危重癥腸內營養(yǎng)支持課件

危重癥腸內營養(yǎng)支持關注危重兒童

腸內營養(yǎng)——紐太特提供腸內營養(yǎng)治療危重癥腸內營養(yǎng)支持概述指患兒經口攝取營養(yǎng)不能滿足需求；通過導管直接到胃或小腸的營養(yǎng)途徑。危重癥腸內營養(yǎng)支持概述只要腸道存在功能，不論程度如何都應充分利用；腸外與腸內營養(yǎng)可同時進行，這樣可減少腸道外營養(yǎng)的并發(fā)癥；我國腸道營養(yǎng)的配方較少，遠不能滿足臨床需求；各種營養(yǎng)素在不同疾病狀態(tài)下的需求與功效等尚需不斷深入研究。危重癥腸內營養(yǎng)支持概述

308例住院危重患兒營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良檢出情況n（%）

疾病種類n營養(yǎng)風險營養(yǎng)不良呼吸系統(tǒng)疾病10759(55.14)32(29.91)神經系統(tǒng)疾病8940(44.94)26(29.21)消化道疾病2017(85.00)10(50.00)手足口病及其他

9250(54.35)31(33.70)合計

166(53.90)99(32.14)危重癥腸內營養(yǎng)支持慢性腹瀉兒童的腸道營養(yǎng)特點慢性腹瀉是引起嬰幼兒營養(yǎng)不良的最常見原因；持續(xù)性腹瀉易致慢性胃腸炎，容易產生對正常形態(tài)的蛋白質不耐受的情況，進一步加重兒童營養(yǎng)不良。對食物抗原的敏感性增加（如：對牛奶蛋白不耐受）慢性腹瀉小腸粘膜結構與功能異常小腸持續(xù)性或反復感染慢性胃腸炎Amadi,etal.JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition.2002;34:S54–S56營養(yǎng)不良危重癥腸內營養(yǎng)支持危急癥患兒的機體與腸道特點龔四堂.實用兒科臨床雜志.2007;2(7):484-486曾其毅.中國小兒急救醫(yī)學.2006;13(2):97-99危急癥患兒高代謝狀態(tài)根據患兒消化道功能情況提倡早期予腸內營養(yǎng)腸道應激反應腸道粘膜功能障礙細菌、內毒素入侵發(fā)生SIRS等，加重機體功能紊亂腸內營養(yǎng)一維護腸屏障功能完整性，減輕應激狀態(tài)下腸粘膜萎縮、降低腸道通透性、改善粘膜的免疫功能危重癥腸內營養(yǎng)支持有消化系統(tǒng)疾病患兒的腸道耐受性較差

消化系統(tǒng)疾病患兒：對蛋白質、長鏈脂肪酸(LCTs)和碳水化合物組成的復合配方耐受性差；對水解蛋白或多肽、多聚葡萄糖和中鏈脂肪酸(MCTs)的配方耐受性好。龔四堂.實用兒科臨床雜志.2007;2(7):484-486危重癥腸內營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)的優(yōu)點簡單、方便、安全、成本低；營養(yǎng)成分更加多樣、維持水電解質平衡；營養(yǎng)途徑更符合生理過程，能維持消化功能，防止黏膜萎縮，減少細菌異位；胃腸道激素分泌會有效預防應激性胃腸道出血；刺激胰腺和膽汁的分泌，促進腸道功能恢復和腸道免疫物質分泌；避免腸外營養(yǎng)所致肝臟并發(fā)癥，減少感染和血栓形成。危重癥腸內營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)方法經口喂養(yǎng)、經鼻和經口胃管喂養(yǎng)---3個月內；鼻空腸管---出現胃食管反流、誤吸、嘔吐及胃排空延遲選擇；胃造瘺管、空腸造瘺管；經鼻胃管喂養(yǎng)：使通氣減少，氣道阻力和呼吸功增加，易導致周期性呼吸和呼吸暫停的發(fā)生；經幽門管喂養(yǎng)：腸道不耐受的發(fā)生率顯著增高、操作復雜、費用高，目前不推薦使用；經口喂養(yǎng)或經口胃管喂養(yǎng)是最好的營養(yǎng)途徑。危重癥腸內營養(yǎng)支持適應證早產兒或低體質量新生兒

