醫(yī)學(xué)課件心源性休克7

心源性休克

休克定義

休克是循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，其結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞氧利用障礙

休克的診斷基于臨床、血流動(dòng)力學(xué)和生化指標(biāo)，大致可歸納為三方面休克定義動(dòng)脈血壓組織灌注thethree“windows”ofthebody:

皮膚(skinthatiscoldandclammy,withvasoconstrictionandcyanosis,findingsthataremostevidentinlow-flowstates),腎臟(urineoutputof<0.5mlperkilogramofbodyweightperhour神經(jīng)系統(tǒng)(alteredmentalstate,whichtypicallyincludesobtundation,disorientation,andconfusion)高乳酸血癥休克病理生理機(jī)制Shockresultsfromfourpotentialpathophysiologicalmechanisms低血容量hypovolemia(frominternalorexternalfluidloss)心源性cardiogenicfactors梗阻obstruction(e.g.,pulmonaryembolism,cardiactamponade,ortensionpneumothorax)分布因素distributivefactors(e.g.,severesepsisoranaphylaxisfromthereleaseofinflammatorymediators)Pathophysiologicalmechanisms心源性休克

Cardiogenicshock(CS)在恰當(dāng)?shù)难h(huán)血容量下，心排出量減少伴明顯的組織灌注不良。包括血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)心源性休克Hemodynamicdefinitionofcardiogenicshock

isasfollows:(1)持續(xù)低血壓(a)Systolicbloodpressure<80–90mmHgor(b)Meanarterialpressure30mmHglowerthanbaseline(2)心指數(shù)嚴(yán)重降低(a)<1.8l/min/m2withoutsupport(supportindicatesuseofvasoactivedrugsormechanicalcirculatorysupport)or(b)<2.0–2.2l/min/m2withsupport(supportindicatesuseofvasoactivedrugsormechanicalcirculatorysupport)(3)充盈亞正?；蛏?a)Leftventricularend-diastolicpressure>18mmHgor(b)Rightventricularend-diastolicpressure>10–15mmHg

不能進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或初始階段

diagnosisofcardiogenicshock依據(jù)低血壓和低灌注的臨床表現(xiàn)：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、尿量減少、意識(shí)模糊、四肢厥冷伴大理石花斑心源性休克原因血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

血管內(nèi)容量管理應(yīng)在監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管嵌壓,動(dòng)脈血壓,動(dòng)脈氧飽和度,和心排量情況下進(jìn)行

容量管理的目標(biāo)就是維持適當(dāng)?shù)某溆瘔阂岳诶硐氲男呐帕?。?duì)于大多數(shù)病人而言這意味著在休克期將肺毛細(xì)血管嵌壓維持在18到25mmHg之間HemodynamicMonitoring

Althoughvasodilatorsarethepreferredchoiceoftreatment,alowmeanarterialpressuremayrequireadministrationofinotropicagentsorvasopressors血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

超聲心動(dòng)圖是臨床無創(chuàng)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的替代手段：可以用多普勒準(zhǔn)確估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，和肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP），其中二尖瓣減速時(shí)間縮短(≤140ms)對(duì)于估測(cè)休克期PCWP≥20mmHg具有及高的預(yù)測(cè)價(jià)值心源性休克處理

盡管心源性休克尚無特異處理方法，但是早期識(shí)別、即時(shí)治療是達(dá)到最佳預(yù)后，最低死亡率的前提！

心源性休克處理

對(duì)于不滿足心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，但表現(xiàn)為低血壓或低灌注患者的早期識(shí)別也非常重要，限量的快速補(bǔ)液可排除血容量不足（除非存在明顯的肺水腫）

心源性休克處理

對(duì)于導(dǎo)致心源性休克的任何可逆的原因均應(yīng)該急診糾治，比如：心律失常、急性心包填塞、冠脈綜合癥、急性瓣膜病變（穿孔、腱索斷裂）

對(duì)于不存在可逆原因的心源性休克，藥物的作用主要是支持治療，其目的為以下轉(zhuǎn)歸過渡：①等待疾病恢復(fù)；②機(jī)械支持③心臟移植心源性休克處理治療策略藥物機(jī)械支持外科手術(shù)心源性休克處理

早期、合理的血流動(dòng)力學(xué)支持是防止器官功能不全或衰竭的關(guān)鍵

休克的初始治療為問題導(dǎo)向性（problem-oriented），在此時(shí)，不管什么病因其治療目標(biāo)是相同的。

此階段治療方法可歸納為VIP：ventilate(oxygenadministration),infuse(fluidresuscitation),andpump(administrationofvasoactiveagents).V、通氣支持

給氧應(yīng)在治療開始時(shí)立即實(shí)施，以增加氧釋放并防止肺動(dòng)脈高壓

侵入性機(jī)械通氣對(duì)于減少呼吸肌氧需求和通過增加胸腔壓來降低左心室后負(fù)荷具有額外的好處液體療法、(I、FluidResuscitation)

液體療法是任何類型休克治療的基礎(chǔ)，其目的是改善微循環(huán)、增加心輸出量（anyformofshock），甚至心源性休克的患者同樣可以從液體療法中獲益，因?yàn)槲⒀h(huán)障礙可導(dǎo)致血管內(nèi)有效血容量減少液體療法、(I、FluidResuscitation)

