醫(yī)學(xué)課件血管性癡呆6

血管性癡呆概念1、癡呆

癡呆目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)的確切定義。一般認(rèn)為癡呆是意識(shí)清楚下發(fā)生的、后天的、持續(xù)的、全面智能障礙綜合征癡呆須具備四個(gè)基本的特點(diǎn)：1)意識(shí)清楚，有別于神志障礙引起的智能損害，如譫妄。2)后天的，指認(rèn)知障礙不是先天就有，而是先發(fā)育到正常再衰退到不正常，這一點(diǎn)有別于智能低下。3)持續(xù)性，持續(xù)的第一個(gè)含義是時(shí)間性，診斷癡呆持續(xù)時(shí)間6個(gè)月以上；持續(xù)性的第二個(gè)含義是指病情逐漸進(jìn)展4)智能障礙是全面的，必須具備以下精神活動(dòng)中的任何三個(gè)項(xiàng)目的障礙：言語(yǔ)、記憶力、視空間功能、情緒或人格和認(rèn)知（抽象思維、計(jì)算、判斷和執(zhí)行能力等）。這與單純的失語(yǔ)、失用、失寫(xiě)等局限性腦功能障礙不同

2、血管性癡呆（VascularDementia,VaD）

各種腦血管?。ㄈ毖?、出血性以及腦缺血缺氧性損害）引起的癡呆的總稱(chēng)

血管性癡呆具有三個(gè)基本要素：腦血管病癡呆癡呆的發(fā)生與腦血管病有一定關(guān)系3、血管性認(rèn)知障礙，VCI

1)1993年Hachinski和Bowler提出的，指與腦血管病有關(guān)的各種程度的智能障礙，包括血管性癡呆和未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的血管性認(rèn)知障礙2)2000年Bowler等又建議VCI專(zhuān)指腦血管病引起的認(rèn)知障礙但未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的綜合征患病率是在AD之后的第二位常見(jiàn)的癡呆類(lèi)型1980-2011年中國(guó)社區(qū)55歲以上人群中VaD患病率、發(fā)病率和死亡率的合并值分別為0.8%、0.27/100人·年和14.6/100人·年期間VaD的患病率緩慢上升,中間略有波動(dòng)患病率隨年齡增大而升高北方高于南方城市高于農(nóng)村男性略高于女性文盲高于小學(xué)和初中以上者VaD的流行病學(xué)1980-2011年中國(guó)社區(qū)55歲及以上人群中血管性癡呆流行病學(xué)的Meta分析——《中國(guó)卒中雜志》2013年07期社會(huì)人口學(xué)因素

年齡、種族、男性、教育程度年齡是VaD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一統(tǒng)計(jì)表明，60～64歲至80歲以上的人群，VaD患病率從0.2%升至2.4%、發(fā)病率從0.14/100人·年升至0.57/100人·年Ley等認(rèn)為大于60歲的人群中，年齡每增長(zhǎng)5歲，癡呆的患病率增加1倍1980-2011年中國(guó)社區(qū)55歲及以上人群中血管性癡呆流行病學(xué)的Meta分析——《中國(guó)卒中雜志》2013年07期LeysD,PasquierL.Epidemiologyofvasculardementiaameta-analysis.Haemostasis.1998;28:134-150.VaD的危險(xiǎn)因素老齡血管性因素高血壓高血脂心臟病糖尿病普遍性動(dòng)脈硬化吸煙卒中和TIA史房顫VaD的危險(xiǎn)因素其他因素遺傳抗磷脂抗體酗酒探討基因?qū)W發(fā)病機(jī)制、提供新策略Notch3ApoE影響神經(jīng)發(fā)育和脂質(zhì)代謝Vasculardementia基因突變使Notch信號(hào)通路中斷加重腦損傷血管平滑肌細(xì)胞分化異常遺傳因素基礎(chǔ)病因高血壓動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病高脂血癥血管炎膠原血管病直接病因腦梗死腦出血缺血性白質(zhì)損害遺傳性腦血管病腦血管內(nèi)淋巴瘤腦供血?jiǎng)用}慢性狹窄或閉塞VaD的病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

腦血管病→涉及額葉、顳葉、邊緣系統(tǒng)，或病灶損害了足夠容量的腦組織→記憶、注意、執(zhí)行功能和語(yǔ)言等高級(jí)認(rèn)知功能的嚴(yán)重受損→癡呆皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆VaD分子病理機(jī)制腦組織缺血缺氧后引發(fā)四種級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷認(rèn)知功能障礙相關(guān)腦血管病的神經(jīng)功能障礙臨床特點(diǎn)：

