心包積液護(hù)理查房4

心包積液護(hù)理查房心內(nèi)科鄭小娟主要內(nèi)容病例回顧01知識回顧03護(hù)理診斷02病史回顧

患者：李吉厚男69歲入院時間：11月13日

主因“反復(fù)胸悶、氣短13年，加重10年，再發(fā)加重20余天，”門診以“心包積液”收入院。

入院查體：T36.3

℃,P58次/分，R16次/分，BP153/100mmHg，神清語利，步入病房，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，兩側(cè)甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及明顯干濕啰音，心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦、軟、無壓痛，未觸及肝、脾，雙下肢輕度水腫。

既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)“結(jié)核”病史，50余年前患“肺結(jié)核”已愈，“胃食管返流”病史20余年，發(fā)現(xiàn)“食道裂孔疝”10余年，因“右腎占位”行“右腎切除術(shù)”。否認(rèn)輸血、外傷及藥物過敏史。

輔助檢查：10月30號，在包頭市中心醫(yī)院，彩超回報：心包大量積液，左室壁節(jié)段性室壁運(yùn)動功能減低，左室舒張功能減低，二尖瓣輕度返流，主動脈瓣關(guān)閉不全伴中度返流，瓣膜退行性改變，升主動脈及竇內(nèi)徑增寬。11.18彩超：心包中量積液，雙腎彩超：左腎切除術(shù)后，右腎未見明顯異常，心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。

心包積液常規(guī)單個核細(xì)胞分葉核細(xì)胞顏色PH凝塊透明度蛋白定性白細(xì)胞11.14991.0黃色7.3無凝塊微濁弱陽性73511.15982.0暗紅色7.3無凝塊渾濁陰性895實驗室檢查鉀3.5心包積液生化葡萄糖/氯化物白蛋白乳酸脫氨酶總膽固醇淀粉酶蛋白腺苷脫氨酶11.146.97/0361471.863654.22.811.156.48/10734.41451.783552.12.8

初步診斷：

心包積液

胃食管返流病

食道裂孔疝左腎切除術(shù)

遙測心電監(jiān)護(hù)給予氯化鉀緩釋片，秋水仙堿，乙酰半胱胺顆粒，辛伐他丁，螺內(nèi)酯，布洛芬緩釋膠囊123治療？心包引流

11.14號患者在醫(yī)護(hù)人員陪同下前往彩超室在無菌條件下行心包穿刺引流術(shù)，心包穿刺引流處敷料干燥無滲血，導(dǎo)管妥善固定，遵醫(yī)囑給予遙測心電監(jiān)護(hù)。護(hù)理評估自理能力100分壓瘡評估23分跌倒墜床4分導(dǎo)管滑脫7分護(hù)理診斷及措施P1胸悶與肺淤血、肺及支氣管受壓有關(guān)P2體液過多與心包滲出液有關(guān)P3心輸出量減少與心肌收縮受限有關(guān)P4活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)P5焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P6營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與心包積液大量蛋白質(zhì)丟失有關(guān)P7有感染的危險與心包穿刺有關(guān)P8有導(dǎo)管滑脫的危險與知識缺乏有關(guān)P9知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理診斷及措施

P1:胸悶與心包積液有關(guān)

2019.11.13I11

休息端坐位，可減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止心衰及并發(fā)癥2

吸氧給予低流量吸氧，可緩解胸悶不適3心包穿刺引流減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少心包積液量4發(fā)作時

遵醫(yī)囑給予藥物治療并注意觀察服藥效果，必要時給予心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測，及時安慰病人5

病情觀察密觀心率，心律，血壓，面色，出現(xiàn)異?；蚣觿?，立即報告醫(yī)師

O1:經(jīng)治療患者胸悶改善2019.11.14

P2體液過多與心包滲出液有關(guān)2019.11.13

I2

1應(yīng)予以低鹽易消化飲食，少食多餐，控制液體攝入。2控制靜脈輸液的量和速度。3遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防

4遵醫(yī)囑給予心包引流。

O2心包積液呈中量2019.11.18

P3心輸出量減少與心肌收縮受限有關(guān)2019.11.13I3

1急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動。協(xié)助病人生活護(hù)理。2密切監(jiān)測生命體征。3記錄出入量，控制飲食量。備好急救器械和藥品。O3生命體征平穩(wěn)2019.11.20P4活動無耐力與心輸出量減少有關(guān)2019.11.14I4

1急性期臥床休息，限制探視。2根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動。3協(xié)助病人生活護(hù)理，恢復(fù)自理能力。O4患者在家屬協(xié)助下完成日?；顒?019.11.20

P5

焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2019.11.14I5

1

積極與患者和家屬溝通，疏導(dǎo)患者，告知相關(guān)的事物

2

告知患者及家屬相關(guān)疾病的知識，了解疾病的發(fā)展及過程、預(yù)后效果減輕患者心里負(fù)擔(dān)3

指導(dǎo)患者看一些愉悅性的視頻，保持心情愉快，有利于疾病的好轉(zhuǎn)

4

對家屬進(jìn)行指導(dǎo)，告知患者病情的有利方面，減輕焦慮O5：了解相關(guān)知識后，患者及家屬心情改善，焦慮減輕，配合治療2019.11.15

P6

營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與心包積液大量蛋白質(zhì)丟失有關(guān)2019.11.13I61

