醫(yī)學課件老年肺炎3

第四章老年肺炎江漢大學附屬醫(yī)院楊明2024/9/10第一節(jié)老年肺炎的流行病學和危險因素一、老年肺炎發(fā)病率高，病死率高老年肺炎定義ElderlyPneumonia肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可發(fā)生于任個體或群體老年肺炎特指＞60/65歲的個體或群體罹患肺實質的炎性病變中國每年約有300萬例肺炎發(fā)生每年有近15萬人死于肺炎肺炎的病死率占各種死亡原因的第5位感染性疾病死亡原因的第1位>65歲老年人死亡病因中居首位中國老年肺炎發(fā)病率

>65歲(CAP)1.6%

>75歲(HAP)11。6%………………中國老年肺炎病死率

60-69歲2.7%

>75歲50～61%≥90歲66.6%60歲以上老年人口1.34億2024/9/101988-2002年65歲以上老年人因肺炎住院率FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例老年肺炎的危險因素老化改變存在慢性基礎疾病免疫受損，宿主防御機能減退腦血管意外、外傷性骨折而致殘-臥床不起衰老與癌癥集體居住病原體變遷昏迷胃食管反流—吸入性肺炎近期呼吸道感染近期手術吸煙慢性疾病的終末期(終末肺炎)人群貧困化

危險2024/9/10老年肺炎的特殊危險因素－吸入老年肺炎多合并吸入因素60%以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危險因素

治療老年肺炎時應對老年患者進行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259吸入性肺炎定義（AspirationPneumonitis，AP）吸入下呼吸道AP胃內容物返流上氣道定植菌吸入酸性物質吸入動物脂肪吸入性(感染性)肺炎吸入性(化學性)肺炎神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識障礙等、運動神經(jīng)元疾病、假性球麻痹、吞咽困難、癲癇發(fā)作長期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運動功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術后醫(yī)源性因素麻醉昏迷，氣管插管或氣管切開影響喉功能、抑制正常咽部運動，鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過量使用、引起口干的藥物使用、酒精中毒，不適當?shù)谋秋暪軕玫葌麣?、衰弱、腫瘤晚期、臨終前多種基礎疾病

誤吸15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高（一）吸入性肺炎的危險因素2024/9/10誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內容物被吸入到呼吸道的過程老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45％的可能發(fā)生誤吸有意識障礙的患者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸誤吸2024/9/10（二）咳嗽和吞咽反射的評估床旁物理檢查

水吞咽試驗、吞咽激發(fā)試驗、枸櫞酸超聲霧化吸入試驗、P物質檢測透視下吞咽功能檢測纖維光導內鏡2024/9/10第二節(jié)老年肺炎的臨床表現(xiàn)、

輔助檢查及評分量表2024/9/10

老年肺炎

臨床表現(xiàn)？

Q老年肺炎臨床表現(xiàn)2024/9/10老年肺炎多合并慢性基礎疾病臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性易出現(xiàn)多臟器功能損害一、老年肺炎的臨床表現(xiàn)2024/9/10老年人肺炎常見的基礎病-多病例組對照組P值OR值慢性支氣管炎2090.0193.75支氣管哮喘730.2202.33既往肺結核病史32170.0122.67既往肺炎住院史2630.000612.50充血性心力衰竭960.3721.75腦血管病980.7971.143惡性腫瘤590.1440.50齲齒或牙周疾病28260.7391.118蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學志.2007(26)l2:918-921難以解釋的慢性基礎疾病的急性加重，掩蓋肺炎了癥狀與實變體征與中個青年迥異老年肺炎癥狀體征常常不典型

NS疾病癥狀加重

DM，血糖異常COPD癥狀加重心動過速心衰癥狀加重在某些情況下，老年肺炎患者的唯一表現(xiàn)可能是：鐵銹色或磚紅色痰咳嗽畏冷、寒戰(zhàn)、稽留熱中青年大葉性肺炎-典型癥狀表現(xiàn)胸痛、呼吸困難

老年人中肺炎可以是潛在的發(fā)生，可以沒有寒戰(zhàn)、高熱、咳、痰feelcoldshakes

synochuscoughsputum

Chestpainanddyspnea

呼吸系統(tǒng)以外癥狀或基礎疾病加重高齡患者常以典型的老年病“五聯(lián)征”為突出表現(xiàn)

尿失禁精神恍惚不想活動跌倒喪失生活能力15234老年肺炎-不典型表現(xiàn)Thereisnottypical’ssymptom中青年肺炎典型的“肺實變”體征病理性管狀呼吸音望診觸診叩診聽診患側呼吸運動減弱語顫增強濁音或實音