但是，實(shí)施液體療法時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，因?yàn)檫^多的液體將會(huì)導(dǎo)致水腫（尤其是肺水腫）等不良后果液體療法、(I、FluidResuscitation)實(shí)施液體療法前應(yīng)先考慮以下四因素液體種類，首選晶體液，某些病人可以選

輸液速度，輸液量！輸液目標(biāo)：主要提高動(dòng)脈血壓也可降低心率，增加尿量安全邊際（safetylimits）：

防止肺水腫，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓液體療法(I、FluidResuscitation)

如有必要，補(bǔ)液（擴(kuò)容）可反復(fù)實(shí)施，但擴(kuò)容后患者無好轉(zhuǎn)應(yīng)即時(shí)停止，以防止液體過量pump(血管活性藥物和機(jī)械支持)藥物：血管加壓藥物正性肌力藥物利尿劑血管活性藥物血管加壓藥物

指征：實(shí)施液體療法后仍存在嚴(yán)重或持續(xù)低血壓者在擴(kuò)容的同時(shí)，給予血管加壓藥物是可以接受的，但若情況允許，最好在低血容量糾正后血管加壓藥物腎上腺素能受體激動(dòng)劑為第一線血管加壓藥物

β受體激動(dòng)劑增加血流，但因增加心率和心肌收縮力而存在心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，因此異丙腎上腺素作為純?chǔ)率荏w激動(dòng)劑在治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩時(shí)受到限制（冠心？）α受體激動(dòng)劑增加血管張力、升高血壓，但減少心排量和組織血流，尤其是肝脾區(qū)域，因此，純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑苯腎上腺素很少在臨床上使用血管加壓藥物

去甲腎上腺素作為血管加壓藥的首選藥，具有顯著的α受體特性，而其適度的β受體效應(yīng)有助于維持心排量，二者的效應(yīng)最終有效增加平均動(dòng)脈壓而很少影響心率和心排量常用劑量0.1-2.0μg/kg·min血管加壓藥物

多巴胺低劑量有顯著的β腎上腺效能，大劑量具有α受體作用，但效能較弱，極低劑量具有多巴胺受體效能(<3μg/kg·min,givenintravenously)可以選擇性的擴(kuò)張肝脾、腎血管

，但對(duì)照研究沒有發(fā)現(xiàn)其對(duì)腎功能的保護(hù)作用，因此，不再推薦因此目的而常規(guī)使用血管加壓藥物

多巴胺能刺激可以通過下丘腦-垂體系統(tǒng)釋放泌乳素，

結(jié)果造成免疫抑制血管加壓藥物

Inarecentrandomized,controlled,doubleblindtrial,

dopaminehadnoadvantageovernorepinephrineasthefirst

linevasopressoragent;

moreover,itinducedmore

arrhythmiasandwas

associatedwithanincreased28-dayrateof

deathamongpatientswithcardiogenicshock.

Administrationofdopamine,ascomparedwithnorepinephrine,mayalsobeassociatedwithhigherratesofdeathamongpatients

withsepticshock.Hence,wenolongerrecommenddopamineforthetreatmentofpatientswithshock

ThenewEnglandjournalofmedicine血管加壓藥物

腎上腺素作用較強(qiáng)，低劑量時(shí)具有顯著的β受體效應(yīng)，較大劑量時(shí)α受體效應(yīng)才有臨床意義，使用腎上腺素可增加心律失常，減少脾臟血供，增加血乳酸水平。前瞻對(duì)照研究沒有顯示在感染性休克時(shí)相比去甲腎上腺素有任何好處

，推薦腎上腺素作為二線藥物在嚴(yán)重病例中使用血管加壓藥物

腎上腺素通常用于心臟外科手術(shù)后，治療心肌

stunning

和升高血壓

。此情況下已無需更多考慮心肌耗氧增加，因?yàn)閷?dǎo)致心源性休克的心臟畸形已得到矯正或姑息。

起始劑量0.01–0.03μg/kg/min;最大劑量0.1–0.3μg/kg/min正性肌力藥物

多巴酚丁胺可作為正性肌力藥物選擇，不管此時(shí)是否已經(jīng)使用去甲腎上腺素。與異丙腎上腺素比較很少誘發(fā)心動(dòng)過速。對(duì)血壓影響較小，心功能不全是主要病因時(shí)可輕微增加血壓，而潛在血容量不足時(shí)可輕微降低血壓正性肌力藥物

III型磷酸二酯酶抑制劑，

如米力農(nóng)，

依諾昔酮enoximone,同時(shí)具有正性肌力和血管擴(kuò)張?zhí)匦裕?/p>

可增加多巴酚丁胺的效能，對(duì)于β受體下調(diào)或近期使用β受體阻斷劑治療的患者可臨床使用正性肌力藥物

但是III型磷酸二酯酶抑制劑具有明顯的副作用，包括：新發(fā)的房顫、房撲和持續(xù)的低血壓，半衰期長(zhǎng)是另一缺點(diǎn)(4-6hr)無法隨時(shí)調(diào)整劑量。因此，對(duì)于休克患者，推薦間斷、短期、小劑量使用，而非持續(xù)滴注正性肌力藥物

