血壓，首診測血壓<40歲成年人每2-5年測1次血糖、血脂≥40歲成年人每年至少測1次血糖、血脂健康教育自我管理生活方式干預②

綜合管理目標④

分類管理⑤

定期隨訪和評估存在危急情況**依從性藥物不良反應⑥

長期隨訪查找原因，依病因治療調整藥物等治療方案密切監(jiān)測相關指標2周內(nèi)隨訪轉診“三高”患者中醫(yī)治療健康教育自我管理③

確定管理方案強化生活方式管理降壓治療降糖治療調脂治療其他治療藥物治療高危人群*10年ASCVD發(fā)病風險評估按高血壓、糖尿病、血脂異常等相關指南進行規(guī)范化慢性病管理每3~6月測1次血壓每6月至少測1次血糖、血脂合理膳食科學運動戒煙控酒睡眠管理體質量管理心理干預包括有無診療有困難病情穩(wěn)定兩周內(nèi)隨訪緊急轉診院前處理病情及并發(fā)癥不達標達標必要時轉診指征2.6“三高”患者的轉診指征？高血壓、糖尿病、血脂異常的診斷分型有困難01經(jīng)長期規(guī)范治療后，血壓、血糖、血脂指標持續(xù)不能達標02妊娠和哺乳期患者03出現(xiàn)嚴重的急性并發(fā)癥04疑似新出現(xiàn)的心、腦、腎、眼等并發(fā)癥，診斷不明確05疑似出現(xiàn)與藥物相關且難以處理的不良反應06合并出現(xiàn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不能處理的臨床情況07結合各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務能力，出現(xiàn)以下情況時，及時轉診。（1C）2.7

“三高”患者的綜合治療目標？組分控制目標BMI18.5~24.0kg/m2。隨著年齡增長，體質量控制范圍可適當放寬腰圍男<90cm，女<85cm血壓<130/80mmHg，DBP盡量≥70mmHg，年齡>80歲、健康狀態(tài)差或伴有嚴重并發(fā)癥者可適當放寬至<150/90mmHg血脂TC<4.5mmol/L，TG<1.7mmol/L未合并ASCVD時：年齡<40歲者LDL-C<2.6mmol/L、非HDL-C<3.4mmol/L，年齡≥40歲者LDL-C<1.8mmol/L、非HDL-C<2.6mmol/L合并ASCVD時：極高?；颊週DL-C<1.8mmol/L，且較基線降低幅度>50%超高?；颊週DL-C<1.4mmol/L，且較基線降低幅度>50%年齡>80歲時：預期壽命短、健康狀態(tài)差或伴有嚴重并發(fā)癥的患者建議適當放寬LDL-C控制目標血糖對于大多數(shù)患者，HbA1c<7.0%，F(xiàn)PG5.0~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L病程短、預期壽命長、無ASCVD、無低血糖和其他藥物不良反應時，HbA1c<6.5%年齡>80歲、預期壽命短、健康狀態(tài)差或伴有嚴重并發(fā)癥的患者，HbA1c<8.0%，血糖控制目標可以適當放寬，但避免過度放寬標準時出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關并發(fā)癥有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可以完善ApoB、Lp（a）等相關檢查，建議ApoB<0.8g/L，Lp（a）<300mg/L（1C）血脂推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min。基層醫(yī)務人員需關注患者夜間最低心率和運動期間心率，必要時完善動態(tài)心電圖等檢查（1B）心率有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可監(jiān)測葡萄糖目標范圍時間，建議血糖波動范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR>70%（至少16.8h/d）（1C）血糖血壓目標范圍時間是心血管疾病的獨立危險預測因素，建議TTR>75%（1C）血壓控制目標表3“三高”患者各組分控制目標2.8

如何對“三高”患者進行飲食干預？基層醫(yī)務人員可利用各種診療時機，對患者進行科學、有效、可行的飲食干預。飲食干預包括營養(yǎng)評估、制定方案、干預、持續(xù)監(jiān)測等，以支持長期的膳食模式改變，并根據(jù)需要修改干預措施，在干預過程中對患者進行教育，囑其關注食物標簽等知識。（1）合理膳食、規(guī)律進餐遵循食物多樣，能量適宜，主食定量，清淡飲食，食養(yǎng)有道，規(guī)律進餐的飲食原則。按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質量，計算總能量攝入再根據(jù)患者身高、體質量、性別、年齡、活動量、應激狀況等進行系數(shù)調供能比為20%~35%蛋白質供能比為15%~20%，并保證優(yōu)質蛋白占總蛋白的一半以上（1B）（2）碳水攝入適當控制精白米、面攝入增加食用谷類、薯類，其中全谷物或雜豆占谷類的1/4~1/2限制添加糖攝入（3）總脂肪攝入每日膳食總脂肪供能比20%~35%限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，建議飽和脂肪酸攝入量不超過總能量的10%，反式脂肪酸不超過2%，適當增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸限制膳食脂肪和膽固醇攝入量，減少食用油炸食品、動物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等（4）蛋白質攝入適當補充蛋白質，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質來源（5）膳食纖維攝入每日膳食中包含25~40g膳食纖維（其中7~13g水溶性膳食纖維）增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應占一半以上蔬菜和水果不能相互替代（6）飲水量成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日主動飲水量達到1500~1700mL（7）食鹽攝入量食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)（1B）減少攝入食鹽及含鈉調味品（醬油、醬類、蠔油、雞精、味精等），減少食用咸菜、咸肉、醬菜等腌制食品（2C）適當選擇富含鉀、鈣、鎂及其他礦物質的食物2.8.1合理膳食，科學食養(yǎng)2.8

