醫(yī)學(xué)課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕免疫科

李秀

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

Rheumatoidarthritis

主要內(nèi)容※1.概述

2.病因和發(fā)病機制

3.病理※4.臨床表現(xiàn)

5.實驗室及輔助檢查

※6.診斷及鑒別診斷※7.治療

8.預(yù)后

概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎※以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主（Rheumatoidarthritis）要表現(xiàn)的全身性疾病手足小關(guān)節(jié)受累為主伴晨僵肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)等受累。病理為關(guān)節(jié)滑膜細胞增生、炎癥細胞浸潤、血管翳形成及骨組織的侵蝕和破壞。關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能喪失。

病因

尚不明確遺傳因素：HLA-DR4感染因素：

病毒、細菌激素：女性

發(fā)病機制T淋巴細胞釋放大量細胞因子參與：IL-1、IL-6、TNF-αB淋巴細胞分化為漿細胞分泌抗體：RF自分泌旁分泌內(nèi)分泌炎癥及免疫反應(yīng)

病理基本病理改變是滑膜炎。關(guān)節(jié)外的病理改變是血管炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)以充血、水腫為主的滑膜炎

以增生為主的滑膜炎

臨床表現(xiàn)

1.晨僵2.痛與壓痛3.關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)表現(xiàn)4.關(guān)節(jié)畸形天鵝頸紐扣花

臨床表現(xiàn)5.特殊關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸椎

臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2.類風(fēng)濕血管炎3.肺4.心包炎5.胃腸道6.腎7.神經(jīng)系統(tǒng)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2.類風(fēng)濕血管炎3.肺4.心包炎5.胃腸道6.腎7.神經(jīng)系統(tǒng)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2.類風(fēng)濕血管炎3.肺4.心包炎5.胃腸道6.腎7.神經(jīng)系統(tǒng)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2.類風(fēng)濕血管炎3.肺4.心包炎5.胃腸道

6.腎7.神經(jīng)系統(tǒng)

其他1.Felty綜合征2.干燥綜合征

其他1.Felty綜合征2.干燥綜合征實驗室及輔助檢查

1.血象2.CRP和血沉3.類風(fēng)濕因子

（rheumatoidfactors,RF）4.其他自身抗體抗CCP抗體

5.關(guān)節(jié)滑液檢查X線檢查關(guān)節(jié)X線檢查

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

X線檢查關(guān)節(jié)X線檢查

Ⅰ期

Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕

X線檢查關(guān)節(jié)X線檢查

Ⅰ期Ⅱ期

Ⅲ期Ⅳ期明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位等畸形

X線檢查關(guān)節(jié)X線檢查

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期

Ⅳ期除Ⅱ、Ⅲ期改變外，并有纖維性或骨性強直。

診斷①晨僵至少1小時，至少6周②至少有3組關(guān)節(jié)區(qū)域腫脹③腕、掌指或近指關(guān)節(jié)腫④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoidnodules）

⑥手X線片改變⑦RF陽性有上述7項中4項即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。案例分析患者，女性，32歲，雙腕關(guān)節(jié)、左側(cè)第III、IV掌指關(guān)節(jié)、右側(cè)第II近指關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛2個月，伴晨僵每日2小時，右肘關(guān)節(jié)鷹嘴處有一類圓形皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，我們考慮的診斷？進一步檢查？患者，女性，32歲，雙腕關(guān)節(jié)、左側(cè)第III、IV掌指關(guān)節(jié)、右側(cè)第II近指關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛2個月，伴晨僵每日2小時，右肘關(guān)節(jié)鷹嘴處有一類圓形皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，我們考慮的診斷？進一步檢查？

⑥手X線片改變⑦RF陽性有上述7項中4項即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。①晨僵至少1小時②至少有3個關(guān)節(jié)區(qū)域腫脹或積液③腕、掌指或近指關(guān)節(jié)腫④對稱性關(guān)節(jié)腫⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2009年10月ACR與EULAR共同提出最新標準大于等于6關(guān)節(jié)受累情況（0~5）血清學(xué)（0~3）1個大關(guān)節(jié)

0

RF和抗CCP抗體均（－）

02-10個中大關(guān)節(jié)

1

RF和抗CCP抗體低滴度（+）

21-3個小關(guān)節(jié)

2RF和抗CCP抗體高滴度（+）

34-10個小關(guān)節(jié)

3大于10個關(guān)節(jié)（至少1個小關(guān)節(jié)）

5滑膜炎的病程（0~1）急性時相反應(yīng)（0~1）小于6周

0CRP和ESR正常

0大于等于6周

1CRP或ESR升高

1

鑒別診斷1.其他結(jié)締組織病

2.血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

不存在骨質(zhì)侵蝕破壞，關(guān)節(jié)外癥狀明顯，ANA、ds-DNA多陽性，補體多低下。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（SpA）1）強直性脊柱炎2）骨關(guān)節(jié)炎3）賴特綜合征

