外科病人的體液失調(diào)2

（外科學(xué)總論）

外科病人的體液失調(diào)

1精選ppt體液失調(diào)的內(nèi)容體液的生理代謝水、電解質(zhì)失調(diào)酸堿平衡失調(diào)體液失衡的綜合防治：恢復(fù)血容量、糾正缺氧、嚴(yán)重的酸堿中毒及高血鉀要首先處理體液的分布組成：水、電解質(zhì)、非電解質(zhì)體液的滲透壓：290~310mmol/L、調(diào)節(jié)（2個(gè)系統(tǒng)）體液的酸堿度：pH值：7.35~7.45、體液的平衡：血液緩沖對(duì)、呼出CO2、腎排H+保Na+

水和鈉的失調(diào)：等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒。鉀的代謝失調(diào)：低鉀血癥、高鉀血癥鈣的代謝失調(diào)：低鈣血癥、高鈣血癥磷的代謝失調(diào)：低磷血癥、高磷血癥鎂的代謝失調(diào)：鎂缺乏、鎂過多代謝性酸中毒：HCO3-＜18mmol/L（CP-CO2↓）、PH值＜7.35呼吸性酸中毒：PH值↓PaCO2↑HCO3-可正常代謝性堿中毒：HCO3-

CP-CO2、

PH值均升高，PaCO2正常呼吸性堿中毒：PH值↑

PaCO2

↓HCO3-↓混合型酸堿平衡失調(diào)2精選ppt一、體液的組成水

占體重的50~60%（C內(nèi)40%、C外20%、血5%，4種排出途徑。）電解質(zhì)

細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg+、P3-和蛋白質(zhì)非電解質(zhì)

葡萄糖、尿素、肌酐等3精選ppt體液的分布

細(xì)胞內(nèi)液體液

血漿

功能性

細(xì)胞外液

細(xì)胞外液

組織間液結(jié)締組織液

無功能性細(xì)胞外液

（交換功能弱）

透細(xì)胞液：組織液、關(guān)節(jié)液消化液

體液是機(jī)體的重要組成部分：男性占60%，女性占50~55%體液的滲透壓為290~310mmol/L鈉離子起著非常重要的作用細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液滲透壓相等

交換交換主要成份是水和電解質(zhì)（K+、Na+、Ca+、Cl－、HCO3－等）血漿4精選ppt血容量和滲透壓的調(diào)節(jié)滲透壓

下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素

口渴、喝水290~310mmol/L

腎

水的再吸收滲透壓

臟

Na+吸收水再吸收

血容量

腎素—血管緊張素—醛固酮

血容量刺激刺激腎小球旁細(xì)胞分泌腎上腺皮質(zhì)分泌遠(yuǎn)曲小管5精選ppt體液的酸堿平衡動(dòng)脈血pH值：7.35~7.45調(diào)節(jié)因素：

1、體液中的緩沖系統(tǒng)：

HCO3-/H2CO3=20∶1

2、呼吸的調(diào)節(jié)：PH值呼吸中樞興奮，呼出CO2，H2CO3

3、腎臟調(diào)節(jié)：腎小管排H+，保留Na+，并重吸收HCO3-

1、通過Na+

H+交換2、通過排NH4+（H++NH3+)。3、通過尿的酸化。6精選ppt二、水、電解質(zhì)平衡紊亂水、鈉的紊亂：高滲性缺水、低滲性缺水、等滲性缺水、水中毒。鉀的異常：低鉀血癥、高鉀血癥鈣的異常：低鈣血癥、高鈣血癥磷的異常：低磷血癥、高磷血癥鎂的異常：鎂缺乏、鎂過多表現(xiàn)形式：容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成分失調(diào)任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可導(dǎo)致手術(shù)失敗、病人死亡。7精選ppt1、水和鈉的代謝紊亂（1）等滲性缺水（2）低滲性缺水（3）高滲性缺水（4）水中毒8精選ppt（1）等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，水和鈉按比例丟失、細(xì)胞外液的滲透壓正常。

病因：

1、消化液急性大量丟失

嘔吐、腹瀉、腸外瘺

2、體腔、感染區(qū)域或軟組織內(nèi)體液丟失

急性腹膜炎、腸梗阻、燒傷創(chuàng)面9精選ppt等滲性缺水

表現(xiàn)：

診斷：缺水：舌干、皮膚干燥、少尿缺鈉：乏力、惡心、厭食血容量不足：（失液達(dá)體重5%）

肢端濕冷、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降

休克（失液量＞體重的6%）化驗(yàn)：

血濃縮血鈉正常尿比重增高。不口渴10精選ppt等滲性缺水

治療：去除病因補(bǔ)液

質(zhì)：應(yīng)用等滲液或平衡液量：1500~2000ml+日需水量+4.5g氯化鈉

如有血容量不足表現(xiàn)，需補(bǔ):

