醫(yī)學(xué)課件腎功能不全3

第十八章

腎功能不全Renalinsufficiency腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)1急性腎功能衰竭2慢性腎功能衰竭3尿毒癥4目錄概述腎的生理功能排泄功能代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)功能水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能腎素、EPO；

腎功能不全的概念腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，造成:代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙一、腎功能障礙的原因◆原發(fā)性腎臟疾病

原發(fā)性腎小球疾?。簽V過受損－高血壓、水腫

腎小管疾?。褐匚铡饪s受損－糖尿、尿崩等

間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主

腎血管病、理化因素?fù)p害、腎腫瘤、腎結(jié)石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害

循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘恕⒛I動(dòng)脈硬化、血栓

自身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE、RA等

代謝性疾?。禾悄虿∧I病

多種疾病發(fā)展的后期二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia三、主要臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過功能障礙

腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過膜通透性增加◆腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙

腎素、內(nèi)皮素生成增多KKS系統(tǒng)障礙、AA代謝失衡

EPO、1-α羥化酶生成減少◆GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超濾系數(shù)KF×有效濾過壓◆

KF＝對(duì)水的通透性×濾膜面積◆有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)1、腎小球?yàn)V過率(GFR)下降（一）腎小球?yàn)V過功能障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫2、腎小球?yàn)V過膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔（二）腎小管的功能障礙重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋1、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對(duì)氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。正常腎功能的實(shí)現(xiàn)腎小球?yàn)V過腎小管重吸收與分泌內(nèi)分泌共同基礎(chǔ)：腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常第二節(jié)急性腎功能衰竭◆

急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)

各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。特點(diǎn)：

起病急驟，病程短，如治療及時(shí)，可完全恢復(fù)，不留后遺癥。GFR急劇減少中心發(fā)病環(huán)節(jié)：

臨床表現(xiàn)：水中毒，氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒

一、病因及分類腎前性因素

(prerenalARI)功能性

腎后性因素(postrenalARI)腎性因素(intrarenalARI)

器質(zhì)性1.PrerenalARI:vascular（功能性）血壓交感神經(jīng)腎血流減少GFR減少RAA&ADH增加尿少，濃，低鈉低血壓，休克，心功能不全腎小肝硬化腹水有效循環(huán)血量不足腎血流不足肝腎綜合征功能性尿路阻塞腎小囊內(nèi)壓增加GFR減少2.PostrenalARI:obstructive

尿路急性梗阻從腎盂到尿道：結(jié)石，腫瘤，表現(xiàn)為突然無尿腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)腎小管壞死

腎實(shí)質(zhì)損害3.IntrarenalARI:parenchymalAcuteTubularNecrosis:ATN僅少數(shù)為壞死，多見為小管功能障礙，主要在近球小管，髓袢腎小管壞死：ATN占ARF之75%EtiologyofATN1.renalischemia:腎缺血

腎小管對(duì)缺血最敏感（1）髓袢底部僅10-8mmHg

（2）皮質(zhì)腎單位S3,mTAL離血管遠(yuǎn)（3）重吸收1mmolNaCl耗氧30umol兩者并存（如擠壓綜合征），或互為因果2.Nephrointoxincation:腎中毒外源性腎中毒:腎毒性藥物、生物毒素、有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒:溶血、橫紋肌溶解二、發(fā)病機(jī)制1.腎缺血2.腎小管阻塞3.原尿返流4.腎細(xì)胞損傷GFR下降腎動(dòng)脈注入133Xe,體外掃描檢測(cè)RBF腎血流減少?◆腎缺血◆腎缺血(1)腎灌注壓下降(2)腎血管收縮(3)腎血液流變學(xué)異常●腎灌注壓下降80mmHg<BP<160mmHg:腎血管自身調(diào)節(jié)，RBF.GFR保持穩(wěn)定50mmHg<BP<70mmHg:自身調(diào)節(jié)減弱，RBF,GFR降低1/2-2/3BP<=40mmHg:RBF,GFR幾乎為零●腎血管收縮兒茶酚胺濃度增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活(管球反饋)PGs產(chǎn)生減少激肽作用減弱腎皮質(zhì)激肽釋放酶不足其它：腺苷，鈣離子管球反饋腎小管細(xì)胞受損腎小管重吸收功能↓致密斑鈉負(fù)荷↑腎素→AT