如何對“三高”患者進行飲食干預？2.8.2飲食模式可以因年齡、性別、體質量、生活習慣、職業(yè)、居住地等不同，在低鹽、低脂糖尿病飲食的基礎上，實施個性化的飲食模式。2.8.3規(guī)律進餐，合理分餐終止高血壓飲食031997年美國的一項大型高血壓防治計劃發(fā)展出來的飲食模式。中國心臟健康膳食02由中國臨床學者聯(lián)合營養(yǎng)學家、心血管防治專家、烹飪專家等開發(fā)，包括4種不同菜系的食譜（魯菜、淮揚菜、粵菜、川菜）。減少鈉攝入；同時減少了脂肪攝入，推薦每日膳食膽固醇攝入量應在300mg以下；增加了蛋白質、碳水化合物、鉀、鎂、鈣和膳食纖維攝入（2B）東方健康膳食模式01以我國浙江省、上海市、江蘇省、福建省等地區(qū)為主要代表的膳食模式。特點清淡少鹽、食物多樣、谷物為主、蔬菜水果充足、魚蝦等水產(chǎn)品豐富、奶類豆類豐富等，并具有較高的身體活動量（2C）特點特點富含新鮮蔬菜、水果、低脂（或脫脂）乳制品、禽肉、魚、大豆和堅果，少糖、含糖飲料和紅肉，其飽和脂肪和膽固醇水平低，富含鉀、鎂、鈣等微量元素，富含優(yōu)質蛋白質和纖維素。（1B）合理計劃餐次并按照能量結合個人的生理條件和活動量分配安排全天膳食，規(guī)律進餐、細嚼慢咽、不暴飲暴食（1C）01進食進餐的時間及量相對固定（2C）02根據(jù)患者具體情況（血糖水平等）決定是否需要分餐、什么時間分餐，以及如何分餐（1C）032.9如何對“三高”患者進行運動干預？根據(jù)患者的年齡、病史、身體狀況、體能情況、關節(jié)健康狀況等因素進行評估，評估重點為心血管事件風險、運動損傷風險、運動性病癥風險，同時排除運動禁忌2.9.1合理膳食，科學食養(yǎng)常規(guī)檢測指標（血壓、血糖、血脂、BMI、心率、心電圖），體力活動水平、心肺耐力、肌肉力量、肌肉耐力、柔韌性、平衡能力。（1）心血管事件風險評估①個體狀況，如運動損傷史、體適能水平、認知情況等②影像學檢查或運動功能評估，如步態(tài)分析、平衡測試、肌力測試等③運動環(huán)境評估，如場地、器材、天氣、醫(yī)療保障等④警惕運動性病癥風險，如中暑、脫水、腹痛、低血糖、暈厥、橫紋肌溶解癥等（2）運動風險評估2.9.2制定運動處方要遵循FITT-VP的基本原則每周至少5d（1）運動頻率中等運動強度，運動時心率保持在最大心率的64%~76%。還可以通過主觀用力感覺量表或談話試驗評價（運動時有些費力，可以說話但不能唱歌）（2）運動強度每次30~45min，每周至少150min（3）運動時間·有氧運動主要有步行類（慢跑、快跑、上下臺階、登山等）、騎行類（自行車和功率車等）、舞蹈、游泳、非競賽性球類運動，以及太極拳、五禽戲、八段錦、扭秧歌、站樁等傳統(tǒng)運動·抗阻運動主要有抗重力類（高抬腿、引體向上等），以及采用彈力帶、啞鈴、固定器械的運動等·如無禁忌，最好每周進行2次抗阻運動，適度增加平衡型運動和柔韌性運動（4）運動方式每周至少累計進行150~300min中等強度的有氧運動，或75~150min較大強度的有氧運動，或中等和較大強度有氧運動相結合的等效組合每周運動量超過300min中等強度，或150min較大強度將獲得更多健康益處（5）運動量運動進階需綜合評估患者運動前、運動后、運動堅持和進階獲益效果等采取“低起點，緩慢加”的策略，通常是先調節(jié)運動的頻率和每日運動的時間，最后調整運動強度（6）運動進階2.9.3幫助每位“三高”患者認識到運動的意義據(jù)個人條件及興趣制定合適、有效、容易堅持的運動處方，鼓勵長期堅持，形成習慣，并進行運動監(jiān)測，必要時調整運動方案。2.10如何對“三高”患者進行心理干預？精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進展。基層醫(yī)務人員對于“三高”患者有必要進行精神心理問題篩查，推薦使用“患者健康問卷9項（PHQ-9）”或“廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）”，軀狀癥狀較多時推薦評估“患者健康問卷15項（PHQ-15）”或“軀體化癥狀自評量表”。心理干預原則心理干預堅持以預防為主，遵循預防、治療和康復相結合的原則?；鶎俞t(yī)務人員發(fā)現(xiàn)“三高”患者有異常心理或行為時，可通過上述量表評估，酌情采用認知行為療法或對癥藥物治療等方法，必要時應當及時將患者轉診至專業(yè)機構咨詢或者就醫(yī)。軀體化癥狀自評量表2.10如何對“三高”患者進行心理干預？我將《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》通過表格整理為簡易評分系統(tǒng)，患者只需手動選擇選項，自動彈出分值，根據(jù)總分按不同顏色設置檢測結果。以下是GAD分類：

