醫(yī)學(xué)課件泌尿系腫瘤2

泌尿及男性生殖系腫瘤學(xué)習(xí)要求了解泌尿、男生殖系腫瘤的概述；掌握腎癌、膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、臨床和病理分期和治療原則；了解陰莖癌、睪丸的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；熟悉前列腺癌的病理、診斷和治療。

重點(diǎn)：腎癌、膀胱腫瘤病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；難點(diǎn)：膀胱癌的病理改變和手術(shù)方法泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤

包括：腎癌、腎盂癌腎母細(xì)胞瘤、輸尿管癌、膀胱癌、尿道癌、前列腺癌、睪丸癌、陰莖癌等第1節(jié)腎腫瘤一、腎細(xì)胞癌（腎癌）占腎惡性腫瘤的85%病因尚未明，可能與吸煙、肥胖、飲食、職業(yè)、遺傳等有關(guān)

病理：

透明細(xì)胞癌（占70%~80%）乳頭狀腎細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞癌腎集合管癌未分類腎細(xì)胞癌大體剖面觀

顯微鏡下觀（透明細(xì)胞癌）

腎腫瘤1、血尿、疼痛和腫塊“三聯(lián)征”2、副瘤綜合征：低熱、高血壓、血沉快、紅細(xì)胞增多、高血鈣等。3、轉(zhuǎn)移癥狀臨床表現(xiàn)

高發(fā)年齡50~70歲男：女2：1

腎腫瘤診斷要點(diǎn)1、超聲：表現(xiàn)為不均質(zhì)的中低回聲，實(shí)性占位2、尿路平片和靜脈尿路造影

腎腫瘤3、CT對腎癌的確診率高，顯示腫瘤部位、大小、有無累及鄰近器官。表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)的腫塊。平掃顯示為腎存在實(shí)質(zhì)腫物（圖1），增強(qiáng)掃描為腫物強(qiáng)化超過20HU，提示腎細(xì)胞癌（圖2、3）。

圖1圖2圖3

腎腫瘤4、MR對腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿T1加權(quán)像表現(xiàn)為不均質(zhì)的低信號或等信號T2加權(quán)像表現(xiàn)為稍高信號或高信號惡性腎腫瘤在MR均有不同程度的強(qiáng)化

腎腫瘤治療原則

手術(shù)治療：根治性腎切除術(shù)（radicalnephrectomy）部分腎切除術(shù)（partialnephrectomy）免疫治療分子靶向藥物治療

腎腫瘤二、腎母細(xì)胞癌又稱Wilms瘤、腎胚胎瘤是小兒最常見的惡性腫瘤病理：從胚胎性腎組織發(fā)生由間質(zhì)、上皮和胚芽三種成分組成轉(zhuǎn)移途徑：

1、侵犯周圍組織和器官

2、淋巴轉(zhuǎn)移

3、血行轉(zhuǎn)移（肺、肝、腦）1、腹部腫塊（最重要的癥狀）2、血尿3、腹痛4、其他：發(fā)熱、高血壓、紅細(xì)胞增多癥、泌尿系統(tǒng)異常等<5歲發(fā)病占80%發(fā)病平均年齡3.5歲男:女約為1:1

雙側(cè)發(fā)病約為5%臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)

發(fā)現(xiàn)上腹部有較光滑的巨大腫塊1、超聲2、靜脈尿路造影3、CT或MR鑒別診斷巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療原則

手術(shù)、化療、放療和綜合治療早期：以患腎切除術(shù)為首選術(shù)前化療：放線菌素D（ACTD）、長春新堿（VCR）術(shù)后：化療與放療三、上尿路腫瘤包括腎盂癌、輸尿管癌病理：乳頭狀移行細(xì)胞癌為主臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多數(shù)為50~70歲男:女約為2:1

間歇無痛性肉眼血尿（多數(shù)、早期癥狀）無癥狀（少數(shù)）

上尿路腫瘤尿細(xì)胞學(xué)檢查靜脈尿路造影超聲造影CTU或MRU診斷要點(diǎn)