4）銀屑病關(guān)節(jié)炎5）風(fēng)濕熱6）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎男性青壯年、非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎、炎癥性腰背痛，骶髂關(guān)節(jié)炎，有家族史，HLA-B27陽性，血清RF陰性。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病1）強直性脊柱炎2）骨關(guān)節(jié)炎3）賴特綜合征

4）銀屑病關(guān)節(jié)炎5）風(fēng)濕熱6）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎老年人，以負重關(guān)節(jié)為主。遠端指關(guān)節(jié)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點RF呈陰性血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）1）強直性脊柱炎2）骨關(guān)節(jié)炎3）賴特綜合征

4）銀屑病關(guān)節(jié)炎5）風(fēng)濕熱6）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎銀屑病皮膚；遠端指關(guān)節(jié)和指甲，并可出現(xiàn)臘腸樣指；骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累；類風(fēng)濕因子多陰性。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）1）強直性脊柱炎2）骨關(guān)節(jié)炎3）賴特綜合征

4）銀屑病關(guān)節(jié)炎5）風(fēng)濕熱6）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱、青少年、大關(guān)節(jié)游走腫痛、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、抗“O”高、RF呈陰性血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）1）強直性脊柱炎2）骨關(guān)節(jié)炎3）賴特綜合征

4）銀屑病關(guān)節(jié)炎5）風(fēng)濕熱6）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病急驟、大拇趾紅、腫、熱痛劇烈、夜間重，反復(fù)發(fā)作

治療原則

緩解關(guān)節(jié)癥狀延緩病情進展減少殘疾發(fā)生盡可能維護關(guān)節(jié)功能改善患者的生活質(zhì)量。

治療一、一般性治療二、藥物治療

1.非甾族抗炎藥2.改變病情抗風(fēng)濕藥(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)來氟米特(4)硫酸羥氯喹3.糖皮質(zhì)激素4.生物制劑三：外科手術(shù)治療COX-1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林COX非特異性抑制劑：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及雙氯芬酸鈉COX-2傾向性(選擇性)抑制劑：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸COX-2特異性抑制劑：塞來昔布、羅非昔布

治療一、一般性治療二、藥物治療

1.非甾族抗炎藥：2.改變病情抗風(fēng)濕藥(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)來氟米特(4)硫酸羥氯喹3.糖皮質(zhì)激素4.生物制劑三：外科手術(shù)治療

抑制二氫葉酸還原酶目前最常用7.5-10mg/周

治療一、一般性治療二、藥物治療

1.非甾族抗炎藥：2.改變病情抗風(fēng)濕藥(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)來氟米特(4)硫酸羥氯喹3.糖皮質(zhì)激素4.生物制劑三：外科手術(shù)治療磺胺過敏禁用2-3g/d，分次服用由小劑量開始

治療一、一般性治療二、藥物治療

1.非甾族抗炎藥：2.改變病情抗風(fēng)濕藥(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)來氟米特(4)硫酸羥氯喹3.糖皮質(zhì)激素4.生物制劑三：外科手術(shù)治療10-20mg/日與甲氨蝶呤聯(lián)合注意肝臟損害

治療一、一般性治療二、藥物治療

1.非甾族抗炎藥：2.改變病情抗風(fēng)濕藥(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)來氟米特(4)硫酸羥氯喹3.糖皮質(zhì)激素4.生物制劑三：外科手術(shù)治療0.4/日定期檢查眼底、眼視野

治療一、一般性治療二、藥物治療

1.非甾族抗炎藥：2.改變病情抗風(fēng)濕藥(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)來氟米特(4)硫酸羥氯喹3.糖皮質(zhì)激素4.生物制劑三：外科手術(shù)治療急性發(fā)作期伴有發(fā)熱、多關(guān)節(jié)嚴重腫痛應(yīng)用非甾體抗炎藥無效者、伴有嚴重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。

治療一、一般性治療二、藥物治療

1.非甾族抗炎藥：2.改變病情抗風(fēng)濕藥(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)來氟米特(4)硫酸羥氯喹3.糖皮質(zhì)激素4.生物制劑三：外科手術(shù)治療依那西普重組可溶性TNF-α受體抑制劑英夫利西單抗人鼠嵌合TNF-α拮抗劑阿達木單抗純?nèi)薚NF拮抗劑阿那白滯素IL-1受體拮抗劑利妥昔單抗抗人CD20單抗

治療一、一般性治療二、藥物治療

1.非甾族抗炎藥：2.改變病情抗風(fēng)濕藥(1)甲氨蝶呤(2)柳氮磺胺嘧啶(3)來氟米特(4)硫酸羥氯喹3.糖皮質(zhì)激素4.生物制劑三：外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換滑膜切除術(shù)

預(yù)后

不良因素多關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)功能狀態(tài)不良有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)高滴度RF老年合并多種疾病治療不當(dāng)或不及時

小結(jié)