體重的5%+日需水量+4.5g氯化鈉注意補(bǔ)鉀及糾正酸中毒乳酸鈉+復(fù)方氯化鈉注射液碳酸氫鈉+等滲鹽水11精選ppt（2）低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水，失水少于失鈉，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)

病因：1、胃腸道消化液持續(xù)慢性丟失

消化道瘺、腸瘺、膽瘺、反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓2、大創(chuàng)面的慢性滲液

3、長期應(yīng)用排鈉利尿劑：氯噻酮12精選ppt低滲性缺水

表現(xiàn)：1、輕度：頭暈、無力、食欲差血鈉濃度<135mmol/L2、中度：惡心、站立性暈倒、神志淡漠、嘔吐、血壓不穩(wěn)或下降、尿少血鈉濃度<130mmol/L3、重度：神志不清、肌痙攣、昏迷、腱反射減弱、休克

血鈉濃度<120mmol/L不口渴13精選ppt低滲性缺水

診斷：病史表現(xiàn)：（醫(yī)生要有意識(shí)）化驗(yàn)

血鈉降低<135mmol/L

尿比重降低＜1.010尿鈉減少血液濃縮14精選ppt低滲性缺水

治療:1、去除病因2、補(bǔ)液

質(zhì):高滲性液體5%NaCl量：估計(jì)法（0.5~0.75/Kg)、計(jì)算法

補(bǔ)鈉鹽量(g)=(142-實(shí)際血鈉濃度mmol/L)×體重(Kg)×0.6(女性0.5)/17方式:當(dāng)天需補(bǔ)充量的1/2+正常需要量(4.5g)注意:

低鉀血癥、酸中毒、低血容量

重度缺鈉出現(xiàn)休克者，先補(bǔ)足血容量。

1g鈉鹽=17mmolNa+

？15精選ppt（3）高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水，失水多于失鈉，細(xì)胞外液成高滲狀態(tài)。

病因：

1、水分?jǐn)z入不足

不能進(jìn)食者，水源不足、給予過多高滲液……

2、水分丟失過多

大量出汗、尿崩癥、糖尿病……16精選ppt高滲性缺水

表現(xiàn)：臨床上可分為三度：

輕度：口渴。

缺水量為體重的2~4%

中度：極度口渴、無力、尿少、皮膚彈性下降、干燥眼窩下陷，不安

缺水量為體重的4~6%

重度：躁狂、譫妄、昏迷等精神癥狀

缺水量大于體重的6%17精選ppt高滲性缺水

診斷：

1、病史：2、臨床表現(xiàn)：3、化驗(yàn)檢查：

血鈉>150mmol/L

尿比重高、量少、顏色深

HCT、Hb高

治療：

1、去除病因。

2、喝淡水

3、靜滴低滲液

5%G.S、0.45%N.S

量：缺液量/2+需要量(2000ml)

方式：缺液量分2天給。注意：低鈉、低鉀、酸中毒1Kg=1000ml水18精選ppt（4）水中毒又稱稀釋性低血鈉，攝入水量＞排出量，致水在體內(nèi)潴留。病因：1、抗利尿激素分泌過多（疼痛、大手術(shù)、下丘腦垂體病變）

2、腎功能不全

3、攝入或輸入水過多

臨床表現(xiàn)：

1、急性腦細(xì)胞腫脹，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（頭痛、嗜睡、昏迷等）

2、慢性的癥狀常被忽略（乏力、惡心、嗜睡等）

3、體重增加，皮膚蒼白而濕潤。

4、化驗(yàn)血液稀釋。

治療：1、治療病因;

2、停止水?dāng)z入；3、利尿（20%甘露醇、速尿）19精選ppt2、鉀的異常低鉀血癥高鉀血癥98%在細(xì)胞內(nèi)液，正常血鉀濃度為3.5~5.5mmol/L，參與維持細(xì)胞的代謝、細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、神經(jīng)肌肉的興奮性、心肌正常功能等。每天需鉀40~80mmol。20精選ppt（1）低鉀血癥

病因：攝入不足

禁食、補(bǔ)鉀不足丟失過多

腎臟丟失（利尿劑、鹽皮質(zhì)激素、多尿）胃腸道丟失（嘔吐、胃腸減壓、腸瘺）分布異常（向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）

大量應(yīng)用葡萄糖+胰島素堿中毒

21精選ppt低鉀血癥

表現(xiàn)：胃腸道癥狀：

厭食、惡心、腹脹、腸麻痹肌無力：

四肢、軀干、呼吸肌心臟受累：

傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常、st段改變、U波神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

腱反射減弱、軟癱反常酸性尿？22精選ppt低鉀血癥

診斷：病史表現(xiàn)化驗(yàn)

血鉀＜3.5mm0l/L可致代謝性堿中毒23精選ppt低鉀血癥

治療：1、去除病因2、補(bǔ)鉀

口服補(bǔ)鉀(最安全)靜脈補(bǔ)鉀（需3~5天）

量：<3.5mmol/L100~200mmol<3.0mmol/L300mmol<2.5mmol/L500mmol

藥物:

