心力衰竭慢性HF-REF治療

心力衰竭慢性HF-REF的治療一、一般治療(一)去除誘發(fā)因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)(房顫)]、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。(二)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。(三)調(diào)整生活方式1．限鈉：對(duì)控制NYHA11I～I(xiàn)V級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g／d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝人和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝人是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng)，尚不確定。2．限水：嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol／L)患者液體攝人量應(yīng)<2L／d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5～2.0L／d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。3．營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒炯，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦(心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。4．休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”(廢用性萎縮)。NYHAII～I(xiàn)II級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。(四)心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。(五)氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。二、藥物治療(一)利尿劑利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時(shí)的水鈉潴留。在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。心衰干預(yù)試驗(yàn)均同時(shí)應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療。試圖用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)替代利尿劑的試驗(yàn)均導(dǎo)致肺和外周淤血。這些觀察表明，對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長(zhǎng)期的臨床穩(wěn)定。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用B受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。上述均充分說明，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。1．適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。2．應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0．5～1．0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg／d已達(dá)最大效應(yīng)(劑量．效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期)，再增量也無效。3．不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及13受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。(二)ACEIACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。1．適應(yīng)證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級(jí))。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰。2．禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐>265.2Ixmol／L(3mg／d1)，血鉀>5.5mmoL／L，伴癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg，1mmHg=0．133kPa)，左心室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。4．應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔l～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高>30％，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。5．不良反應(yīng)：常見有兩類：(1)與血管緊張素Ⅱ(An91I)抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。(三)13受體阻滯劑由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù)受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用(>3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率4l％一44％。1．適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ～1Ⅲ／級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣ級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。2．應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過渡。受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的l／8，每隔2～4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由B受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2～3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55～60次／main的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。3．不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。(1)低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24～48h內(nèi)，通常無癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。(2)液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。(3)心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次／min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。(四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于AngII的作用。衰竭心臟心室醛同酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛同酮受體拮抗劑，可抑制醛同酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。此類藥還可能與B受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。適應(yīng)證：LVEF≤35％、NYHAⅡ～I(xiàn)V級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB)和6受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者；AMI后、LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。2．應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12．5mg、1次／d，目標(biāo)劑量25～50mg、1次／d；螺內(nèi)酯，初始劑量10～20nag、1次／d，目標(biāo)劑量20mg、1次／d。3．注意事項(xiàng)：血鉀>5．0mmol／L、腎功能受損者[肌酐>221mmoL／L(2．5mg／d1)，或eGFR<30ml·main～·1．73m2不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，如血鉀>5．5mmol／L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。(五)ARBARB可阻斷AngII與Ang1I的1型受體(ATlR)結(jié)合，從而阻斷或改善因ATlR過度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過加強(qiáng)AngⅡ與AngⅡ的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。臨床試驗(yàn)表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能。1．適應(yīng)證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和B受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(Ⅱb類，A級(jí))。2．應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量3．注意事項(xiàng)：與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑量的l～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。(六)地高辛洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+／K+一ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+一ca交換，提高細(xì)胞內(nèi)ca水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀惡化。但地高辛對(duì)心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。1．適應(yīng)證：適用于慢性HF—REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、B受體阻滯劑和醛同酮受體拈抗劑，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAI級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。2．應(yīng)用方法：用維持量0．125～0．25mg／d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0．375～0。50mg／d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。(七)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用1．ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。CIBlS111研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。，兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，受體阻滯劑與ACEI可在不同時(shí)間段服用。2．ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率，又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和B受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)E加用醛同酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF—REF的基本治療方案。3．ACEI與ARB聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭(zhēng)論。兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高，應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，ACEI和B受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用ACEI，尤其禁忌將ACEI、ARB和醛同酮受體拮抗劑三者合用。4．ARB與B受體阻滯劑或醛同酮受體拮抗劑聯(lián)用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和B受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拈抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。(九)有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物。1．血管擴(kuò)張劑：在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或僅受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸酯類和肼屈嗪合用可能對(duì)非洲裔美國(guó)人有益(A—HeFT試驗(yàn))。這2種藥物在中國(guó)心衰患者中應(yīng)刷是否同樣獲益，尚無研究證據(jù)。2．中藥治療：我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT—proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。3．n-3多不飽和脂肪酸(n-3PUFA)：GISSI、HFPUFA以及GISSI—Prevenzione研究表明lg／a的H一3PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3PUFA對(duì)AMI后患者的作用不明確。4．能量代謝藥物：心衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶QlO和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)不強(qiáng)，缺少大樣本前贍性研究。曲美他嗪在近幾年國(guó)內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。5．他汀類藥物：2項(xiàng)最近的試驗(yàn)(CORONA和GISSI—HF試驗(yàn))評(píng)估他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性結(jié)果。目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的。7．鈣通道阻滯劑(CCB)：慢性HF—REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫革)，因?yàn)槠洳荒芨纳苹颊叩陌Y狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)增加。但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長(zhǎng)期使用安全性較好(PRAISEI、Ⅱ和v—HeFrⅢ試驗(yàn))，雖不能提高生存率，但對(duì)預(yù)后并無不利影響。8．抗凝和抗血小板藥物：慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1％～3％，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和(或)抗凝藥物，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。9．不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。三、非藥物治療(一)心臟再同步化治療(CRT)心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長(zhǎng)>120mS提示可能存在心室收縮不同步。對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。中到重度心衰(NYHAⅢ一Ⅳ級(jí))患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)兩者功能的心臟再同步化治療除顫器(CRT—D)的臨床研究，均證實(shí)可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能(CARE—HF和COMPANION試驗(yàn))。晚近對(duì)輕到中度(主要為NYHAl