---取決于其胎齡、出生體質量和健康狀況，胎齡<32周新生兒，或＜1200g，或吸吮和吞咽困難；心肺疾??；消化系統(tǒng)疾?。晃Ｖ夭『褪中g后營養(yǎng)不良；腎臟疾??；神經系統(tǒng)疾病或損傷。危重癥腸內營養(yǎng)支持早產兒EN---早期微量喂養(yǎng)腸內營養(yǎng)對早產兒胃腸道的結構和功能的完整性非常重要；提高新生兒喂養(yǎng)耐受性；促進腸蠕動和膽紅素在糞便中排泄，減少黃疸光療機會；低血糖發(fā)生率減少，并減少生理性體重的下降；并不增加壞死性小腸結腸炎的發(fā)病率；中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南推薦的喂養(yǎng)量為5～20ml/(kg.d)，維持5～10d。危重癥腸內營養(yǎng)支持非營養(yǎng)性吸吮(NNS)定義：采用全靜脈營養(yǎng)或經胃管喂養(yǎng)，對消化系統(tǒng)局部或全部功能刺激的減少而出現早產兒胃腸道廢用性萎縮，吸吮及吞咽功能的消失或減弱；機理：非營養(yǎng)性吸吮的訓練通過刺激口腔內的感覺神經纖維，興奮迷走神經，刺激不能進食的早產兒胃泌素、胃動素的分泌，改善胃運動協調性，減少胃電-機械分離現象，促進吸吮反射及胃腸功能的成熟；方法：在每次間斷經口胃管喂養(yǎng)前、喂養(yǎng)中給予早產兒吸吮無孔橡皮奶頭10min，7～8次/24h，吸吮期限2周；意義：有助于早產兒從靜脈營養(yǎng)過渡到胃腸營養(yǎng)，縮短胃管喂養(yǎng)到經口喂養(yǎng)的時間，減少喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生。危重癥腸內營養(yǎng)支持營養(yǎng)量的需求早產適于胎齡兒：按15g/d體質量增長，需要439.32～543.92kJ/(kg·d)；小于胎齡兒則需要543.92～627.60kJ/(kg·d)；嬰幼兒和年長兒：攝入推薦量(RDA)是根據健康兒童需要量制訂，導管喂養(yǎng)患兒多伴營養(yǎng)不良和相對活動量減少，熱量和營養(yǎng)素需求要相應調整；危重病患兒：其基礎代謝增加，生長受抑制和身體活動減少，總熱量需求相對較健康兒童低，根據患兒基本能量消耗和受損傷程度等因素計算；標準配方質量濃度是276.14kJ/100mL，高質量濃度334.72kJ/100mL。危重癥腸內營養(yǎng)支持方式方式：推注法、持續(xù)輸注法與間斷輸注法，如果患兒耐受性良好的話，首選推注法，有利于提高胃腸道正常生理反射、膽囊排空、胃腸激素分泌，增加胃對容量負荷的調節(jié)能力；分次營養(yǎng)：將3～6h的量30～120min注入；持續(xù)喂養(yǎng)：適用于短腸綜合征、嚴重胃食管反流病及不能耐受分次喂養(yǎng)者；重癥監(jiān)護患兒持續(xù)營養(yǎng)較分次營養(yǎng)耐受性好，1～2ml/(kg·h)。危重癥腸內營養(yǎng)支持胃內殘留的處理早產兒分次營養(yǎng)：殘奶量超過應喂量的1／4者，要減少飼人量，殘奶量超過應喂量的1／2者，應停喂1～2次；在嬰兒分次營養(yǎng)：其胃內殘留量小于每次喂養(yǎng)量50%，則可增加營養(yǎng)量20%～30%；持續(xù)營養(yǎng)時，評估較困難，粗略估計胃內殘留<2h喂養(yǎng)量，速度較適中，當胃內殘留量增加時，考慮減少量和減慢速度。危重癥腸內營養(yǎng)支持液體量計算根據不同疾病而定，按照量出為入原則；對嘔吐、腹瀉、發(fā)熱和多尿等癥狀患兒要注意水電解質平衡。危重癥腸內營養(yǎng)支持配方的成分---脂肪