0-4沒有焦慮癥5-9可能有輕微焦慮癥10-13可能有中度焦慮癥14-18可能有中重度焦慮癥19-21可能有重度焦慮癥2.11如何對“三高”患者進行體質量管理？體質量管理的意義體質量管理是“三高”共管的重要環(huán)節(jié)，有提高治療效果、延緩病情進展等作用。體質量管理的目標“三高”患者的體質量管理目標需要結合病情、BMI及個人意愿等綜合考慮。推薦將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質量控制范圍可隨著年齡增長而適當放寬。消瘦患者（BMI<18.5）適當應用磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類或胰島素等可致體質量增加的藥物，在接受治療時關注患者體質量變化超重/肥胖患者（BMI>24.0）建議3~6個月內(nèi)體質量減輕3%~5%亦可根據(jù)患者的具體情況，制定更嚴格的減重目標（例如減去基礎體質量的5%、7%、15%等）可先制定半年體質量管理計劃，包括低熱量飲食，保持每周200~300min中、高強度體育鍛煉等強化生活方式干預。達到體質量管理目標者應進一步制定長期（至少1年）的綜合減重維持計劃，至少每月隨訪1次，持續(xù)監(jiān)測體質量、飲食及運動等（1）生活方式干預（2）藥物治療減|重|策|略“三高”患者適用且具有減重作用的藥物主要為部分降糖藥物，包括二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2i和GLP-1RA等。對BMI≥27.0的患者，可在強化生活方式干預的基礎上使用GLP-1RA等藥物。其他減重藥物如奧利司他等，需在醫(yī)生指導下使用（3）代謝手術強化生活方式干預及具有減重作用藥物效果不佳情況下，建議轉診做進一步評估，必要時可行代謝手術（4）認知行為療法在生活方式干預和藥物治療過程中，輔助應用認知行為療法有助于增強患者對肥胖治療的遠期依從性，促進減重效果的維持，減少復發(fā)目標設定，自我監(jiān)控，針對飲食風格、活動和相關習慣改變的刺激控制，認知重建，壓力管理，社會支持。也可以應用虛擬現(xiàn)實技術等實施認知行為治療具體步驟2.12對“三高”患者進行生活方式管理的技巧？強化生活方式管理是“三高”患者的重要基礎治療，強調通過改變飲食、運動、減輕體質量、戒煙限酒、維護心理健康等方面來提高療效，除以上技巧外，還包括本節(jié)的技巧。2.12.1習慣記錄，自我管理2.12.1習慣記錄，自我管理養(yǎng)成良好的記錄習慣，有助于提高“三高”患者的依從性，提高管理效能患者自我監(jiān)測記錄建議在基層醫(yī)務人員的專業(yè)指導下，由患者本人記錄表4，具體記錄時間及頻率由基層醫(yī)務人員個體化評估后與患者共同決策?；颊咴趶驮\時將表格交給基層醫(yī)務人員進行評估。姓名：記錄日期：項目早中晚睡前口服藥名稱/量注射類藥物劑量飲食主食名稱+量副食名稱+量（堅果、水果）油脂/鹽（g）血壓（mmHg）心率（次/min）血糖（mmol/L）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前夜間運動方式強度（運動時心率）次數(shù)累計時長（h）心理/睡眠情況其他不適癥狀表4患者自我監(jiān)測記錄表鼓勵有戒煙意愿的吸煙者接受戒煙醫(yī)學咨詢和戒煙相關指南建議的治療對尚無戒煙意愿者，需采用多種方法增強戒煙意愿部分吸煙者在戒煙后會復吸戒煙醫(yī)學咨詢是戒煙指導最重要的手段隨訪（arrange）在戒煙行動期和戒煙維持期密切隨訪，回顧戒煙進展。如果出現(xiàn)復吸，分析原因、去除誘因、排除干擾、解決問題和鼓勵患者重復嘗試戒煙。05幫助（assist）幫助制訂戒煙計劃并解決常見問題。確定近2周的開始日；充分發(fā)揮家屬參與、同伴支持作用；預期可能的挑戰(zhàn)，尤其是戒煙行動期初期，包括處理尼古丁戒斷綜合征、復吸和環(huán)境影響等；去除與煙草有關的物品；推薦戒煙藥物，提供社會支持和輔助材料。04評估（assess）評估戒煙意愿。如果愿意戒煙，則提供戒煙指導；如果目前不想戒煙，則采用“5R”措施、動機性訪談、認知行為療法和激勵性治療等方法，增加戒煙意愿和可能性。03建議（advice）建議所有吸煙的“三高”患者戒煙，要使用清晰、強烈和個性化的建議方式。告知患者吸煙害處（對病情及其他方面影響）、戒煙益處，通過以往成功的戒煙干預經(jīng)歷激勵患者，充分告知戒煙方式，促成患者戒煙。02詢問（ask）每次隨訪時，均需詢問具體吸煙情況（吸煙量、次數(shù)、時間、影響因素），并且記錄在病歷（或管理手冊、自我監(jiān)測記錄表）中。012.12對“三高”患者進行生活方式管理的技巧？2.12.2戒煙技巧尚未準備戒煙期戒煙思考期戒煙準備期戒煙行動期戒斷維持期（1）首先判斷戒煙意愿（2）“5A”技能“5A”技能可直接、快捷地確認有戒煙意愿的吸煙者，并選擇合適的途徑幫助其戒煙對于目前還不想戒煙的吸煙者，建議采取“5R”措施。2.12對“三高”患者進行生活方式管理的技巧？2.12.2戒煙技巧（3）“5R”措施1相關（relevance）幫助吸煙者懂得戒煙與個人、家庭及社會密切相關。2風險（risk）說明吸煙的危害及對他人的影響，可以從“三高”病情及吸煙所致其他疾病方面重點說明。3益處（rewards）說明戒煙的益處，強調對于“三高”疾病及健康相關的益處，對家庭其他成員的益處。4障礙（roadblock）應告知戒煙過程中可能遇到的障礙和挫折，并告知其如何處理。5重復（repetition）對不愿戒煙者或戒煙后復吸且再次戒煙意愿薄弱者重復上述步驟。建議“三高”患者滴酒不沾。無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g成年女性不超過15g（攝入25g酒精相當于啤酒750mL，或葡萄酒250mL，或38度白酒75g，或高度白酒50g）2.12對“三高”患者進行生活方式管理的技巧？2.12.3戒酒技巧健康教育對既往飲酒者應避免復飲，對不飲酒者可預防飲酒，對低風險飲酒者或戒酒者予以肯定，對飲酒者應勸誡其將飲酒量保持在推薦量以內(nèi)。對患者宣教飲酒危害及戒酒益處，可應用多種健康教育方法（行為改變理論、知信行理論、動機性訪談技巧等）進行戒酒干預。01咨詢了解和判斷患者所處的動機改變水平，選擇合適的咨詢內(nèi)容。如患者毫無意愿戒酒，應重點宣教飲酒危害及益處等，多鼓勵患者采取行動；如患者已經(jīng)開始考慮戒酒，應將建議重點放在戒酒益處、延遲戒酒的風險和如何開始戒酒；如患者已經(jīng)為采取行動做好了準備，建議將重點放在限制飲酒目標的制訂和確保執(zhí)行上。02建議共同決策制定戒酒目標及方案?？煽紤]建立家屬參與、同伴支持等多種方式。03轉診至?？漆t(yī)生對于酒精依賴者、出現(xiàn)酒精戒斷癥狀難以緩解或者長期有效干預仍難以實現(xiàn)和保持戒酒目標時，應轉診至戒酒/精神?？