癡呆可突然發(fā)生、階梯式進(jìn)展、波動(dòng)性或慢性病程、有卒中病史等VaD臨床表現(xiàn)1.記憶障礙近記憶力障礙更為明顯2.計(jì)算力下降3.閱讀理解能力下降4.語(yǔ)言障礙(1)時(shí)間定向障礙5.定向障礙(2)地點(diǎn)定向障礙(3)人物定向障礙6.歸納能力下降7.日常生活能力下降8.失認(rèn)和失用9.精神行為改變10.運(yùn)動(dòng)癥狀1.Roman法（1）多發(fā)性梗死性癡呆（2）單發(fā)性梗死性癡呆（3）小血管性疾病引起的癡呆，包括多發(fā)性腔隙性梗死、Binswanger病、皮質(zhì)淀粉樣血管病（4）低灌注引起的癡呆（5）出血性腦血管引起的癡呆（6）其他機(jī)制引起的癡呆

RomanGC,TatemichiTK,ErkinjunttiT,et,al.Vasculardementia:diagnosticcriteriaforresearchstudies:reportoftheNINDS-AIRENInternationalWorkshop.Neurology,1993,43(2):250~260.VaD分型

2.Loeb法（1）多發(fā)性梗死性癡呆（2）關(guān)鍵部位梗死引起的癡呆（3）多發(fā)性皮質(zhì)下腔隙病灶所致癡呆（4）Binswanger?。?）以上VaD中2個(gè)或2個(gè)以上亞型的混合（6）出血性病灶引起的癡呆（7）由伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的腦常染色體顯性動(dòng)脈病或家族性淀粉樣血管病和凝血病引起的癡呆（8）Alzheimer病（AD）與VaD混合LoebC,MeyerJS.Vasculardementia:stilladebatableentity?JNeurolSci,1996,143(1-2):31~40.

多發(fā)梗死性癡呆一側(cè)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙突發(fā)的認(rèn)知損害、失語(yǔ)、失認(rèn)、視空間或結(jié)構(gòu)障礙早期可出現(xiàn)記憶障礙，但較輕多伴有一定程度的執(zhí)行能力受損，如缺乏目的性、主動(dòng)性、計(jì)劃性和組織能力減退抽象思維能力差病程：突然發(fā)作、階梯式加重、波動(dòng)性

3.部分VaD亞型臨床特點(diǎn)與高級(jí)皮質(zhì)功能有關(guān)的特殊關(guān)鍵部位缺血性病變引起的梗死梗塞的部位：皮質(zhì)——海馬、角回、扣帶回等，皮質(zhì)下——丘腦、穹窿、基底節(jié)記憶障礙、淡漠、缺乏主動(dòng)性和忍耐力、發(fā)音困難、意識(shí)錯(cuò)亂或意識(shí)水平的波動(dòng)關(guān)鍵部位梗死性癡呆1）角回梗塞性癡呆：①癡呆特點(diǎn)：記憶力障礙、定向力障礙、語(yǔ)言欠流利②主側(cè)半球可有失讀癥、Gerstmann’ssyndrome（頂葉綜合征：左右失認(rèn)、手指失認(rèn)、計(jì)算障礙)③病灶較小，CT難以發(fā)現(xiàn)，易誤診AD2）丘腦性癡呆：