上尿路腫瘤治療原則

標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式：切除患側(cè)腎、全長輸尿管及輸尿管開口部位的膀胱壁

上尿路腫瘤第2節(jié)膀胱腫瘤最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤絕大多數(shù)為上皮組織來源，移行上皮腫瘤占90%以上與發(fā)病相關(guān)的危險因素1、長期接觸某些致癌物質(zhì)：如聯(lián)苯胺、β-萘胺、4-氨基雙聯(lián)苯等2、煙草：約1/3膀胱癌與吸煙有關(guān)吸煙者的危險性是不吸煙者的4倍3、慢性的膀胱感染或長期的異物刺激：如膀胱結(jié)石、憩室、埃及血吸蟲病等4、鎮(zhèn)痛藥、食物中亞硝酸鹽、盆腔放療或遺傳因素等病理1、組織類型上皮性腫瘤占95%以上包括：移行細(xì)胞乳頭狀癌（>90%）鱗癌（2%-3%）腺癌（2%-3%）非上皮性腫瘤占1%-5%

包括：肉瘤2、分化程度WHO1973分級：乳頭狀瘤尿路上皮癌I級，分化良好尿路上皮癌2級，中度分化尿路上皮癌3級，分化不良WHO2004分級：乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級別乳頭狀尿路上皮癌，高級別4、浸潤深度指癌浸潤膀胱壁的深度

TNM分期

原位癌乳頭狀癌浸潤性癌3、生長方式4、TNM分期（浸潤深度）：見圖：Tis原位癌Ta乳頭狀無浸潤T1局限于固有層內(nèi)T2浸潤肌層

T2a浸潤淺肌層（內(nèi)1/2）

T2b浸潤深肌層（外1/2）T3浸潤膀胱周圍脂肪（穿透）T4浸潤前列腺或膀胱鄰近組織膀胱腫瘤——

浸潤轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑1、血尿最常見、最早出現(xiàn)的癥狀大多為間歇性肉眼血尿2、尿頻、尿急、尿痛常見的癥狀3、腫塊在下腹部恥骨上區(qū)（浸潤癌晚期）臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡大多為50-70歲男:女約為4:1診斷要點(diǎn)

中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿1、尿細(xì)胞學(xué)檢查：血尿的初步篩查2、影像學(xué)檢查超聲：最初篩選，發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上腫瘤

IVU：顯示為充盈缺損，較大的腫瘤

CT或MR：發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等3、膀胱鏡檢查：直接觀察腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂或廣基、基底部浸潤程度，可以活組織檢查4、雙合診：評估浸潤癌的范圍和深度治療原則

以手術(shù)為主1、非肌層浸潤性膀胱癌（Tis、Ta、T1）

Ta、T1期腫瘤：以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）為主要手術(shù)方式

Tis期腫瘤：分化不良，癌浸潤時行膀胱全切術(shù)2、肌層浸潤性膀胱癌（T2、T3、T4）

T2、T3期低級別、局限的腫瘤：TURBt或膀胱部分切除

T3期高級別：根治性全膀胱切除術(shù)

T4期：失去手術(shù)機(jī)會第3節(jié)前列腺癌老年男性的常見病歐美發(fā)病率最高，在美國位于男性惡性腫瘤第1位亞洲發(fā)病率最低，在我國近年發(fā)病率呈升高的態(tài)勢病因可能與種族、遺傳、環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、吸煙、肥胖和性激素等有關(guān)有家族發(fā)病傾向，且發(fā)病年齡較輕病理腺癌占98%

前列腺外周帶是癌最常發(fā)生的部位高級別前列腺上皮內(nèi)瘤（HGPIN）：癌前期病變前列腺癌組織學(xué)分級：5級10分制

Gleason2-4分分化良好

Gleason5-7分中等分化

Gleason8-10分分化差或未分化附：前列腺癌分級（Gleason評分）3分2分4分5分部位：淋巴結(jié)和骨肺、肝、膀胱和腎上腺等

血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移直接侵犯鄰近器官如精囊轉(zhuǎn)移途徑臨床分期（TNM分期）