III型磷酸二酯酶抑制劑通常是在其他制劑無效時(shí)使用，米力農(nóng)標(biāo)準(zhǔn)劑量首先為負(fù)荷量50μg/kg，然后滴注0.375–0.75μg/kg/min，

但是當(dāng)患者血壓處于臨界狀態(tài)時(shí)大多數(shù)臨床醫(yī)師避免使用負(fù)荷量血液動(dòng)力學(xué)支持的目標(biāo)動(dòng)脈血壓心輸出量和氧供

血乳酸水平微循環(huán)參數(shù)血液動(dòng)力學(xué)支持的目標(biāo)

動(dòng)脈血壓

初始目標(biāo)：平均壓恢復(fù)到65到70mmHg。但應(yīng)調(diào)整到回復(fù)組織灌注為目的。根據(jù)意識(shí)狀態(tài)、皮膚狀況尿量判斷血液動(dòng)力學(xué)支持的目標(biāo)CardiacOutputandOxygenDelivery

中心靜脈氧飽和度在前6hrs達(dá)到70%可顯降低死亡率血液動(dòng)力學(xué)支持的目標(biāo)血乳酸水平thebloodlactatelevelshoulddecreaseoveraperiodofhourswitheffectivetherapy.Inpatientswithshockandabloodlactatelevelofmorethan3mmolperliter,Jansenetal.foundthattargetingadecreaseofatleast20%inthebloodlactatelevelovera2-hourperiodseemedtobeassociatedwithreducedin-hospitalmortalityTherapeuticPrioritiesandGoalsFourPhasesintheTreatmentofShock治療重點(diǎn)和目標(biāo)第一階段(salvage)，治療目標(biāo)為達(dá)到即刻生存的最低血壓和心輸出量

需要最少的監(jiān)測(cè)，常為動(dòng)脈及中心靜脈植管需要某些挽救生命的措施治療潛在病因

(e.g.,外科處理外傷心包穿刺，抗心律失常)治療重點(diǎn)和目標(biāo)

第二階段(optimization)phase，增加細(xì)胞氧供量cellularoxygenavailability，恰當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)復(fù)蘇可降低炎癥反應(yīng)，減少線粒體功能障礙和caspase

激活。監(jiān)測(cè)SvO2

和

血乳酸

可幫助指導(dǎo)治療，可考慮監(jiān)測(cè)心輸出量治療重點(diǎn)和目標(biāo)

第三階段(stabilizationphase)，目標(biāo)防止器官功能障礙，即使血流動(dòng)力學(xué)已穩(wěn)定，給組織供氧已不再是關(guān)鍵問題，器官支持顯得尤為重要治療重點(diǎn)和目標(biāo)

第四階段(deescalationphase)，目標(biāo)逐漸減停血管活性藥物

，促進(jìn)自發(fā)性多尿，使用利尿劑或超濾排除液體，達(dá)到液體負(fù)平衡特殊情況管理

對(duì)于低血壓患者是否存在左室流出道梗阻非常關(guān)鍵，因?yàn)槔騽┖驼约×λ幬锒紩?huì)加重梗阻。對(duì)于梗阻性肥厚型心肌病發(fā)生心源性休克的治療包括液體復(fù)蘇和β受體阻斷劑，可以使用純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑增加心臟后負(fù)荷,從而增大心室腔，減輕流出道梗阻機(jī)械支持

fourcategoriesofpercutaneouscirculatorysupportdevices(1)mechanicalLVsupportbyLVpressureunloading—theIABP;(2)mechanicalLVsupportbyLVvolumeunloading—theTandemHeartTM,theImpellaRecoverLP?micro-axial

rotarypump;(3)mechanicalbiventricularsupport—combinationofrightventricularcirculatorsupportusingamodifiedTandemHeartandoneoftheLVcirculatoryassistdevices(e.g.Impellapump);and(4)mechanicalbiventricularsupportwithmembraneoxygenation—ECMO機(jī)械支持

主動(dòng)脈球囊反搏球囊植入降主動(dòng)脈，心室舒張球囊充盈，收縮主動(dòng)deflation，以保證冠脈在舒張期有足夠的灌注壓，而收縮期減少左室后負(fù)荷從而增加左室的每搏輸出量和心輸出量機(jī)械支持

TandemHeartTM:theconceptTheTandemHeartTMprovidesmechanicalcirculatorysupportofupto4Lmin-1bloodwithacontinuousflowcentri-fugalpump.Oxygenizedbloodisaspiratedfromtheleftatriumandinjectedintothelowerabdominalaortaoriliacarteriesviaafemoralarterycannula機(jī)械支持

MechanicalbiventricularsupportInprinciple,percutaneousbiventricularsupportisfeasibleusingamodifiedTandemHeart,withaninflowcannulaplacedintherightatriumandalongoutflowcannulainthepulmonaryartery.Thistechniquewasfirstappliedinrightventricularfailuresecondarytolargerightventricular