①表現(xiàn)為突然發(fā)病，深度木僵或昏迷，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，然后逐漸清醒，清醒后淡漠無(wú)欲、思維遲鈍、缺乏主動(dòng)性②柯薩克夫綜合征是本病最常見(jiàn)、最顯著的特征③垂直凝視麻痹：中腦間腦交界處的紅核前區(qū)受累，特別是下視障礙④神經(jīng)影像學(xué)顯示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)腔隙性梗死包括腔隙狀態(tài)(多發(fā)性腔隙性腦梗死)、Binswanger病(皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病)以腔隙性梗死、局灶和彌散的缺血性白質(zhì)病變、不完全性缺血性損傷為特征多發(fā)生在前額葉皮質(zhì)下區(qū)臨表：皮質(zhì)下綜合征——純運(yùn)動(dòng)性偏癱、延髓體征、構(gòu)音障礙、步態(tài)障礙、執(zhí)行功能明顯受損、抑郁、人格改變、情緒波動(dòng)等起病緩慢呈斷續(xù)式，有時(shí)很隱匿影像學(xué)：多灶腔隙和廣泛的白質(zhì)損害皮質(zhì)下血管性癡呆早期認(rèn)知綜合征的特點(diǎn)執(zhí)行障礙綜合征，包括信息加工減慢，制定目標(biāo)、主動(dòng)性、計(jì)劃性、組織性、排序和執(zhí)行能力、抽象思維能力下降記憶障礙（可輕度），回憶損害明顯，而再認(rèn)和提示再認(rèn)功能相對(duì)保持完好行為異常及精神癥狀，包括抑郁、人格改變、情緒不穩(wěn)、情感淡漠、遲鈍、尿便失禁、精神運(yùn)動(dòng)遲緩皮質(zhì)下血管性癡呆Binswanger病又稱(chēng)皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病1）腦血管病高危因素2）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征3）進(jìn)行性智能減退4）頭顱CT顯示腦室周?chē)踪|(zhì)邊界不清的低密度改變，磁共振T2W1顯示雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)下及側(cè)腦室旁多個(gè)大小不等的圓形、類(lèi)圓形長(zhǎng)T2高信號(hào)病灶神經(jīng)心理學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

血液、腦脊液ApoE、Nortch3影像學(xué)檢查結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查：CT、MRI

功能影像學(xué)檢查：SPECT、PET病理學(xué)檢查VaD檢查方法1.結(jié)構(gòu)影像學(xué)CTVaD的腦萎縮以腦室系統(tǒng)不對(duì)稱(chēng)擴(kuò)大為突出特點(diǎn)，皮層萎縮相對(duì)較輕明顯的白質(zhì)低密度影伴局灶性梗塞也是VaD特點(diǎn)左額葉腦梗塞后腦萎縮MRI敏感性高，較CT更容易發(fā)現(xiàn)小的梗塞灶，是診斷伴有皮層下缺血性血管病的癡呆的首選解剖影像學(xué)方法MRIT1加權(quán)示左半球大部分萎縮,腦室擴(kuò)大VaD的MRI研究進(jìn)展研究提示梗塞的部位、大小、及腦萎縮、白質(zhì)改變均與VaD發(fā)病相關(guān)。與VaD關(guān)系密切的順序?yàn)椋篢2像左半球白質(zhì)改變的面積、側(cè)腦室面積、右半球白質(zhì)病變面積、左頂葉梗塞面積、腦梗塞總面積白質(zhì)高信號(hào)體積大于或等于顱內(nèi)體積2％，提示有引發(fā)VaD的可能胼胝體萎縮（尤其膝部）是VaD一個(gè)重要的提示指標(biāo)胼胝體面積較腦白質(zhì)病變面積更有病理意義物質(zhì)和能量代謝的障礙往往早于癡呆患者的組織形態(tài)學(xué)改變，故與結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查相比，功能影像學(xué)檢查對(duì)癡呆的早期病理觀察更具優(yōu)勢(shì)局部腦血流顯像在梗塞發(fā)病時(shí)即可顯示，CT顯示梗塞灶需24h,MRI需6h功能性影像學(xué)檢查方法：SPECT、PET2.功能影像學(xué)VaD病變功能影像學(xué)特點(diǎn)（SPECT、PET）多呈不對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性腦血流減低或缺損可涉及到兩側(cè)大腦半球灰質(zhì)、白質(zhì)及基底節(jié)

