慢病健康管理服務(wù)規(guī)范和實(shí)施方案

慢病健康管理服務(wù)規(guī)范和實(shí)施方案主講人：xxx慢病健康管理服務(wù)規(guī)范和實(shí)施方案目錄CONTENTS高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范慢性病管理實(shí)施方案相關(guān)定義2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第一部分相關(guān)定義相關(guān)定義相關(guān)定義血壓水平定義和分類類別收縮壓和舒張壓正常血壓﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和﹤90相關(guān)定義糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病:

任意時(shí)間血糖濃度≥11.1mmol/L

空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或

OGTT中2小時(shí)血糖（PG)水平≥11.1mmol/L2、空腹血糖受損(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量減低(IGT):OGTT2小時(shí)血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L相關(guān)定義慢性病防控主要思路三個(gè)人群一般人群高危人群患者三個(gè)環(huán)節(jié)三種手段行為危險(xiǎn)因因素吸煙膳食不合理酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張高危現(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖疾病冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤健康促進(jìn)健康管理疾病管理第二部分慢性病管理實(shí)施方案慢性病管理實(shí)施方案慢性病管理實(shí)施方案工作目標(biāo)011、收集慢病信息：對(duì)高血壓、糖尿病、慢性病高危人群建立檔案，達(dá)到95%以上。2、推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)。3、對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，管理率和隨訪率達(dá)到90%以上。4、開展居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，健康指導(dǎo)率達(dá)到90%以上。慢性病管理實(shí)施方案工作范圍和內(nèi)容021、范圍：在轄區(qū)已建立居民健康檔案的人群中開展。2、內(nèi)容：1）建立慢病檔案：發(fā)現(xiàn)管理高血壓、糖尿病及高危人群為主縣衛(wèi)生局盡快發(fā)文落實(shí)35歲以上居民實(shí)行門診首診測(cè)血壓規(guī)定2）定期隨訪：高血壓、糖尿病等每季度隨訪1次，填寫隨訪表隨訪、健康行為指導(dǎo)及管理率不低于80%高危人群每半年隨訪1次，隨訪不低于80%，管理率及提供行為指導(dǎo)率不低于90%。

3）危險(xiǎn)因素控制、干預(yù)及效果評(píng)價(jià)

4）全民健康生活方式行動(dòng)：開展以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)。慢性病管理實(shí)施方案相關(guān)要求03膳食指導(dǎo)：一是食鹽總量，每人每日6克。二要多吃蔬菜和水果。三是肉攝入量適當(dāng)，脂肪供能比不超標(biāo)。身體活動(dòng)指導(dǎo)：結(jié)合患者年齡、血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，確定運(yùn)動(dòng)的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等，要讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌，防止發(fā)生意外。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率=170-年齡。慢性病管理實(shí)施方案相關(guān)要求03限酒指導(dǎo)：告誡飲酒的危害，高血壓、糖尿病患者不要飲酒如飲酒則少量：白酒﹤50ml/d葡萄酒﹤100ml/d啤酒﹤250ml/d戒煙指導(dǎo)高血壓、糖尿病患者戒煙宣傳吸煙危害，讓患者產(chǎn)生戒煙愿望。突然戒煙法戒斷癥狀明顯，用尼古丁貼片、安非他酮家人同事支持，避免二手煙。慢性病管理實(shí)施方案人群分類041、一般人群：除慢病和高危人群以外的人群2、慢病患者：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病其他疾病等慢性病管理實(shí)施方案人群分類043、慢病高危人群：1）超重且中心性肥胖：

BMI≥24kg/m2或腰圍男性≥90cm，女性≥85cm2）正常高值血壓：

SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg3）血脂異常：

TC邊緣升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L4）空腹血糖受損：

6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L慢性病管理實(shí)施方案不同人群管理指標(biāo)要求人群

管理指標(biāo)

啟動(dòng)年工作要求

第3年工作要求

高危人群膳食和身體活動(dòng)等行為指導(dǎo)不低于90%不低于95%體重管理率不低于60%不低于80%半年隨訪率不低于80%不低于90%隨訪人群基本管理率不低于95%不低于95%隨訪人群膳食和身體活動(dòng)等行為指標(biāo)不低于80%不低于90%慢病患者膳食和身體活動(dòng)等行為指導(dǎo)不低于80%不低于95%高血壓患者管理率不低于70%不低于95%血壓控制率不低于60%不低于80%糖尿病管理率不低于70%不低于95%慢性病管理實(shí)施方案高血壓簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層表分層低危中危高危分層項(xiàng)目1、高血壓1級(jí)且無(wú)其他危險(xiǎn)因素1、高血壓2級(jí)或2、高血壓1級(jí)伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素1、高血壓3級(jí)或2、高血壓1級(jí)或2級(jí)伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素3、靶器官損壞或4、臨床疾患第三部分高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)高血壓患者二、服務(wù)內(nèi)容一）高血壓篩查：對(duì)35歲及以上常住居民首次就診時(shí)測(cè)量血壓，日常門診；對(duì)非同日3次血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者納入高血壓患者健康管理；對(duì)高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容二）隨訪管理：原發(fā)性高血壓，每年提供至少4次。1.評(píng)估是否存在高血壓危急癥狀：是轉(zhuǎn)診，否2.不需緊急轉(zhuǎn)診者詢問隨訪期間的癥狀3.測(cè)量體重、身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）4.詢問患者生活方式5.了解患者服藥情況6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范如何對(duì)高血壓患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)1、滿意血壓控制正常、無(wú)藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者。干預(yù)措施：預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。2、不滿意第一次出現(xiàn)收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)，干預(yù)措施：更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。3、不良反應(yīng)或并發(fā)癥連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，藥物不良反應(yīng)難以控制，新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，干預(yù)措施：轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求一）如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者：社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑二）高血壓患者的健康管理：由社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)生負(fù)責(zé)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性三）隨訪方式：門診就診、電話追蹤、家庭訪視等。四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法：開展健康管理服務(wù)五）加強(qiáng)宣傳：居民愿意接受服務(wù)六）服務(wù)入檔案：每次提供服務(wù)后記入患者的健康檔案第四部分2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者二、服務(wù)內(nèi)容一）２型糖尿病篩查管理2型糖尿病高危人群：工作中發(fā)現(xiàn)，生活方式指導(dǎo)每年至少測(cè)量1次空腹血糖1次餐后2小時(shí)血糖2型糖尿病患者：每年至少4次的面對(duì)面隨訪2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容二）隨訪管理1.評(píng)估是存在糖尿病危急癥狀：是轉(zhuǎn)診，否2.詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀3.計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)4.詢問患者疾病史、生活方式5.了解患者服藥情況6.根據(jù)血糖和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估分類干預(yù)：7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病危急癥狀：有以下危險(xiǎn)情況之一血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、爛蘋果樣丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常，存在不能處理的其他疾病，干預(yù)措施：處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范對(duì)糖尿病患者管理進(jìn)行評(píng)估分類干預(yù)1、滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重，干預(yù)措施：預(yù)約下一次隨訪時(shí)間；2、不滿意第一次出現(xiàn)（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)，干預(yù)措施：更換或增加降糖藥物，2周時(shí)隨訪。3、不良反應(yīng)或并發(fā)癥連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，干預(yù)措施：轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求一）發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者：社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑二）2型糖尿病患者健康管理：由社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)生負(fù)責(zé)應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性三）隨訪方式：門診就診、電話追蹤和家庭訪視等四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法五）加強(qiáng)宣傳：告知服務(wù)內(nèi)容，患者愿意接受服務(wù)六）服務(wù)入健康檔案：每