漆t(yī)生處進行診治。04戒酒技巧2.13“三高”患者的藥物治療原則是什么？2.13.1降壓藥物優(yōu)先選用ACEI/ARB降壓效果不佳酌情加用CCB、利尿劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑等藥物，依據(jù)不同并發(fā)癥等病情及時調整用藥。（1A）01一般采用常規(guī)劑量老年人初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量；根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。應優(yōu)先使用長效降壓藥物；對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg或單藥治療未達標的患者應聯(lián)合降壓治療，包括聯(lián)合用藥或單片復方制劑。（1A）02心率增快患者針對心率增快（靜息心率>80次/min）的患者，建議在排除傳導阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選β-受體阻滯劑，如不能耐受則可選用非二氫吡啶類CCB。（1B）03常用的口服降壓藥物包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）抑制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑和β-受體阻滯劑。近年來，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）被發(fā)現(xiàn)也可用于治療原發(fā)性高血壓。在非藥物治療基礎上采用藥物治療的原則：（1）根據(jù)“三高”的達標情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物；（2）考慮各種藥物之間的相互作用、配伍禁忌、相關并發(fā)癥對藥物的影響及治療獲益；（3）結合藥物價格、患者意愿和經(jīng)濟狀況、當?shù)蒯t(yī)保政策，選擇安全、有效、適宜的藥物。藥物分類常用藥物用法不良反應禁忌證ACEI卡托普利12.5~50mg，2~3次/d咳嗽、血鉀升高、血管神經(jīng)性水腫過敏，血管神經(jīng)性水腫依那普利5~20mg/d過敏，血管神經(jīng)性水腫福辛普利10~40mg/d過敏，妊娠，哺乳賴諾普利10~40mg/d過敏，血管神經(jīng)性水腫，妊娠中末期培哚普利2~8mg/d過敏，血管神經(jīng)性水腫，妊娠中晚期，乳糖不耐受雷米普利2.5~10mg/d過敏，血管神經(jīng)性水腫，腎動脈狹窄，妊娠貝那普利10~20mg/d過敏，血管神經(jīng)性水腫，妊娠ARB坎地沙坦4~12mg/d血鉀升高、低血壓、腎功能損害、血管神經(jīng)性水腫過敏史，妊娠，嚴重肝腎功能不全或膽汁淤滯患者纈沙坦40~160mg/d妊娠及哺乳氯沙坦50~100mg/d妊娠，估算的腎小球濾過率<30mL·min-1·（1.73m2）-1的兒童ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片50~400mg/d血管性水腫、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥過敏，血管神經(jīng)性水腫，重度肝功能損害，膽汁性肝硬化和膽汁淤積，妊娠中晚期利尿劑氫氯噻嗪25~100mg/d，1~2次/d電解質紊亂、血尿酸增高、糖脂代謝異常過敏呋塞米40~80mg/d，2次/d電解質紊亂過敏，低鉀血癥，肝性腦病，使用大劑量洋地黃，妊娠螺內(nèi)酯40~80mg/d，2次/d高鉀血癥、男性乳房發(fā)育過敏，高鉀血癥，腎衰竭常用降壓藥物，摘自《基層糖尿病微血管疾病篩查與防治專家共識（2024）》藥物分類常用藥物用法不良反應禁忌證二氫吡啶類鈣通道阻滯劑硝苯地平10~30mg，3次/d水腫、頭痛、潮紅孕20周內(nèi)和哺乳期，心源性休克，結腸直腸切除后作回腸造口患者硝苯地平緩釋片10~40mg，1~2次/d過敏，孕20周內(nèi)和哺乳期，心源性休克患者硝苯地平控釋片30~60mg/d過敏，孕20周內(nèi)和哺乳期，心源性休克，腸造口患者非洛地平2.5~10mg，2次/d失代償性心力衰竭，急性心肌梗死，妊娠，不穩(wěn)定性心絞痛非洛地平緩釋片5~10mg/d過敏，妊娠，失代償性心力衰竭，急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛患者氨氯地平5~10mg/d過敏選擇性β受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾47.5~90mg/次，1次/d支氣管痙攣、心功能抑制、房室傳導阻滯、影響機體低血糖應答并掩蓋低血糖癥狀心源性休克，病態(tài)竇房結綜合征，Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯，不穩(wěn)定的失代償性心力衰竭，有癥狀的心動過緩或低血壓，懷疑急性心肌梗死者酒石酸美托洛爾100~200mg/次，2次/d低血壓，顯著心動過緩（心率<45次/min），心源性休克，重度或急性心力衰竭，末梢循環(huán)灌注不良，Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯，病態(tài)竇房結綜合征，嚴重的周圍血管疾病比索洛爾2.5~10mg急性心力衰竭或心力衰竭失代償期，心源性休克，Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯，病竇綜合征，竇房阻滯，癥狀性心動過緩或低血壓，嚴重支氣管哮喘，嚴重外周動脈閉塞疾病，雷諾綜合征，未經(jīng)治療的嗜鉻細胞瘤，代謝性酸中毒，過敏卡維地洛12.5~50mg/d，1次/d或2次/d慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，肝功能不全，妊娠及哺乳2.13“三高”患者的藥物治療原則是什么？