醫(yī)學課件炎癥性腸病5

炎癥性腸病福建中醫(yī)藥大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科炎癥性腸病（IBD）專指病因未明的炎癥性腸病，包括潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)病因病機尚未完全明確腸粘膜免疫系統(tǒng)異常導致炎癥反應在IBD發(fā)病中起重要作用病因病機環(huán)境因素遺傳因素感染因素免疫因素環(huán)境因素不同國家、地區(qū)發(fā)病率不一，依次北美、北歐、西歐、南歐，最近日本、南美這一現(xiàn)象反映環(huán)境因素微妙而重要變化與IBD發(fā)病有關(如飲食、吸煙、衛(wèi)生條件或暴露于其他尚不明確的因素)遺傳因素IBD一級親屬發(fā)病率顯著高于普通人群而患者配偶的發(fā)病率不增加。CD發(fā)病率單卵雙胞顯著高于雙卵雙胞研究發(fā)現(xiàn)IBD的發(fā)病有一定的基因、染色體基礎不同種族、人群遺傳背景的不同目前認為，IBID不僅是多基因病，而且也是遺傳異質(zhì)性疾病(不同人由不同基因引起)感染因素至今尚未找到某一特異微生物病原與IBD有恒定關系目前認為IBD是針對自身正常腸道菌叢的異常免疫反應引起的（IBD可能存在對正常菌叢的免疫耐受缺陷）免疫因素腸道粘膜免疫系統(tǒng)在IBD腸道炎癥發(fā)生、發(fā)展、轉歸過程中始終發(fā)揮重要作用發(fā)病過程十分復雜，體液免疫、細胞免疫以及免疫反應中釋放的各種免疫因子和介質(zhì)均參與腸道炎癥反應病因病機的概括（1）環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌叢(或者目前尚未明確的特異微生物)的參與下，啟動了腸道免疫和非免疫系統(tǒng)，最終導致免疫反應和炎癥過程這種免疫炎癥反應的過度亢進和難于自限可能是由于抗原的持續(xù)刺激或(及)免疫調(diào)節(jié)紊亂病因病機的概括（2）UC和CD的組織損傷的基本病理過程相似，一般認為它們是同一疾病的不同亞型可能由于致病因素不同，發(fā)病的具體環(huán)節(jié)不同，最終導致組織損害的表現(xiàn)不同潰瘍性結腸炎直腸、結腸慢性非特異性炎癥性疾病病變主要限于粘膜、粘膜下層臨床表現(xiàn)？發(fā)病年齡？性別差異？國內(nèi)外發(fā)病情況？國外潰瘍性結腸炎發(fā)病情況

國家時間發(fā)病率患病率(每10萬人口)(每10萬人口)美國1960-19793-14.339歐州1951-19931.5-13.121.4-23.4日本1984-19911.957.85-18.12南非1980-19841.9-17.0?

中國潰瘍性結腸炎發(fā)病情況文士域1956(中華內(nèi)科雜志)23例任奇羨1955(廣東醫(yī)學)44例巫協(xié)寧1979(上海醫(yī)學)117例杭州全國消化會議1978337例成都全國腸病研討會1986581例太原全國腸病會議19933065例江西全國腸病會議19961412例西安全國消化會議19991627例江學良1981-200010218例

病理(1)病變呈連續(xù)性彌漫性分布，位于大腸，多在直腸乙狀結腸，嚴重者可累及全結腸病理(2)組織學改變基本病變：固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細胞、漿細胞、單核細胞等細胞浸潤活動期：大量中性粒細胞和嗜酸細胞浸潤隱窩炎/隱窩膿腫多發(fā)淺/小潰瘍?nèi)诤铣纱笃瑵儾±?3)肉眼觀粘膜彌漫性充血、水腫，表面細顆粒狀，脆性增加，糜爛、潰瘍慢性過程隱窩結構紊亂，腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少、杯狀細胞減少和潘氏細胞化生，炎性息肉結腸變形縮短，結腸袋消失、腸腔狹窄結腸穿孔、瘺管或周圍膿腫發(fā)生率？臨床表現(xiàn)(1)起病形式多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見急性暴發(fā)起病