老年肺炎體征可以不明確或易變，臨床表現(xiàn)和嚴重程度也不成正比“ha”老年肺炎通常缺乏肺實變體征，合并癥多易發(fā)生SIRS

Sepsis

Severesepsis

Septicshock

MODS老年肺炎視為重癥肺炎2024/9/10（一）胸部影像的特點二、老年肺炎的輔助檢查（二）炎癥標志物

可無血白細胞升高C反應蛋白、血沉敏感，但特異性差降鈣素原：是一項診斷和監(jiān)測細菌性感染的重要參數(shù)2024/9/10三、老年肺炎的嚴重程度評估表1社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65評分臨床指標分值意識障礙1血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)1呼吸頻率≥30次/分1收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg1年齡≥65歲1CURB-65=意識障礙，血尿素氮，呼吸頻率，血壓和年齡CRB-65=意識障礙，呼吸頻率，血壓和年齡表1CURB-65評分意義CURB-65評分死亡率（%）建議00.6低危，院外治療12.726.8短期住院或密切觀察下院外治療314重癥肺炎，住院或ICU治療4或527.8表1CRB-65評分意義

CRB-65評分死亡率（%）建議00.9死亡危險極低，不需要住院15.2死亡危險增加，可考慮住院治療2123或431.2高危，需要緊急住院治療表2臨床肺部感染評分

Clinicalpulmonaryinfectionscore

--CPIS1.體溫℃≥36.5且≤38.4=0分≥38.5且≤38.9=1分≥39.0或≤36.0=2分2.血白細胞計數(shù)≥4000且≤11000=0分<4000或>11000=1分+桿狀核≥500=+1分3.氣道分泌物氣道分泌物<14+=0分氣道分泌物≥14+=1分+膿性分泌物=+1分表2臨床肺部感染評分

Clinicalpulmonaryinfectionscore

4.氧合情況:PaO2/FiO2，mmHg>240或ARDS=0分≤240且無ARDS證據(jù)=2分5.胸像無浸潤影=0分斑片狀浸潤=1分融合片狀浸潤=2分6.氣道吸取標本的培養(yǎng)(半定量:0-1-2或3+)培養(yǎng)致病菌≤1+或未生長=0分培養(yǎng)致病菌>1+=1分+革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同致病菌>1+=+1分注:總分為12分,CPIS>6分提示存在醫(yī)院獲得性肺炎第三節(jié)老年肺炎的病原學特點、治療及預防一、老年肺炎的病原學特點老年CAP主要病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體11.5%的老年CAP為2種或以上病原體的混合感染，以細菌合并非典型病原體為多見，較多見的是肺炎支原體合并流感嗜血桿菌和肺炎支原體合并肺炎鏈球菌2024/9/10衣原體感染率隨年齡增加而增加衣原體感染率（例/10,000人年）P＜0.001老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高5倍GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74200,430例CAP患者老年HCAP多重耐藥菌：甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）、銅綠假單胞菌和腸肝菌科；吸入性肺炎的病原學特點

院外以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌為主；HAP和HCAP以腸道革蘭陰性桿菌為主；2024/9/10

二、老年肺炎的治療

治療？

Q

治療

Treatment抗菌藥物治療全身支持治療對癥治療并發(fā)癥治療護理

抗菌藥物治療原則一經(jīng)驗治療藥敏治療安全有效《肺炎診治指南》

國際指南對于住院患者，推薦在急診室立即開始治療CAP抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后４h內使用

起始恰當、充分治療及時遏止病情進展提高療效，降低病死率，縮短住院時間抗菌藥物治療原則二初始治療應考慮的因素患者特點：根據(jù)感染部位，感染嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。當?shù)丶毦幟艉土餍胁W資料：根據(jù)藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。老年患者抗菌藥物應用注意事項老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量藥，可用正常治療量的2/3～1/2

（青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物

（青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物）毒性大的藥物應盡可能避免應用或慎用

（氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等）經(jīng)驗性治療藥物選擇藥方案個體化，安全、有效為最終目的

（血藥濃度監(jiān)測，調整劑量）中國《抗菌藥物臨床應用指導原則》ElderlyPerson腎血流量下降50%口腔白色念珠菌

(鵝中瘡)慢性真菌性喉炎注意抗菌藥物的不良反應

霉菌性腸炎靜脈/口服的序貫治療當患者血流動力學穩(wěn)定臨床癥狀改善能夠口服藥物胃腸道功能正常時PO治療→→→→→→→→→→→→

IV治療應當注意的是選擇的PO藥最好與IV藥同類2007年IDSA/ATS《CAP診治指南》體溫下降癥狀改善白細胞逐漸降低或恢復正