2.13.1降壓藥物除胰島素外，常用的降糖藥物包括雙胍類、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、SGLT2i及GLP-1RA圖5“三高”患者降糖藥物治療流程2.13“三高”患者的藥物治療原則是什么？2.13.2降糖藥物生活方式干預基礎上聯(lián)合藥物7.0%≤HbA1c<7.5%：可選擇單藥降糖；7.5%≤HbA1c<9.0%：可直接啟用二聯(lián)降糖方案二甲雙胍作為基礎降糖藥物，無嚴格禁忌證時應全程保留在治療方案中；若二甲雙胍不能耐受，可根據(jù)患者情況選擇其他降糖類藥物，具體流程見圖5二聯(lián)未達標患者應用二聯(lián)降糖方案藥物治療3個月HbA1c仍未達標的患者，須根據(jù)患者個體情況加用其他機制的降糖藥物有心腎疾病風險的患者合并ASCVD或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；合并慢性腎臟病或心力衰竭時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎上優(yōu)先選用SGLT2i；慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時，可考慮使用GLP-1RA超重/肥胖的患者應優(yōu)選考慮兼有減重作用的降糖藥物，如二甲雙胍、SGLT2i、GLP-1RA及α-糖苷酶抑制劑等。因司美格魯肽等在體質量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應用降糖藥物治療流程血糖控制不達標合并心腎疾病風險7.0%≤HbA1c<7.5%7.5%≤HbA1c<9.0%HbA1c≥9.0%單藥治療：二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2i、GLP-1RA二聯(lián)治療：二甲雙胍聯(lián)用以下藥物，如GLP-1RA、SGLT2i、DPP4-4i、噻唑烷二酮類、基礎胰島素、α-糖苷酶抑制劑、磺脲類、格列奈類三聯(lián)治療：二甲雙胍聯(lián)合上述兩種不同機制的降糖藥物繼續(xù)或強化胰島素治療合并ASCVD或高危因素合并心衰合并慢性腎臟病SGLT2i或GLP-1RASGLT2i首選SGLT2i,不耐受可選GLP-1RA若血糖仍不達標，行二聯(lián)、三聯(lián)等強化降糖3個月內(nèi)未達標3個月內(nèi)未達標或或或3個月內(nèi)未達標藥物分類常用藥物用法及用量不良反應禁忌證雙胍類二甲雙胍0.5~2g，2次/d或0.85g，1次/d胃腸道反應、維生素B12缺乏過敏，中重度腎功能不全，組織缺氧，代謝性酸中毒SGLT2i達格列凈5~10mg，1次/d泌尿生殖系統(tǒng)感染、血容量不足、酮癥酸中毒、骨折、急性腎損傷過敏，重度腎損害，活動性膀胱癌恩格列凈10~25mg，1次/d過敏，重度腎損害卡格列凈100~300mg，1次/d過敏，重度腎損害，嚴重肝功能受損艾托格列凈5mg，1次/d重度腎功能不全，終末期腎病，透析患者恒格列凈5~10mg，1次/d過敏，重度腎損害，終末期腎病，透析患者GLP-1RA司美格魯肽0.25~1.0mg/周胃腸道反應T1DM，糖尿病酮癥酸中毒度拉糖肽1.5mg/周甲狀腺髓樣癌病史，2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征洛塞那肽0.1~0.2mg/周利拉魯肽0.6~1.8mg/d過敏艾塞那肽5~10μg，2次/dDPP-4抑制劑西格列汀100mg，1次/d鼻咽炎、頭痛、上呼吸道感染過敏沙格列汀5mg，1次/d利格列汀5mg，1次/d阿格列汀25mg，1次/d維格列汀50mg，2次/d瑞格列汀50~100mg，1~2次/d噻唑烷二酮類吡格列酮15~45mg，1次/d水鈉潴留、充血性心力衰竭心力衰竭高風險，嚴重肝腎功能障礙，過敏，妊娠藥物分類常用藥物用法及用量不良反應禁忌證磺酰脲類格列本脲7.5mg低血糖、體質量增加過敏，肝腎功能不全，白細胞減少格列美脲2~4mg/d過敏，嚴重肝腎損害，妊娠及哺乳格列齊特160mg/d過敏，嚴重肝腎功能衰竭，妊娠及哺乳格列吡嗪15mg/d過敏，嚴重肝腎功能不全，妊娠格列喹酮90mg/d過敏，妊娠及哺乳，晚期尿毒癥胰島素人胰島素中效胰島素0.1~0.2U·kg-1·d-1或10U/d起始；1次/d預混胰島0.2U·kg-1·d-1；2次/d預混胰島素起始劑量0.2~0.4U·kg-1·d-1低血糖過敏人胰島素類似物長效胰島素類似物0.1~0.2U·kg-1·d-1起始；超長效胰島素類似物0.1~0.2U·kg-1·d-1或10U/d起始；雙胰島素類似物0.1~0.2U·kg-1·d-1起始過敏，低血糖，胰島素細胞瘤α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖50~100mg，3次/d胃腸道功能紊亂過敏，妊娠，哺乳期，肝腎功能不全，腹部手術史伏格列波糖0.2~0.3mg，3次/d低血糖、腹部脹滿過敏，嚴重酮癥酸中毒，嚴重感染，昏迷或者昏迷前米格列醇25~100mg，3次/d低血糖、胃腸道反應、貧血、皮疹過敏，糖尿病酮癥酸中毒，消化或吸收不良的慢性腸道疾病，兒童植物藥桑枝總生物堿片1~2片/次，3次/d少數(shù)用藥后出現(xiàn)胃腸道不良反應過敏，妊娠2.13“三高”患者的藥物治療原則是什么？2.13.2降糖藥物常用降糖藥物，摘自《基層糖尿病微血管疾病篩查與防治專家共識（2024）》調脂藥物包括主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。2.13“三高”患者的藥物治療原則是什么？2.13.3調脂藥物01降膽固醇的藥物他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑等。