病程經(jīng)過慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重誘發(fā)和加重因素有那些？飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等決定臨床表現(xiàn)的因素有哪些？

病變范圍、病型及病期等有關

臨床表現(xiàn)(2)消化系表現(xiàn)全身表現(xiàn)臨床分型

消化系表現(xiàn)(1)腹瀉機制是什么？粘液膿血便如何形成？提示什么？排便次數(shù)、便血、糞質(zhì)與病情的關系何？可否出現(xiàn)便秘？腹瀉和黏液膿血便

消化系表現(xiàn)(2)性質(zhì)部位特點持續(xù)劇烈腹痛提示什么？腹痛消化系表現(xiàn)(3)其它癥狀腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐體征腹部壓痛(部位/程度)觸及痙攣的腸管腹部明顯壓痛和鼓腸提示？腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱提示？臨床表現(xiàn)(3)消化系表現(xiàn)全身表現(xiàn)臨床分型全身表現(xiàn)輕型患者常無全身癥狀中、重型患者常見的全身癥狀有低度至中度發(fā)熱（高熱？）衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂腸外表現(xiàn)結腸炎控制或結腸切除后可以緩解或恢復

外周關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復發(fā)性潰瘍等與潰瘍性結腸炎本身的病情變化無關

骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等臨床表現(xiàn)(4)消化系表現(xiàn)全身表現(xiàn)臨床分型

臨床分型臨床類型病情嚴重程度病變范圍病情分期臨床類型初發(fā)型慢性復發(fā)型慢性持續(xù)型急性爆發(fā)型相互轉化臨床分型臨床類型

病情嚴重程度病變范圍病情分期病情嚴重程度輕度:腹瀉次數(shù)每日4次以下，臨床癥狀輕中度:臨床癥狀介于輕、重度之間重度:發(fā)病急，結腸廣泛受累，大便頻繁伴明顯粘液膿血便,發(fā)熱，脫水等全身中毒癥，SR增快，Hb下降臨床分型臨床類型病情嚴重程度病變范圍病情分期

病變范圍直腸、直腸乙狀結腸左半結腸（結腸脾曲以下）廣泛性或全結腸罕見的情況區(qū)域性結腸炎臨床分型臨床類型病情嚴重程度病變范圍

病情分期臨床分型臨床類型病情嚴重程度病變范圍

病情分期活動期和緩解期并發(fā)癥中毒性巨結腸直腸結腸癌變其它并發(fā)癥(腸大出血、腸穿孔、腸梗阻)并發(fā)癥中毒性巨結腸直腸結腸癌變其它并發(fā)癥中毒性巨結腸發(fā)生的機制？發(fā)生中毒性巨結腸誘因？中毒性巨結腸臨床表現(xiàn)？實驗室檢查血液檢查糞便檢查自身抗體檢查實驗室檢查血液檢查糞便檢查自身抗體檢查實驗室檢查血液檢查糞便檢查自身抗體檢查輔助檢查結腸鏡檢查X線鋇劑檢查診斷與鑒別診斷的最重要手段之一鏡下特點：病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，絕大部分從肛端開始逆行向上擴散結腸鏡檢查粘膜粘膜粗糙，呈細顆粒狀，粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜組織學改變彌漫性炎癥細胞浸潤活動期表現(xiàn)為表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫慢性期表現(xiàn)為隱窩結構紊亂、杯狀細胞減少鏈接輔助檢查結腸鏡檢查X線鋇劑檢查粘膜粗亂和(或)顆粒樣改變腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣腸壁有多發(fā)性小充盈缺損腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣

結腸鏡對本病診斷價值高于鋇劑灌腸注意鋇劑灌腸可加重病情或誘發(fā)并發(fā)癥診斷（1）明確診斷典型臨床表現(xiàn)并排除其它疾病腸鏡檢查至少1項及組織學改變＋診斷X線檢查至少1項不可靠腸鏡檢查至少I組診斷（2）明確診斷臨床表現(xiàn)不典型并排除其它疾病典型腸鏡檢查及組織學改變＋診斷或典型X線檢查表現(xiàn)診斷（3）可疑診斷典型臨床表現(xiàn)或典型既往史腸鏡檢查或X線檢查無典型改變＋疑斷隨訪診斷（4）強調(diào):認真排除各種可能有關的病因完整的診斷包括臨床類型、病情嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥

例：初發(fā)型直腸乙狀結腸中度潰瘍性結腸炎活動期并發(fā)腸出血鑒別診斷慢性細菌性痢疾慢性阿米巴痢疾血吸蟲病克羅恩病大腸癌腸易激綜合征鑒別診斷慢性細菌性痢疾慢性阿米巴痢疾血吸蟲病克羅恩病大腸癌腸激惹綜合征克羅恩病克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和鄰近結腸，但從口腔至肛門各段消消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布病理特點：組織學為全壁性腸炎，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害節(jié)段性分布，見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣鵝卵石征：縱橫交錯深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周圍有潰瘍包繞，呈大小不等結節(jié)腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正常結腸鏡檢查病理：非干酪壞死性肉芽腫潰瘍性結腸炎與Crohn病(1)項目潰瘍性結腸炎結腸克羅恩病癥狀膿血便多見有腹瀉但膿血便少見病變分布病變邊續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見末段回腸受累罕見少見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性項目潰瘍性結腸炎結腸克羅恩病瘺管形成罕見多見內(nèi)鏡表現(xiàn)淺潰瘍，粘膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍，伴周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結構明顯異常、杯狀細胞減少裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽腫、粘膜下層淋巴細胞聚集、局部炎癥潰瘍性結腸炎與Crohn病(2)鏈接治療治療目的控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥一般治療藥物治療手術治療一般治療強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)禁食不耐受食物嚴重者需支持治療對癥治療權衡利弊抗生素的合理應用治療治療目的控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥一般治療

藥物治療手術治療藥物治療氨基水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑氨基水楊酸制劑作用機制影響花生四烯酸代謝，抑制前列腺素合成清除氧自由基而減少炎癥反應抑制免疫細胞的免疫反應等氨基水楊酸制劑（1）常用藥：柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、奧沙拉嗪、巴柳氮柳氮磺胺吡啶藥理作用適應癥：輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者柳氮磺胺吡啶用法及副作用局部用藥柳氮磺胺吡啶藥理作用柳氮磺胺吡啶磺胺吡啶5-氨基水楊酸細菌副作用抗菌作用免疫調(diào)節(jié)抑制PG清除自由基抑制淋巴細胞的細胞毒作用抑制免疫球蛋白產(chǎn)生抑制中性粒細胞作用趨化/吞噬/脫顆作用抗菌作用抗菌作用抗菌作用糖皮質(zhì)激素作用機制非特異性抗炎作用和抑制免疫反應適應癥氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動期患者及急性爆發(fā)型用法與副作用局部應用免疫抑制劑適用于對激素治療效果不佳者對激素依賴的慢性持續(xù)型病例常用藥硫唑嘌呤或巰嘌呤環(huán)孢素手術治療緊急手術指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴重毒血癥狀者擇期手術指征：①并發(fā)結腸癌變；②慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應太大不能耐受者緩解期治療緩解期主要以氨基水楊酸制劑作維持治療。SASP的維持治療劑量以往推薦2g／d，但近年國外研究證明3~4g／d療效較優(yōu)。5-ASA制劑維持治療劑量同誘導緩解時所用劑量。如患者活動期緩解是由硫唑嘌呤或巰嘌呤所誘導，則仍用相同劑量該類藥維持。維持治療的療程未統(tǒng)一，但一般認為至少要維持3年克羅恩病克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和鄰近結腸，但從口腔至肛門各段消消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害病理侵犯部位：回腸末段與臨近右側結腸者最多見病變分布呈節(jié)段性病理特點：組織學為全壁性腸炎，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等臨床表現(xiàn)