通常必需脂肪酸占總熱量3%～4%；當胰腺、膽道系統(tǒng)及小腸疾病時，LCTs則不能吸收，要選擇MCTs(是LCTs的4倍），LCTs和MCTs同時存在時，LCTs的吸收減少，但總脂肪酸吸收則是增加；MCTs通過胃腸道正常消化，會水解釋放出游離脂肪酸和甘油，導致腸道內滲透壓升高，引起滲透性腹瀉；腸內營養(yǎng)的脂肪來源為：中鏈脂肪酸(MCTs)和長鏈脂肪酸(LCTs）。危重癥腸內營養(yǎng)支持長鏈脂肪酸必需脂肪酸不僅為營養(yǎng)所必需，且與兒童生長發(fā)育和智力發(fā)育、記憶等生理功能有一定關系；必需脂肪酸為LCTs；MCTs中不含必需脂肪酸；腸內營養(yǎng)必須加入一定量的LCTs。Walker-SmithJA,etal.Nutrition.1998;14(10):775-779危重癥腸內營養(yǎng)支持碳水化合物

是主要的供能成分，包括：葡萄糖、葡萄糖多聚體、膳食纖維、果糖和寡糖；葡萄糖顯著增加滲透壓，應避免攝入，而葡萄糖多聚體滲透壓僅相當于葡萄糖的1/5，這樣可避免因碳水化合物所致滲透性腹瀉；膳食纖維：降低膽固醇，預防肥胖，降低冠心病和糖尿病發(fā)生的危險性；果糖和寡糖：在小腸不吸收，在結腸中被雙歧桿菌酵解產生短鏈的脂肪酸，有利于結腸對水和鈉的吸收；碳水化合物不耐受者的臨床表現是腹瀉，通過檢測大便還原物和pH可確定，最常見的是乳糖不耐受，則要選擇不含乳糖的配方。危重癥腸內營養(yǎng)支持蛋白質來源：主要是牛奶和大豆，蛋白質是由小腸黏膜上刷狀緣和胞質中水解酶水解成多肽或氨基酸后吸收；約1/4蛋白質以多肽形式吸收，肽類與氨基酸的吸收彼此之間無影響；肽類較混合氨基酸溶液更易吸收；氨基酸增加滲透壓，而多肽則不影響滲透壓，因此有小腸黏膜病變時最好選擇多肽；對牛奶蛋白過敏者，可選擇大豆蛋白，但30%患兒同時對牛奶和大豆蛋白過敏，氨基酸混合液是唯一選擇。危重癥腸內營養(yǎng)支持蛋白質配方中含一定量的氨基酸是必要的，如谷氨酰胺、精氨酸及?；撬?；谷氨酰胺：條件必需氨基酸,在危急癥中，谷氨酰胺是腸上皮細胞和淋巴細胞分化所需的基本物質；在應激狀態(tài)，血漿和骨胳肌內的谷氨酰胺明顯減少；精氨酸：條件必需氨基酸，在損傷修復、應激和生長時所必需的氨基酸；牛磺酸：條件必需氨基酸，在膽酸形成、免疫功能及中樞神經系統(tǒng)的代謝中必不可少。危重癥腸內營養(yǎng)支持維生素、微量元素和礦物質脂溶性；水溶性；鈣和磷；鐵、鋅和硒等。危重癥腸內營養(yǎng)支持滲透壓大多嬰兒配方的滲透壓為300mmol/L；在一些特殊的配方中由于增加葡萄糖和氨基酸，提高了滲透壓；通常滲透壓為400mmol/L時胃腸道可耐受；超過500mmol/L時，明顯延長胃排空，此時要選擇空腸喂養(yǎng)。危重癥腸內營養(yǎng)支持小兒腸內營養(yǎng)配方蛋白質脂肪碳水化合物維生素/礦物質滲透壓Walker-SmithJA,etal.Nutrition.1998;14(10):775-779由于多數患者不能達到正氮平衡，因此腸內營養(yǎng)的所有組分應高于每日供給量(RDA)小兒生長發(fā)育不可缺少的3種供能營養(yǎng)素危重癥腸內營養(yǎng)支持蛋白質Amadi,etal.JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition.2002;34:S54–S56蛋白質來源特點脫脂牛奶標準嬰兒配方奶粉變應原含量較高，可引起持續(xù)的抗原刺激作用，延續(xù)腸粘膜的損傷，不適用于小兒腸內營養(yǎng)大豆蛋白超過30%的嬰兒對大豆蛋白敏感，可能同牛奶一樣已不再適用深度水解蛋白配方低敏配方，為短肽和游離氨基酸的混合物，能提高機體胃腸道的消化吸收能力，特別適合嚴重腹瀉及蛋白質吸收障礙的嬰兒!危重癥腸內營養(yǎng)支持并發(fā)癥與導管相關的并發(fā)癥：