腎血管收縮GFR↓↓AT

腎血管收縮腺苷A1RA2R入球動(dòng)脈收縮出球動(dòng)脈舒張GFR↓↓●腎血液流變學(xué)異常

血黏度增加白細(xì)胞附壁，阻塞微血管微血管功能受損◆細(xì)胞損傷

腎內(nèi)各種組織細(xì)胞受損而出現(xiàn)的代謝、功能以及形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂是ARI時(shí)GFR持續(xù)降低、內(nèi)環(huán)境紊亂的基本機(jī)制。

1.受損細(xì)胞⑴.腎小管細(xì)胞

小管破裂性損傷基底膜破壞，腎小管各段均可受累，但并非每個(gè)腎單位均出現(xiàn)損傷，可見于腎中毒及腎持續(xù)性缺血。

腎毒性損傷基底膜完整，主要損傷近球小管，可累及所有腎單位，主要見于腎中毒。

近來研究提示：腎缺血及腎中毒對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損傷多表現(xiàn)為細(xì)胞功能的紊亂而不是壞死，如果細(xì)胞壞死或出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)病理改變，則表明損傷十分嚴(yán)重。另外，腎小管上皮細(xì)胞具有較強(qiáng)的增生能力，在腎缺血或腎中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞增生和修復(fù)明顯增強(qiáng)。⑵.內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)結(jié)構(gòu)和功能異常如下：①.內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管管腔變窄，血流阻力增加，腎血流減少；②.內(nèi)皮細(xì)胞受損激發(fā)血小板聚集與微血栓形成以及毛細(xì)血管內(nèi)凝血；③.腎小球內(nèi)皮細(xì)胞窗變小，超濾系數(shù)（Kf)↓；④.內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒縮血管因子不平衡。⑶系膜細(xì)胞ATⅡ、ADH、慶大霉素、腺苷、硝酸鈾系膜細(xì)胞收縮腎小球血流阻力↑腎小球?yàn)V過面積↓GFR↓Kf↓2.細(xì)胞損傷的機(jī)制

細(xì)胞能量代謝和膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能變化所致。⑴.ATP產(chǎn)生↓及Na+-K+-ATP酶活性↓缺血、缺氧主動(dòng)重吸收↓ATP生成↓Na+泵活性↓腎中毒→線粒體功能障礙Ca2+泵活性↓惡性循環(huán)細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑膜通透性↑細(xì)胞水腫肌漿網(wǎng)攝鈣↓沉積于線粒體鈣超載Ca2+泵外排Ca2+↓⑵.自由基產(chǎn)生↑與清除↓腎缺血OFR生成↑缺血后再灌注OFR↑腎毒物如氯化汞缺血→GSH、SOD↓OFR清除↓⑶.還原型谷胱甘肽（GSH）↓①清除自由基↓，保護(hù)細(xì)胞免受損傷作用↓；②細(xì)胞膜蛋白質(zhì)的巰基與二硫化物比例失調(diào)，妨礙膜的功能；③磷脂酶可被激活。⑷.磷脂酶活性↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑GSH↓PLA2活性↑分解膜磷脂細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)解體

系膜細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞缺血、中毒血管內(nèi)皮細(xì)胞腎血管收縮管球反饋腎小管阻塞原尿返流囊內(nèi)壓↑間質(zhì)壓↑GFR↓↓↓腎血流↓細(xì)胞損傷致ARI的機(jī)制腎小管阻塞

？◆腎小管阻塞的損傷作用擠壓，肌壞死溶血ATN壞死的小管細(xì)胞脫落肌紅蛋白管型血紅蛋白管型磺胺結(jié)晶

腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加腎小管阻塞腎小管注射麗絲胺綠染料腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料◆原尿返流ATN基膜斷裂尿液返流間質(zhì)水腫壓迫腎血管，腎小管GFR下降原尿返流

GFR下降缺血中毒腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷功能

結(jié)構(gòu)破壞管球反饋原尿回漏腎小管梗阻腎血流

GFR

急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制三、少尿型ARI的發(fā)病經(jīng)過（一）少尿期(oliguriastage)