02降TG的藥物貝特類藥物、高純度ω-3多不飽和脂肪酸（高純度醫(yī)用處方級）、煙酸類藥物01建議中等強度他汀類藥物作為“三高”患者調脂的起始治療,根據(jù)患者的療效及他汀耐受情況進行調整02他汀類藥物治療后若LDL-C仍未達標，建議聯(lián)合作用機制不同的調脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑和/或PCSK9抑制劑03在接受嚴格生活方式干預及他汀類藥物治療的基礎上，TG≥2.3mmol/L者可加用高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物04嚴重高TG（TG≥5.7mmol/L）的患者，應立即啟用降TG的藥物（貝特類藥物、高純度ω-3脂肪酸），降低胰腺炎的風險藥物分類常用藥物用法不良反應禁忌證他汀類高強度阿托伐他汀40~80mg/d肝功能異常、新發(fā)糖尿病、他汀類藥物相關肌肉并發(fā)癥（肌痛、橫紋肌溶解等）持續(xù)肝功能異常，妊娠及哺乳期瑞舒伐他汀20mg/d嚴重腎損害，活動性肝臟疾病，肌病，妊娠及哺乳期中強度辛伐他汀20~40mg/d持續(xù)肝功能異常，妊娠及哺乳期洛伐他汀40mg/d氟伐他汀80mg/d阿托伐他汀10~20mg/d瑞舒伐他汀5~10mg/d嚴重腎損害，活動性肝臟疾病，肌病，妊娠及哺乳期普伐他汀40mg/d持續(xù)肝功能異常，妊娠及哺乳期匹伐他汀1~4mg/d過敏，重癥肝病，正服用環(huán)孢菌素膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d頭痛、消化道癥狀活動性肝炎，原因不明的血清轉氨酶持續(xù)升高者，孕婦及哺乳期婦女海博麥布0~20mg/d乏力過敏，活動性肝病，不明原因肝酶持續(xù)升高PCSK9抑制劑依洛尤單抗140mg/次，1次/2周，或420mg/次，1次/月注射部位瘙癢、流感樣癥狀過敏阿利西尤單抗75~150mg/次，1次/2周英克司蘭單次284mg，第3個月再次皮下注射，然后每6個月1次注射部位反應、關節(jié)痛和支氣管炎煙酸類阿昔莫司0.25g/次，2~3次/d皮膚血管擴張現(xiàn)象（變紅、潮熱和瘙癢感）、頭痛、上腹痛、蕁麻疹過敏，消化道潰瘍者，嚴重腎損傷（肌酐清除率<30mL/min），孕婦及哺乳期藥物分類常用藥物用法不良反應禁忌證普羅布考普羅布考0.5g/次，2次/d胃腸道反應、頭暈、頭痛、失眠、皮疹過敏，近期心肌損害，嚴重室性心律失常、心動過緩者，有心源性暈厥或不明原因暈厥者，有Q-T間期延長者，正在服用Q-T間期延長藥物者，合并低血鉀或低血鎂者，孕婦或備孕婦女膽酸螯合劑考來烯胺5.0g/次，3次/d胃腸道不適、便秘過敏，膽道完全閉塞考來替泊5.0g/次，3次/d老年人、兒童和胃腸功能障礙考來維侖1.875g/次，2次/d過敏，腸功能紊亂貝特類非諾貝特0.1g/次，3次/d肝功能異常、新發(fā)糖尿病、他汀類藥物相關肌肉并發(fā)癥（肌痛、橫紋肌溶解等妊娠及哺乳期非諾貝特微?；z囊0.2g/次，1次/d過敏，肝腎功能不全者，與其他貝特類藥物合用，兒童苯扎貝特0.2g/次，3次/d過敏，膽囊疾病，肝腎功能不全，腎病綜合征引起的血白蛋白減少苯扎貝特緩釋片0.4g/次，1次/d過敏，膽囊疾病，肝功能不全或原發(fā)性膽汁性肝硬化，嚴重腎功能不全吉非貝齊0.6g/次，2次/d膽囊疾病、膽石癥、肝功能不全或原發(fā)性膽汁性肝硬化，嚴重腎功能不全、腎病綜合征引起血清蛋白減少煙酸類阿昔莫司0.25g/次，2~3次/d皮膚血管擴張現(xiàn)象（變紅、潮熱和瘙癢感）、頭痛、上腹痛、蕁麻疹過敏，消化道潰瘍者，嚴重腎損傷（肌酐清除率<30mL/min），孕婦及哺乳期高純度ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸乙酯90軟膠囊2.0g/次，2次/d或4.0g/次，1次/d消化道癥狀過敏二十碳五烯酸乙酯軟膠囊2.0g/次，2次/d肌肉骨骼疼痛、外周水腫、便秘、痛風和心房顫動、關節(jié)痛和口咽痛過敏常用降脂藥物，摘自《基層糖尿病微血管疾病篩查與防治專家共識（2024）》2.13“三高”患者的藥物治療原則是什么？2.13.3調脂藥物三高”患者合并至少1項心血管病風險增強因素（表5）但無高出血風險的人群（40~70歲），盡早開啟抗血小板藥物一級預防治療，如阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬等，具體可參考相關指南。2.13“三高”患者的藥物治療原則是什么？2.13.4抗血小板藥物項目內(nèi)容靶器官損害冠狀動脈鈣化≥100AU超聲示頸動脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm或存在頸動脈粥樣斑塊踝/臂血壓指數(shù)<0.9左心室肥厚：心電圖Sv1+Rv5（Rv6）電壓>3.8mV，或超聲心動圖示左心室質量指數(shù)≥115（男）/95（女）g/m2，或室間隔厚度≥11mm血清標記物非HDL-C≥4.9mmol/LApoB≥1.3g/LLp（a）≥125nmol/L或500mg/LTG≥2.3mmol/L超敏C反應蛋白≥2.0mg/L其他因素肥胖或腹部肥胖、早發(fā)心血管病家族史［發(fā)病年齡<55歲（男）/65歲（女）］等表5心血管病風險增強因素2.13.5固定復方制劑（FDC）FDC可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性，增加長期服藥持續(xù)性，提高達標率，減少單一藥物劑量增加而產(chǎn)生的不良反應，降低ASCVD發(fā)生風險在對“三高”患者進行充分評估后，盡早應用含2~3種降壓藥物、他汀類藥物和/或SGLT2i、小劑量阿司匹林、混合胰島素等組成的FDC，以獲得更顯著的心血管預后改善作用常見的FDC包括氨氯地平貝那普利片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、西格列汀二甲雙胍片、依折麥布辛伐他汀片、氨氯地平阿托伐他汀鈣片、德谷胰島素利拉魯肽注射液等。2.13“三高”患者的藥物治療原則是什么？