范圍一般大于CT、MRI所示范圍SPECT顯示范圍大于CT、MRI所示范圍SPECT示VaDSPECT示ADVaD為不對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性腦血流減少或缺損,AD為對(duì)稱(chēng)性改變皮質(zhì)陳舊性梗塞灶3.VaD病理學(xué)（大體）圖片基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性梗塞灶小動(dòng)脈壁內(nèi)纖維素樣增生，周?chē)橛形⒛倚宰冃园踪|(zhì)處小動(dòng)脈粥樣硬化改變4.VaD病理學(xué)（組織染色）圖片顳葉皮質(zhì)處動(dòng)脈透明樣變透明樣血管周?chē)磻?yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生枕葉皮質(zhì)內(nèi)血管周?chē)矸蹣游镔|(zhì)枕葉皮質(zhì)的核心淀粉樣斑塊枕葉皮質(zhì)β/A4陽(yáng)性淀粉樣動(dòng)脈診斷要素癡呆表現(xiàn)腦血管病依據(jù)除外其他癡呆的病因VaD臨床診斷VaD臨床診斷步驟臨床檢查影像學(xué)檢查神經(jīng)心理學(xué)行為學(xué)評(píng)價(jià)病史、體格檢查CT、MRI、SPECT、EEG各種癡呆量表VaD診斷2.VaD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)NINDS/AIREN1993年制訂的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癡呆符合DSM-IV-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降，尤其是自身前后對(duì)比，記憶力下降，以及2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙，如定向力、注意、語(yǔ)言、視空間功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制等，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證實(shí)臨床很可能VaD2.腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺(jué)障礙、偏盲、語(yǔ)言障礙等，符合CT、MRI上相應(yīng)病灶，可有/無(wú)卒中史影像學(xué)表現(xiàn)：多個(gè)腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘腦、基底前腦）或廣泛的腦室周?chē)踪|(zhì)損害臨床很可能VaD3.癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)6個(gè)月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重，或波動(dòng)、或呈階梯樣逐漸進(jìn)展4.支持血管性癡呆診斷（1）認(rèn)知功能損害不均勻性（斑塊狀損害）（2）人格相對(duì)完整（3）病程波動(dòng)、多次腦卒中史（4）可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹體征（5）存在腦血管病的危險(xiǎn)因素1.符合上述癡呆的診斷2.有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征3.癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時(shí)間或影像學(xué)方面證據(jù)不足臨床可能VaD臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實(shí)不含超過(guò)年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）和老年斑（SP）數(shù)，以及其它變性疾患組織學(xué)特征確診VaD1.意識(shí)障礙2.其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆（如AD等）3.全身性疾病引起癡呆4.精神疾病（抑郁癥等）排除其他原因所致的血管性癡呆排除性診斷NINDS/AIREN1993年制訂的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)A、臨床很可能（Probable）標(biāo)準(zhǔn)1、通過(guò)臨床及神經(jīng)心理學(xué)檢查有充分證據(jù)證明有癡呆，同時(shí)排除了由意識(shí)障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴(yán)重失語(yǔ)及全身性疾病或腦變性?。ɡ夏晷园V呆）所引起的癡呆2、有腦血管病的證據(jù)

①臨床證明有腦血管病所引起的局灶性體征：偏癱、 中樞性舌癱、病理征、偏身失認(rèn)、構(gòu)音障礙等 ②CT或核磁共振證實(shí)有腦血管病的表現(xiàn)：多發(fā)性腦 梗死和腔隙性腦梗死 ③重要部位單一腦梗死3、上述兩種損害有明顯的因果關(guān)系

①在明確的卒中后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癡呆 ②突然出現(xiàn)認(rèn)知功能衰退，或波動(dòng)樣、階梯樣進(jìn)行性認(rèn)知功能損害

B、臨床支持很可能血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)

1、早期出現(xiàn)步態(tài)異常（小碎步、慌張步態(tài)、失用及共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等） 2、不能用其他原因解釋的多次摔倒病史 3、早期出現(xiàn)尿急、尿頻及其他泌尿系統(tǒng)癥狀，且不能用泌尿系統(tǒng)疾病來(lái)解釋 4、假性球麻痹 5、人格及精神狀態(tài)改變：意志缺乏、抑郁、情感改變及其他皮層下功能損害如：精神運(yùn)動(dòng)遲緩和運(yùn)用障礙C、不支持血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、早期發(fā)現(xiàn)的記憶力損害，且進(jìn)行性加重， 同時(shí)伴有其他認(rèn)知功能障礙，且神經(jīng)影像學(xué)上缺乏相應(yīng)的病灶 2、缺乏局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征 3、CT或核磁共振上無(wú)腦血管病損害的表現(xiàn)D、臨床可能（possible）血管性癡呆1、有癡呆表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，但腦影像學(xué)上無(wú)肯定的腦血管病表現(xiàn)2、癡呆與腦卒中之間缺乏明顯的相互關(guān)系3、隱匿性起病，認(rèn)知功能損害呈平臺(tái)樣過(guò)程，且有相應(yīng)的腦血管病證據(jù)