（二）多尿期(diuresisstage)（三）恢復(fù)期(recoverystage)（一）少尿期2.氮質(zhì)血癥實(shí)質(zhì)上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。常用血尿素氮（BUN）作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)。BUN的正常平均值為3.57~7.14mmol/L。1.尿的變化：少尿或無尿、血尿、蛋白尿、管型尿急性功能性腎衰竭和器質(zhì)性腎衰竭的鑒別尿指標(biāo)功能性ARI器質(zhì)性ARI尿比重＞1.020＜1.015尿滲透壓(mOsm/L)＞700＜250尿鈉含量(mmol/L)＜20＞40尿/血肌酐比值＞40：1＜10：1尿蛋白含量陰性至微量＋～＋＋＋＋尿沉渣鏡檢基本正常透明、顆粒、細(xì)胞管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和變性壞死上皮細(xì)胞補(bǔ)液原則充分?jǐn)U容量出而入，寧少勿多

ARI，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因作用如創(chuàng)傷、燒傷，組織分解↑血中非蛋白氮增高，嚴(yán)重時(shí)可引起嘔吐、腹瀉、甚至昏迷。只要有30%功能腎單位存在，BUN就可維持在正常水平，另外，血中BUN還與外源性和內(nèi)源性尿素負(fù)荷的大小有關(guān)（受蛋白質(zhì)攝入量、感染、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用等因素的影響），所以BUN并非反映腎功能的靈敏指標(biāo)。3.代謝性酸中毒⑴體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑⑵尿少，酸性物質(zhì)排出↓⑶腎臟排酸保堿能力↓具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。4.水中毒⑴.腎排水減少⑵.ADH分泌增多⑶.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多水潴留⑷.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多當(dāng)水潴留超過鈉潴留稀釋性低鈉血癥水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞水腫5.高鉀血癥

少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因原因：⑴.鉀排出減少⑵.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出⑶.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少酸中毒、低血鈉、高血鉀在ARI形成“死亡三角”，相互作用，特別是加重高鉀血癥。1.特點(diǎn)：腎損傷修復(fù)，腎功能逐漸恢復(fù)，尿量明顯增多2.多尿的機(jī)制（1）GFR回升（2）新生腎小管濃縮功能低下（3）少尿期蓄積的大量尿素排出，滲透性利尿（4）腎小管阻塞解除（二）多尿期四、非少尿型急性腎功能不全發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂。非少尿型ARI時(shí)腎泌尿功能障礙的嚴(yán)重程度較少尿型ARI為輕，病程相對(duì)較短，嚴(yán)重的并發(fā)癥少，預(yù)后較好。非少尿型ARI的病人不僅發(fā)病初期尿量不減少，而且沒有明顯的多尿期，恢復(fù)期從BUN和血清肌酐降低時(shí)開始，其時(shí)間長短也與病因種類和強(qiáng)度、病人年齡和治療措施有關(guān)。少尿型和非少尿型ARI可相互轉(zhuǎn)化：

利尿、脫水少尿型非少尿型漏診、治療不當(dāng)時(shí)

五、防治原則（一）.原發(fā)病的治療積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ARI的因素；快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量，防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物。（二）.少尿期的治療ARF診斷一旦確立，有透析指征者，應(yīng)盡快給予早期透析治療；對(duì)于尚未達(dá)到透析指征者，可暫行對(duì)癥處理。1.嚴(yán)格控制水鈉的攝入在體液丟失糾正之后，要堅(jiān)持“量出為入”的原則，嚴(yán)格控制水鈉的攝入。每日的入液量=前一日的尿量+其他顯性失水量+非顯性失水量如有發(fā)熱，則T每增加10C，每日應(yīng)增加入量100ml。2.飲食和營養(yǎng)盡可能地供給足夠的熱能和限制蛋白質(zhì)的攝入，防止內(nèi)源性和外源性蛋白質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)。3.控制代謝性酸中毒SB4.處理高鉀血癥如血清鉀超過6.5mmol/L，則迅速處理：⑴靜脈注射高滲葡萄糖；⑵靜脈補(bǔ)堿（SB）以糾正酸中毒；⑶靜脈注射葡萄糖酸鈣；⑷口服鈉型離子交換樹脂并加服25%山梨醇導(dǎo)瀉。嚴(yán)重的高鉀血癥應(yīng)盡快進(jìn)行透析治療。5.預(yù)防和治療并發(fā)感染（三）.多尿期的治療多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥。（四）恢復(fù)期的治療無需特殊治療，主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物。

患者,男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；?yàn)：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample2.患者少尿、無尿的機(jī)制是什么？患者治療后出現(xiàn)少尿、無尿和水腫等的原因是什么？Questions3.少尿、無尿?qū)C(jī)體有什么影響？慢性腎功能衰竭