不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：為最常見癥狀部位：右下腹或臍周發(fā)作特點：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時緩解

（如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成）急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致腹瀉：為常見癥狀原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起特點：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無膿血或粘液，病變涉及結腸下段或直腸者，可有黏液血便及里急后重腹部腫塊:約見10％～20％患者，以右下腹與臍周為多見瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺肛門直腸周圍病變：瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀全身表現(xiàn)發(fā)熱：常見的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動或繼發(fā)感染引起營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂腸外表現(xiàn)

部分病人有杵狀指、關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病并發(fā)癥腸梗阻：最常見腹腔內(nèi)膿腫吸收不良綜合征急性穿孔、大量便血：偶見中毒性結腸擴張：罕見癌變：1%腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結石、脂肪肝實驗室和其他檢查貧血，Hb↓，活動期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，糞便OB試驗(+)

X線檢查：目的：確定病變性質(zhì)、部位和范圍，了解病變嚴重程度表現(xiàn)：黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布?？梢娞S征、線樣征

結腸鏡檢查：節(jié)段性分布見縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣鵝卵石征：縱橫交錯深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周圍有潰瘍包繞，呈大小不等結節(jié)腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正?；顧z：非干酪壞死性肉芽腫診斷標準Crohn病主要根據(jù)病史、X線和結腸鏡檢查進行綜合分析作出臨床診斷。但必需排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤WHO標準：①非連續(xù)性腸道病變②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄④結節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫⑤裂溝或瘺管⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診；④加上①②③中的兩項，也可確診臨床診斷標準典型的臨床表現(xiàn)：反復發(fā)作的右下腹或臍周疼痛，可伴有嘔吐、腹瀉或便秘。阿弗他口炎偶見。有時腹部可出現(xiàn)相應部位的炎性腫塊。可伴有腸梗阻、瘺管、腹腔或肛周膿腫等并發(fā)癥?？砂橛谢虿话橛邢到y(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、多關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等X線表現(xiàn)：有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布。CT可顯示腸壁增厚的腸襻，盆腔或腹腔的膿腫內(nèi)鏡檢查：可見到跳躍式分布的縱行或匐行性潰瘍，周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，或病變活檢有非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集具備1為臨床可疑，若同時具備1和2或3，臨床可擬診為本病太原標準分為臨床診斷標準和病理診斷標準腸壁和腸系膜淋巴結無干酪樣壞死鏡下特點①節(jié)段性病變，全壁炎；②裂隙狀潰瘍；③黏膜下層高度增寬(水腫，淋巴管、血管擴張，纖維組織、淋巴組織增生等所致)；④淋巴細胞聚集；⑤結節(jié)病樣肉芽腫確診：具備1和2項下任何四點可疑：基本具備病理診斷條件但無腸系膜淋巴結標本的病理檢查結果病理診斷標準鑒別診斷需與各種腸道感染性或非感染性疾病及腸道腫瘤鑒別特別注意：急性發(fā)作時與急性闌尾炎、慢性發(fā)作時與腸結核及腸道惡性淋巴瘤、病變單純累及結腸者與潰瘍性結腸炎鑒別腸結核：最重要Crohn病與腸結核的鑒別

臨床鑒別Crohn病腸結核腸外結核灶多無可有腹壁或器官膿腫可有多無肛門直腸病變可有無活動性便血可有少見腸瘺可有少見腸穿孔可有少見PPD皮試－＋血ADA活性升高無可有糞、尿查抗酸桿菌多陰性可有陽性術后復發(fā)率較高較低抗結核治療無效療效較好病理鑒別Crohn病

腸結核裂隙狀潰瘍多見少見淋巴細胞聚集常見可見黏膜下層增寬常見可有淋巴管、血管擴張常見可有黏膜下層閉