按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物2

根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施3

鼓勵適當(dāng)?shù)幕顒右栽黾訝I養(yǎng)物質(zhì)的代謝4

提供良好的就餐環(huán)境

O6:患者營養(yǎng)改善，機(jī)體抵抗力增強(qiáng)2019.11.20

P7有感染的危險有心包穿刺有關(guān)2019.11.14

I71穿刺點(diǎn)及時消毒，保持無菌狀態(tài)。2

及時更換床單被套，保持床單位清潔。3病房定期紫外線消毒4告知家屬注意事項，取得配合。O7:患者引流管拔除，未發(fā)生感染。2019.11

P8有導(dǎo)管滑脫的危險與知識缺乏有關(guān)2019.11.14

I81妥善固定引流管，加強(qiáng)巡視，注意無菌操作2告知患者引流管的重要性，以及翻身下床時的注意事項；并給于防導(dǎo)管脫落的標(biāo)示，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性3及時評估患者的情況，根據(jù)病情拔管O8患者未發(fā)生導(dǎo)管脫出2019.11P9知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)2019.11.13I9

1

積極與患者和家屬溝通，疏導(dǎo)患者

2

告知患者及家屬相關(guān)疾病的知識，了解疾病的發(fā)展及過程、預(yù)后效果減輕患者心里負(fù)擔(dān)3

指導(dǎo)患者看一些有關(guān)疾病知識的視頻，獲得疾病相關(guān)知識

4

對患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)

O9患者及家屬疾病相關(guān)知識2019.11.15相關(guān)知識回顧心包積液？？？

心包積液是一種較常見的臨床疾病，正常心包腔內(nèi)含有25-30毫升液體(最多不超過50毫升)，任何原因使心包腔內(nèi)液體量增加超過50毫升即出現(xiàn)心包積液。

常見病因：感染性：結(jié)核、病毒、細(xì)菌原蟲等

非感染性：腫瘤、風(fēng)濕病、心臟損傷或大血管破裂、內(nèi)分泌代謝性疾病分級：微量（小于50毫升）、少量（50—100毫升）、中量（100—300毫升）、大量（300—1000毫升）、極大量（1000—4000毫升）。心包積液患者的臨床表現(xiàn)1.頸靜脈怒張，靜脈壓異常升高。2.血壓下降，脈壓減小，嚴(yán)重時可致休克。3.奇脈。4.會出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，身體前傾，伴有紫紺。5.心音低弱遙遠(yuǎn)。相關(guān)檢查

X線檢查：

心影向兩側(cè)普遍擴(kuò)大（積液300毫升以上）；大量積液（大于1000毫升）時心影呈燒瓶狀，上腔靜脈影增寬，透視下心臟搏動弱，肺野清晰。

相關(guān)檢查

X線檢查：

正常少量大量相關(guān)檢查

心電圖：

心電圖呈非特異性改變。心動過速、ST-T改變、QRS低電壓和偶見心房纖顫。

相關(guān)檢查

超聲心動圖：

超聲在心前壁之間和心后壁之后均見有液性暗區(qū)，即當(dāng)心包膜和心外膜之間最大舒張期暗區(qū)（10）毫米時，則積液為小量；如在10～19毫米之間則為中等量；如大于20毫米，則為大量）。

相關(guān)檢查

心包穿刺：可證實心包積液的存在，解除心包填塞癥狀，留取部分積液進(jìn)行相關(guān)病因的實驗室檢查。治療(一)內(nèi)科治療藥物治療包括應(yīng)用激素、抗炎藥、抗結(jié)核藥以及其他病因治療。在沒有癥狀時也可以不用藥物而予以觀察。心包穿刺可減輕癥狀，可抽取心包內(nèi)液進(jìn)行分析以助于診斷和治療，但其本身的治療效果并不確切，已不是主要的治療手段。(二)外科治療手術(shù)治療的目的在于解除已有的或可能發(fā)生的心包堵塞，清除心包積液，減少心包積液復(fù)發(fā)的可能，防止晚期心包縮窄。心包穿刺術(shù)

適應(yīng)癥：

穿刺抽取液體解除心包填塞壓迫癥狀；抽取積液做生化檢驗，尋找細(xì)菌及生理細(xì)胞細(xì)菌培養(yǎng)鑒別診斷心包疾??；注入藥物或心包內(nèi)化療。

心包穿刺術(shù)禁忌癥：

出血疾病，如主動脈夾層破例嚴(yán)重血小板減少或正接受抗凝治療者；擬穿刺部位感染或有菌血癥、敗血癥者；患者煩躁不安不配合者；心包積液過少，局限性積液不建議。心包積液的護(hù)理1術(shù)前護(hù)理

（1）病人準(zhǔn)備

a術(shù)前進(jìn)行心臟彩超檢查，確定積液的量和穿刺的部位

b向患者說明手術(shù)的意義和必要性，消除其緊張情緒和顧慮，并囑其在手術(shù)過程中避免咳嗽和深呼吸。

c操作前開放靜脈通道。

（2）物品準(zhǔn)備

常規(guī)消毒治療盤，無菌心包穿刺包1個，無菌手套1個，1%普魯卡因，心電圖機(jī)，搶救藥品（阿托品），心臟除顫器

術(shù)后護(hù)理a穿刺結(jié)束后，對穿次部位進(jìn)行覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘后用膠布固定。b囑病人臥床休息，密切觀察生命體征的變化。c記錄穿刺抽出的液體量和性狀，留取一部分標(biāo)本立即送檢。d做心包引流者應(yīng)做好引流管的護(hù)理。健康教育1、告訴病人及家屬合理休息