2.13.6“三高”治療藥物的相互作用“三高”患者多重用藥率高，應注意藥物之間存在藥動學及藥效學的相互作用，以及藥物與疾病之間相互作用的風險。多重用藥率高如需聯(lián)用具有相互作用的藥物時，應充分權衡利弊，并嚴密監(jiān)測相關不良反應，根據(jù)患者情況調整相關治療方案。監(jiān)測不良反應大部分他汀通過細胞色素P450（CYP450）代謝，聯(lián)用其他通過CYP450代謝的藥物時，則需考慮調整他汀類藥物用量或替換為其他調脂藥物，并加強相關不良反應的監(jiān)測舉例1服用他汀類藥物的老年患者需加強監(jiān)測血糖。舉例2在β-受體阻滯劑與磺脲類降糖藥物聯(lián)用時，應考慮血糖可能上升；當β-受體阻滯劑與胰島素合用時，需警惕低血糖癥狀等舉例32.14“三高”患者應如何使用胰島素治療？胰島素治療是重要的降糖手段，適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴重合并癥的“三高”患者，胰島素常規(guī)治療路徑見圖6血糖控制不達標或反復低血糖發(fā)作基礎胰島素雙胰島素類似物生活方式干預+非胰島素降糖藥治療3個月血糖控制不達標(HbA1c≥7.0%)胰島素的起始治療預混胰島素或或新診斷2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L胰島素短期強化治療基礎+餐時胰島素每日2~4次注射預混胰島素每日2~3次注射胰島素泵持續(xù)皮下泵入治療達標治療未達標調整治療方案并定期隨訪評估是否繼續(xù)胰島素治療或或圖6胰島素常規(guī)治療路徑（1）胰島素分類作用特點餐時胰島素控制餐后血糖基礎胰島素控制非餐時的基礎血糖水平預混胰島素提供基礎和餐時胰島素，控制餐后血糖同時兼顧整體血糖雙胰島素類似物兼顧空腹與餐后血糖控制，更好地模擬生理胰島素分泌（2）與胰島素組合的注射用復方制劑，在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質量增加等不良反應（3）對于應用≥1種口服降糖藥規(guī)范治療3個月以上但HbA1c≥7.0%的患者，可口服降糖藥聯(lián)合基礎胰島素治療，以進一步控制血糖（4）采用3種不同機制的降糖藥物聯(lián)合治療（未包括胰島素）時，血糖不達標者可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達標，應調整方案為多次胰島素治療（基礎胰島素聯(lián)合餐時胰島素或每日多次預混胰島素），采用多次胰島素治療應停用胰島素促泌劑（5）對于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強化治療，治療期間停用胰島素促泌劑2.15如何監(jiān)測和處理“三高”患者的藥物不良反應？在藥物治療過程中應注意藥物的影響以及常見的藥物不良反應。2.15.1降壓藥物ACEI類藥物用藥初期最常見的不良反應為干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應用RAAS系統(tǒng)抑制劑可導致血鉀升高，應定期監(jiān)測血鉀和血肌酐。（1A）RAAS系統(tǒng)抑制劑大劑量使用利尿劑時易出現(xiàn)不良反應，主要為電解質紊亂和影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。在應用保鉀利尿劑時，謹慎與具有保鉀作用的藥物聯(lián)合應用（如ACEI/ARB等），應注意高血鉀的風險。（1B）利尿劑常見的不良反應有胃腸道不適癥狀等。不能耐受β-受體阻滯劑但伴心率增快的患者，也可選用非二氫吡啶類CCB。（1B）β-受體阻滯劑常見的不良反應包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。非二氫吡啶類CCB在應用時可能會出現(xiàn)房室傳導阻滯、心功能抑制等癥狀，應完善心電圖檢查并詳細詢問病史，于用藥后2~6周復查。（1B）CCB降壓藥物1C322.15如何監(jiān)測和處理“三高”患者的藥物不良反應？他汀類藥物常見的不良反應有肝酶異常升高、他汀類藥物相關肌肉并發(fā)癥等，具體處理流程見圖7。膽固醇吸收抑制劑不良反應輕微，多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理。2.15.2調脂藥物（1）主要降低膽固醇的藥物圖7他汀類藥物不良反應處理流程（2）主要降低TG的藥物需在用藥后4~6周復查血脂、肝酶和肌酸激酶。如果血脂達到目標值，且無藥物不良反應，可改為每3~6個月復查1次。如治療1~3個月后，血脂未達到目標值，應及時調整調脂藥物的種類或劑量，或聯(lián)合不同作用機制的調脂藥物首次服用他汀的三高患者常見不良反應為胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。膽酸螯合劑常見不良反應為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。PCSK9抑制劑常見不良反應為注射部位不適等。普羅布考貝特類藥物不良反應與他汀類藥物相似，有肝臟、肌肉和腎毒性等不良反應。煙酸類常見不良反應為顏面潮紅，其他有皮膚瘙癢、肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖和消化道不適等。高純度ω-3脂肪酸常見不良反應為輕微消化道不良反應，隨餐服用可減少；可能增加心房顫動發(fā)生的風險，應謹慎使用服用他汀類藥物治療期間血清轉氨酶升高CK升高血清轉氨酶≥3倍ULN和/或總膽紅素≥2倍ULN血清轉氨酶<3倍ULN和/或總膽紅素<2倍ULN停用他汀類藥物進行保肝治療CK≥4倍ULNCK<4倍ULN肌無力或肌肉不適他汀類藥物減量，篩查其他致肝損傷的原因，進行保肝治療停用他汀類藥物增加飲水或輸液2周后復查肝功能肝功能無好轉肝功能好轉他汀類藥物再次加至中等強度隨訪轉診上級醫(yī)院停用他汀類藥物暫停過量運動適當增加飲水無需停用他汀類藥物暫停過量運動適當增加飲水1周后復查CKCK無下降CK下降恢復或維持他汀類藥物治療隨訪2.15如何監(jiān)測和處理“三高”患者的藥物不良反應？