ChronicRenalFailure慢性腎功能衰竭

ChronicRenalFailure進(jìn)行性腎單位破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的病理過程慢性腎疾病長時(shí)間概念：一、原因（一）腎臟疾病慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，多囊腎，結(jié)石，腫瘤（二）全身性疾病糖尿病高血壓系統(tǒng)性紅斑狼瘡CausesofCRF:Obstruction/reflux多囊腎二、發(fā)病過程慢性,漸進(jìn)的過程1.代償期2.腎功能不全期3.腎功能衰竭期4.尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率腎功無癥狀期

CRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系

衰的臨床表現(xiàn)發(fā)展過程腎儲(chǔ)備功能下降期（代償期）腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）腎功能衰竭期尿毒癥期＞30%負(fù)荷增加時(shí)25%～30%尿素氮增加，多尿夜尿，貧血乏力20%～25%癥狀明顯＜20%全身中毒癥狀內(nèi)生肌酐清除率機(jī)體如何代償?腎儲(chǔ)備能力腎單位的功能增強(qiáng),并發(fā)生代償性肥大腎的調(diào)節(jié)功能:酸堿,鈉,鉀，NPN腎血流自身調(diào)節(jié)

健存腎單位的代償血液灌流↑

GFR↑代償性肥大失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進(jìn)行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少,病情加重,為什么?三、發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說（IntactnephronHypothesis）疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR2.矯枉失衡學(xué)說（Trade-offHypothesis）

對(duì)健存腎單位學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展。當(dāng)腎單位GFR進(jìn)行性減少以致某一溶質(zhì)的濾過減少時(shí)，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，機(jī)體可通過分泌某種體液因子來促進(jìn)該物質(zhì)的排泄，但新的反應(yīng)又對(duì)機(jī)體的其他生理功能產(chǎn)生了不良影響，導(dǎo)致了新的不平衡，并可能產(chǎn)生新的癥狀，加重病情的發(fā)展。

GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→腎小管排P↑→血P正常當(dāng)腎功能進(jìn)一步惡化→GFR↓↓→P的排泄也進(jìn)一步↓→PTH的分泌增多也不足以排泄過多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)→溶骨作用↑，骨P釋放↑，但同時(shí)有引起了腎性骨營養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。矯枉失衡GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)3.腎小球過度濾過學(xué)說（GlomerularHyperfiltration

Hypothesis）內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞健存腎單位血流增加腎小球毛細(xì)血管血壓內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成4.腎小管-腎間質(zhì)損害CRI大鼠模型：大量蛋白質(zhì)攝入：腎小管明顯肥大伴囊性變、間質(zhì)炎癥、纖維化，集合管明顯的增生性變化低蛋白低磷飲食，糾正酸中毒：減輕健存腎單位腎小管--腎間質(zhì)損害進(jìn)而減緩腎損傷的進(jìn)展5.尿毒癥毒素學(xué)說尿毒癥的臨床癥狀是由于尿毒癥的毒素在體內(nèi)蓄積所致，限制飲食中的蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，而通過透析治療清除體內(nèi)的代謝廢物可明顯改善尿毒癥患者的癥狀。6.脂質(zhì)代謝紊亂高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，促進(jìn)其在腎臟組織的遷徙和聚集，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害。

四、CRF對(duì)機(jī)體的影響泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂其它病理生理變化(一)泌尿功能障礙⒈尿量的變化

早期：夜尿、多尿晚期：少尿⑴夜尿：機(jī)制：①慢性腎功能障礙，健存腎單位通過夜以繼日的工作來排出過多的代謝廢物和水分；②腎小管濃縮功能受損，重吸收水分減少。⑵多尿：機(jī)制：①健存腎單位功能代償性增加，單個(gè)腎單位的原尿量增加，溶質(zhì)多，流速快，妨礙水的重吸收；②慢性腎盂腎炎，髓質(zhì)高滲環(huán)境的破壞。盡管尿量增多，NPN仍不斷升高！⑶少尿和無尿腎單位極度減少2.尿滲透壓的變化