T1期

T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%，直腸指檢正常

T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%，直腸指檢正常

T1c單純PSA升高，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，直腸指檢正常

T2期

T2a腫瘤局限于單葉，并<單葉1/2T2b腫瘤局限于單葉，并>單葉1/2T2c腫瘤侵犯兩葉，但局限于腺體內(nèi)

T3期

T3a腫瘤侵犯并突破一葉或兩葉包膜

T3b腫瘤侵犯精囊。

T4期腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和（或）盆壁T1期T2期T3期T4期臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多超過65歲，高發(fā)年齡70-74歲，50歲以下少見多數(shù)無明顯臨床癥狀，但可表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢或中斷、排尿不盡、尿潴留、尿失禁等血尿少見晚期、轉(zhuǎn)移癥狀：骨痛、脊髓壓迫神經(jīng)癥狀、病理性骨折、貧血、消瘦等診斷要點(diǎn)1、直腸指檢：前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)硬2、血清前列腺特異性抗原（PSA）升高：>4ng/ml3、超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢：病理診斷4、CT或MR：有助于臨床分期5、全身核素骨顯像：有無骨轉(zhuǎn)移病灶治療原則依據(jù)病人的年齡、全身狀況、病理分級和臨床分期等

T1a：嚴(yán)密觀察隨訪

T1b、T2：根治性前列腺切除

T3、T4：以內(nèi)分泌治療為主：去勢+非類固醇類抗雄激素去勢：雙側(cè)睪丸切除或促黃體釋放激素類似物（LHRH-A）緩釋劑抗雄激素：比卡魯胺或氟硝丁酰胺雌激素少用磷酸雌二醇氮芥放療外照射：適合于局部有擴(kuò)散，尤其內(nèi)分泌治療無效者內(nèi)照射：適合于T2以內(nèi)，植入125I粒子化療物理治療

包括冷凍、高強(qiáng)度聚焦超聲、射頻消融第4節(jié)睪丸腫瘤睪丸腫瘤幾乎都是惡性占全身惡性腫瘤的1%青壯年男性最常見的實(shí)體惡性腫瘤病因確切病因不清楚，但與隱睪有關(guān)，患病機(jī)會是正常睪丸的3-14倍病理原發(fā)性睪丸腫瘤生殖細(xì)胞（占90%-95%）精原細(xì)胞瘤胚胎癌畸胎瘤絨毛膜癌卵黃囊瘤非生殖細(xì)胞（占5%-10%）間質(zhì)細(xì)胞支持細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移（后腹膜）血行轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝）繼發(fā)性睪丸腫瘤——主要來自淋巴瘤及白血病等轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)多發(fā)于20-40歲，以35-39歲發(fā)病率最高，隱睪史1、睪丸腫脹或局部變硬、沉重2、墜脹或鈍痛（較輕微）3、轉(zhuǎn)移癥狀診斷要點(diǎn)

體檢：睪丸增大或捫及腫塊、質(zhì)硬、沉重，透光陰性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶（腹部、鎖骨上淋巴結(jié)）

輔助檢查：腫瘤標(biāo)志物（AFP、β-HCG等）超聲、CT、MR、胸部X線鑒別診斷睪丸扭轉(zhuǎn)、附睪炎、鞘膜積液、斜疝等治療原則

根治性睪丸切除術(shù)精原細(xì)胞瘤：術(shù)后配合放療或化療胚胎癌、畸胎瘤：術(shù)后進(jìn)一步行腹膜后淋巴結(jié)清除及化療第5節(jié)陰莖癌

陰莖癌發(fā)病日趨減少，但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，衛(wèi)生保健水平低的地區(qū)較常見病因大多發(fā)生于有包莖或包皮過長的病人。人乳頭狀病毒（HPV）感染及吸煙可能是發(fā)病的重要因素其它危險因素：陰莖損傷、紫外線照射、干燥性龜頭炎等轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移為主腹股溝、股部、髂淋巴結(jié)等血行轉(zhuǎn)移