10%KCL（K+13.4mmol/g）

補(bǔ)鉀的原則1.濃度不應(yīng)過高，＜1.5g/500ml液體2.速度不應(yīng)過快，＜60滴/分鐘3.每日補(bǔ)鉀不應(yīng)過多＜6~8g/天4.見尿補(bǔ)鉀＞40/h24精選ppt（2）高鉀血癥

病因:

1、鉀進(jìn)入過多:口服、靜滴、大量輸入庫存血2、排出過少：

腎功能衰竭、保鉀利尿劑、鹽皮質(zhì)激素不足3、細(xì)胞內(nèi)鉀移出：溶血、組織廣泛損傷、酸中毒

表現(xiàn):

1、無特異性：無力、神志感覺異常

2、微循環(huán)障礙：蒼白、青紫、低血壓

3、心功能失常：心動(dòng)過緩或不齊、心跳驟停（7mmol/L

）心電圖：T波高尖、P波下降、QRS增寬25精選ppt高鉀血癥

診斷：病因、表現(xiàn)血鉀＞5.5mmol/L

治療：

1、去除病因，禁進(jìn)鉀

2、降低血鉀濃度：

①促使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

②陽離子交換樹脂：15g4次/日PO③透析療法：腹膜透析、血液透析④抗心律失常：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml1、輸注5%NaHCO3溶液2、輸注25%G.S+RI（4:1)3、對(duì)于腎功能不全者：

25%

G.S400ml10%葡萄糖酸鈣100mlivgtt11.2%乳酸鈉50mlRI30U24h慢滴

26精選ppt3、鈣的代謝失調(diào)低鈣血癥:病因：甲狀旁腺損傷或切除，急性重癥胰腺炎、腎衰竭、小腸瘺等。臨床表現(xiàn)：與神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，煩躁、易激動(dòng)、指尖麻木、抽搐、腱反射亢進(jìn)。診斷：＜2mmol/L有意義。治療：重點(diǎn)治療原發(fā)病，可用10%葡萄糖酸鈣治療。高鈣血癥：

甲狀旁腺功能亢進(jìn)或骨轉(zhuǎn)移癌可致。早期無癥狀，嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)頭痛、背和四肢疼痛。27精選ppt4、低鎂血癥病因：補(bǔ)充不足，消化液丟失、利尿等臨床表現(xiàn)：肌顫、抽搐、大汗嚴(yán)重者有精神癥狀甚至昏迷診斷：血清鎂濃度＜0.6mmol/L治療:25%硫酸鎂緩慢靜滴.需2~3天鎂過多：（自學(xué)）低磷血癥高磷血癥（自學(xué)）28精選ppt二、酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合型酸堿平衡失調(diào)29精選ppt1、代謝性酸中毒（HCO3-減少）

病因：酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多

休克、感染、糖尿病、饑餓、缺氧堿性物質(zhì)丟失過多

腸瘺、膽瘺、胰瘺、腹瀉酸性物質(zhì)排除障礙

腎功能不全、腎小管性酸中毒酸性物質(zhì)攝入過多

大量精氨酸、氯化銨30精選ppt代謝性酸中毒

表現(xiàn)：呼吸深而快呼氣中有酮體味面色潮紅、心率加快重癥者嗜睡、感覺遲鈍、煩躁對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱嚴(yán)重者神志不清、昏迷31精選ppt代謝性酸中毒

診斷：病史：嚴(yán)重腹瀉、腸瘺、休克等表現(xiàn)：深而快的呼吸化驗(yàn)：HCO3-＜21mmol/L（CP-CO2）、PH值＜7.35血?dú)夥治?/p>

32精選ppt代謝性酸中毒

治療：1、治療原發(fā)?。菏顷P(guān)鍵2、補(bǔ)液補(bǔ)充血容量3、應(yīng)用堿性藥物：

5%碳酸氫鈉補(bǔ)充量：

5%NaHCO3（ml）

=（正常HCO3--測(cè)定HCO3-

）×體重(kg)×0.4/0.6（臨床上可先補(bǔ)給計(jì)算量的1/2～1/3

）4、注意鉀和鈣的糾正33精選ppt2、代謝性堿中毒

病因:1、酸性胃液?jiǎn)适н^多

幽門梗阻、胃減壓引流、嘔吐2、應(yīng)用利尿劑(低氯性堿中毒）3、低鉀血癥：3K+

細(xì)胞

2Na++1H+4、堿性藥物應(yīng)用過多

34精選ppt代謝性堿中毒

表現(xiàn)：輕者無明顯癥狀重者：呼吸淺、慢中樞神經(jīng)癥狀：嗜睡精神錯(cuò)亂抽搐35精選ppt代謝性堿中毒

診斷：病史表現(xiàn)化驗(yàn)

二氧化碳結(jié)合力升高血?dú)夥治觯篜H值

HCO3-常伴低氯血癥、低鉀血癥36精選ppt代謝性堿中毒

治療：去除病因應(yīng)用生理