（尿相對(duì)密度）

低滲尿,

等滲尿

（1.008-1.012）（N：1.002-1.035）

3.尿成分的改變

蛋白尿,

血尿,膿尿(二)體液內(nèi)環(huán)境變化1.氮質(zhì)血癥:（azotemia)GFR含氮代謝廢物蓄積NPN>40mg/dl尿素氮肌酐尿酸氮

GFRBUN40%Normal20%200mg/dl肌酐清除率=尿Cr*每分鐘尿量/血Cr尿酸氮↑:較BUN、Cr輕2.酸中毒CRI初期:腎小管上皮細(xì)胞泌氫與重吸收碳酸氫根減少胃腸代償性重吸收氯增多AG正常型酸中毒CRI晚期:非揮發(fā)性酸(硫酸,磷酸)排泄減少AG增高型酸中毒3.電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重低鈉危及患者生命,而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓,故存在治療矛盾⑴鈉代謝障礙腎臟調(diào)節(jié)鈉的能力下降CRI的腎為“失鹽性腎”，尿鈉含量很高，而表現(xiàn)為低鈉血癥。原因機(jī)制：①腎小管泌H+產(chǎn)NH4+功能減弱，鈉重吸收減少②滲透性利尿③CRI時(shí)NPN等代謝廢物抑制腎小管重吸收鈉細(xì)胞外液量↓GFR進(jìn)一步↓加重尿毒癥在終末期腎衰竭時(shí)，高鈉血癥較為常見，主要原因是腎臟調(diào)節(jié)鈉的能力喪失，尿鈉的排出減少所致。鉀代謝障礙CRI腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少,血鉀可維持正常但腎對(duì)血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低,易出現(xiàn)高鉀,低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥鈣磷代謝異常高血磷低血鈣高血磷：GFR低血鈣：高血磷（磷酸鈣，降鈣素）

VitD3代謝障礙毒性物質(zhì)使腸道吸收障礙GFR高血磷低血鈣PTH腎排磷增加血磷正常骨磷釋放增加溶骨作用增加高血磷的發(fā)生機(jī)制（三）CRI時(shí)其它器官系統(tǒng)的病理生理改變腎性高血壓腎性貧血出血腎性骨病腎性高血壓renalhypertension腎臟疾病腎血流減少腎素血管緊張素外周阻力增加高血壓鈉水排出減少鈉水潴留血容量增加心輸出量增加GFR降低腎實(shí)質(zhì)破壞腎髓質(zhì)PGA2E2減少（-）（-）腎性骨病酸中毒骨質(zhì)脫鈣腎臟疾病GFR降低腎排磷減少高磷血癥PTH分泌骨鹽溶解腎性骨營養(yǎng)不良低鈣血癥腸吸收鈣減少1.25-(OH)2VitD3骨質(zhì)鈣化障礙腎性貧血

97%機(jī)制：①EPO生成減少②CRI時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞；腎血管內(nèi)有纖維蛋白沉著，妨礙RBC在血管內(nèi)流動(dòng)，RBC受到機(jī)械損傷而破裂。④鐵的再利用障礙出血傾向

17%~20%

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。尿毒癥

Uremia尿毒癥Uremia一、概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重潴留水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀二、機(jī)體的變化（一）消化系統(tǒng)1表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道潰瘍、出血等

2機(jī)制：

氮質(zhì)血癥尿素彌散至消化道

氨

尿素酶胃腸粘膜產(chǎn)生炎癥潰瘍腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)破壞胃泌素滅活

PTH

胃泌素

胃酸分泌（二）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）心律紊亂心衰尿毒癥性心包炎高鉀干擾鈣內(nèi)流心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙酸中毒肌漿網(wǎng)釋鈣障礙腎性高血壓壓力負(fù)荷增加代謝毒物潴留纖維蛋白性心包炎（三）呼吸系統(tǒng)（尿毒癥肺）尿毒癥潮式呼吸肺鈣化肺水腫呼吸抑制肺通氣

PaCO2

呼吸興奮PaCO2

高血磷與鈣結(jié)合心衰肺靜脈回流受阻代謝毒物潴留肺泡毛細(xì)血管膜通透性

（四）神經(jīng)系統(tǒng)1中樞功能障礙(尿毒癥性腦病)(1)能量代謝障礙

(2)毒性物質(zhì)蓄積→腦水腫

(3)高血壓，腦血管痙攣→腦缺血

2.外周神經(jīng)病變

(感覺異常，運(yùn)動(dòng)障礙)

毒性物質(zhì)引起髓鞘變性所致

胍基琥珀酸、PTH↑→（－）轉(zhuǎn)酮醇酶三、中毒癥狀的發(fā)生機(jī)制毒物（PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）廣泛細(xì)胞損傷各系統(tǒng)器官