----鼻咽部的損傷、副鼻竇炎、中耳炎；

----胃腸道出血、穿孔、胃內容物漏出、腹膜炎；----導管位置異常；----傾倒綜合征；----導管阻塞；

----經皮造瘺處感染、炎性增生。與其他因素相關的并發(fā)癥：

----腹瀉、嘔吐、脫水、便秘；

----氮質血癥、糖尿；

----過度營養(yǎng)所致肥胖；

----胃食管反流；

----再喂養(yǎng)困難綜合征。危重癥腸內營養(yǎng)支持喂養(yǎng)不耐受的處理表現：出現腹脹、腹圍增加、嘔吐、便血、腹瀉、膽汁樣胃潴留；促胃腸道動力藥物的應用：

----紅霉素：亞治療劑量可誘發(fā)胃腸道平滑肌收縮，誘導移動性運動復合波(MMCⅢ相)的出現。對胎齡>32周的喂養(yǎng)不耐受早產兒，3～5mg/(kg·d)靜脈點滴有一定效果；

----嗎丁啉：是一種外周多巴胺受體拮抗劑，有增加食道下端括約肌的力量，促進胃排空；

----莫沙必利：選擇性作用膽堿能神經節(jié)后纖維的5-羥色胺（5-HT4）受體激動劑，促進乙酰膽堿的釋放，強力促胃動力，無多巴胺D2受體阻滯活性的不良反應；灌腸增強腸道運動：排便不暢既是喂養(yǎng)不耐受表現之一，又加重喂養(yǎng)不耐受、延長其持續(xù)時間，刺激排便能激發(fā)排便反射、促進結腸動力成熟及胃排空、暢通排泄途徑等因素有關，可以選用溫鹽水或甘油,每天1～2次。微生態(tài)制劑?危重癥腸內營養(yǎng)支持能量：67千卡

(280千焦)/100毫升嬰兒能量需求：能量的需求大約是每天105-115千卡/千克體重水的需求是每天150毫升/千克體重嬰兒配方每天應提供大約66千卡/100毫升的能量紐太特——充足的能量提供危重癥腸內營養(yǎng)支持紐太特中蛋白質含量與來源為滿足患兒對蛋白質需求增加的要求，紐太特的蛋白質水平比標準嬰兒配方略微高一些；紐太特的蛋白質來源于酶解的深度水解乳清蛋白；包含：15-20%游離氨基酸；80-85%短肽鏈。平均每個肽鏈長度中含4.5個氨基酸危重癥腸內營養(yǎng)支持蛋白質水解片段完整牛奶蛋白部分水解蛋白pHF深度水解蛋白eHF游離氨基酸AAF致敏性危重癥腸內營養(yǎng)支持紐太特的脂肪來源與組成DHA(二十二碳六烯酸)7毫克/100毫升ARA(花生四烯酸)7毫克/100毫升亞油酸：α-亞麻酸=5.4：1（母乳中兩者之比為(5～15):1）LCT(長鏈脂肪酸):MCT(中鏈脂肪酸)=50%:50%危重癥腸內營養(yǎng)支持紐太特的碳水化合物成分與特征特征益處100%葡萄糖干糖漿不含蔗糖不含乳糖（臨床意義上的）易消化低滲透負荷口味不甜，防止?jié)B透性腹瀉紐太特含碳水化合物：6.8克/100毫升危重癥腸內營養(yǎng)支持紐太特富含多種維生素/礦物質維生素，礦物質，微量元素都達到推