E、確定(definite)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、符合臨床很可能診斷為血管性癡呆標(biāo)準(zhǔn)2、腦活檢或尸檢的病理證實(shí)有腦血管病的病理改變3、無(wú)病理性神經(jīng)元纖維纏結(jié)及老年斑4、無(wú)其他可導(dǎo)致癡呆病理改變的病因

F、為研究方便，依據(jù)臨床、影像學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，血管性癡呆可分為下列幾種亞型：皮層型、皮層下型、Bingswanger’s病及丘腦癡呆

AD與VaD鑒別

（略）正常顱壓腦積水：VaD出現(xiàn)腦萎縮或腦室擴(kuò)大時(shí)需與之鑒別進(jìn)行性智力減退、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、尿失禁三大主征；發(fā)病較隱匿，無(wú)其他的卒中史（除蛛網(wǎng)膜下腔出血史外）影像學(xué)缺乏梗死的證據(jù)，而主要是腦室擴(kuò)大VaD鑒別診斷控制腦血管疾病及其危險(xiǎn)因素改善認(rèn)知功能對(duì)癥治療行為精神癥狀治療原則VaD治療VaD對(duì)因治療改善認(rèn)知控制腦血管病危險(xiǎn)因素預(yù)防卒中復(fù)發(fā)積極治療急性腦血管病改善腦循環(huán)促進(jìn)腦代謝提高腦內(nèi)Ach水平行為精神抗抑郁鎮(zhèn)靜1、改善腦循環(huán)（1）鈣通道阻滯劑（尼莫地平）（2）銀杏葉提取劑（3）尼麥角林（腦通、思爾明）（4）提高動(dòng)脈血氧濃度藥物：都可喜尼莫地平能夠擴(kuò)張各種腦動(dòng)脈，尤以腦動(dòng)脈小分支為著尼莫地平鈣拮抗劑，有擴(kuò)張腦血管、保護(hù)神經(jīng)元的雙重作用，可從血管角度對(duì)VaD的進(jìn)程進(jìn)行早期干預(yù)有高度的腦血管選擇性，擴(kuò)張各種直徑的腦動(dòng)脈，尤以對(duì)腦小血管的作用程度更高可快速透過(guò)血腦屏障、與腦組織特異性受體相結(jié)合，這些部位正是與認(rèn)知功能相關(guān)的重要部位

2、促進(jìn)腦代謝影響蛋白代謝：各種動(dòng)物腦蛋白及血清蛋白水解物影響磷脂代謝：胞二磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)：吡拉西坦（腦復(fù)康）、阿尼西坦（憶立福）影響能量代謝：ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C等這四類(lèi)藥藥理作用不十分清楚、療效不完全肯定?？赡苡写龠M(jìn)蛋白合成、改善能量代謝、增強(qiáng)記憶功能?？筛鶕?jù)具體情況適當(dāng)選用3、提高腦內(nèi)乙酰膽堿水平VaD的發(fā)生也與腦內(nèi)乙酰膽堿減少有關(guān)膽堿酯酶抑制劑：鹽酸多奈哌齊（安理申）、重酒石酸卡巴拉?。ò鼓埽?、石杉?jí)A甲（哈伯因）安理申是公認(rèn)的癡呆治療金標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)高危人群有效控制高血壓（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）控制血糖調(diào)節(jié)血脂房顫者抗凝抗血小板頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離和支架放置生活習(xí)慣的改變有效治療卒中和TIA有效康復(fù)VaD預(yù)防病例患者，男，70歲，2006年8月3日以“認(rèn)知功能障礙”入院主訴：記憶力下降、二便失禁3年，加重半年現(xiàn)病史：患者3年前逐漸出現(xiàn)說(shuō)話減少，反應(yīng)遲鈍，認(rèn)識(shí)家人，有健忘，以近記憶障礙為主，出現(xiàn)1次大小便失禁于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，認(rèn)為與長(zhǎng)期服用降壓0號(hào)（5年左右）有關(guān)，停藥后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)正常，未服其他藥物此后病情緩慢進(jìn)展，2006年初記憶力下降明顯，少語(yǔ)，并出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，行走需人攙扶，大小便失禁次數(shù)增多，約2～3d1次病程中無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)精神異常，無(wú)幻覺(jué)，無(wú)肢體抽搐，無(wú)發(fā)熱，體重?zé)o明顯下降既往史：高血壓、2型糖尿病、冠心病病史16年，規(guī)律服藥，血壓最高為190/120mmHg28年前曾煤氣中毒昏迷，無(wú)后遺