2.15.3降糖藥物（1）低血糖單用二甲雙胍、SGLT2i、GLP-1RA、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i及噻唑烷二酮類降糖藥一般不易誘發(fā)低血糖，但與磺脲類、格列奈類及胰島素類聯(lián)合治療時可引起低血糖，為避免和降低低血糖的發(fā)生風險，患者應從小劑量開始服藥、逐漸增量、規(guī)律服藥，并做好血糖監(jiān)測（5）體質量增加應用磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類或胰島素可導致體質量增加，在接受治療時關注患者體質量變化（2）胃腸道反應二甲雙胍/含二甲雙胍FDC、GLP-1RA類及α-糖苷酶抑制劑用藥期間均可引起胃腸道不良反應，可從小劑量起始并逐漸增量，若患者仍不能耐受可根據(jù)情況更改其他治療方案。（4）水腫噻唑烷二酮類藥物可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯；噻唑烷二酮類的使用與骨折和心力衰竭風險增加相關，有相關禁忌證的患者禁用本類藥物（3）生殖泌尿系統(tǒng)感染既往有生殖系統(tǒng)感染史且已獲得充分治療的患者：可啟用SGLT2i治療，但在用藥期間需適當增加飲水量，保持排尿通暢及良好的個人衛(wèi)生。處于急性期尿路感染者：應暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復SGLT2i治療。反復尿路感染者不建議繼續(xù)使用該類藥物。（6）其他應用GLP-1RA有增加心率的風險，使用SGLT2i有引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的風險2.16如何對“三高”患者進行中醫(yī)治療？“三高”患者的中醫(yī)藥治療，需發(fā)揮整體觀和辨證論治的優(yōu)勢，采用四診合參、病證結合，根據(jù)患者的證型、意愿和當前醫(yī)療資源，選取中藥湯劑、中成藥或非藥物治療。由于缺少高質量的指南推薦及相關證據(jù)，查詢相關領域研究證據(jù)和專家經(jīng)驗，主要證型有以下幾類證型癥狀方藥肝胃郁熱證口干苦、多飲多食、急躁易怒等大柴胡湯（《傷寒論》）加減痰濕內(nèi)蘊證胸脘痞悶，肢體困重甚或酸痛，困倦思睡，面色晦暗溫膽湯（《三因極一病證方論》）加減痰瘀互結證胸悶胸痛、心悸、皮膚粗糙二陳湯（《太平惠民合劑局方》）合桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減肝胃郁熱證口干苦、多飲多食、急躁易怒等大柴胡湯（《傷寒論》）加減中醫(yī)調理中醫(yī)綜合調理可緩解部分“三高”患者的臨床癥狀，提高生活質量，降低相關心血管危險因素。推薦采用針灸、推拿、太極拳、八段錦等安全且簡便的中醫(yī)特色適宜技術協(xié)助防治。2.17如何對“三高”患者進行分類管理？（1）分類管理對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理轄區(qū)內(nèi)的“三高”患者，建議接診后建立健康檔案，納入慢性病管理，參考國家基本公共衛(wèi)生服務項目的要求進行分類管理，長期規(guī)范隨訪，提高達標率，降低并發(fā)癥發(fā)生風險?？刂七_標1.堅持定期隨訪，3個月隨訪1次2.評估病情變化和達標情況、有無藥物不良反應和新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重3.長期堅持非藥物治療存在1項危急情況初次出現(xiàn)控制不達標或有藥物不良反應連續(xù)2次隨訪均不達標，連續(xù)2次隨訪藥物不良反應沒有改善，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重建議轉診，2周內(nèi)主動隨訪轉診情祝調整藥物強化生活方式干預密切做好指標監(jiān)測2周時隨訪緊急轉診，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況“三高”患者1.病史采集2.評估上次就診到此次就診期間的癥狀、生活方式3.評估用藥情況4.體格檢查(體質量、血壓、足背動脈等)5.檢測血糖、血脂等指標6.評估是否存在危急情況7.評估是否有并發(fā)癥根據(jù)評估結果進行分類管理控制不達標指標監(jiān)測平穩(wěn)達標者1.評估癥狀和體征的變化2.做好血壓、血糖、血脂的定期監(jiān)測3.每年應進行1次較全面健康檢查4.健康教育、持續(xù)進行有針對性的生活方式干預5.根據(jù)病情變化調整用藥6.出現(xiàn)異常時及時就醫(yī)圖8“三高”患者分類管理路徑2.17如何對“三高”患者進行分類管理？（2）初診和相對穩(wěn)定的“三高”患者推薦常見檢查及頻率見表6。對于調整方案或治療效果不佳者，適當增加檢查項目和調整檢查頻率。表6“三高”患者常見檢查推薦項目及頻次檢查頻次尿液血糖血脂肝功能HbA1c腎功能超聲心電圖動態(tài)血壓眼底神經(jīng)病變初診???????????每3個月—?——?——————每1年???????????（3）向上轉診的患者需2周內(nèi)主動隨訪轉診“緊急轉診者”具體情況和并發(fā)癥難以控制或加重情況。對于下轉回社區(qū)的“三高”穩(wěn)定期患者，納入慢性病管理。（1B）2.18如何對“三高”高危人群及患者進行健康教育？基層醫(yī)務人員對“三高”高危人群及患者進行健康教育時，需要在需求評估的基礎上，通過信息傳播、教育、行為干預等方法，幫助其樹立科學健康觀念、掌握健康知識和技能、采納健康行為與生活方式。健康教育的具體步驟為：（1）收集基本信息、健康信息等（2）評估病情，確定可干預的因素和患者需求，并對優(yōu)先級排序（3）選擇適宜的教育方法和理論（4）少量多次、循序漸進、由易入難地制定健康教育內(nèi)容（5）細化實施步驟并監(jiān)督患者執(zhí)行（6）評估健康教育效果并