女性生殖器腫瘤（婦產(chǎn)科學課件）

子宮肌瘤女性生殖器中最常見的良性腫瘤由平滑肌和結締組織所組成,30歲~50歲婦女多發(fā)尸檢發(fā)現(xiàn)35歲以上婦女約有20%左右發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤。

概述

確切的發(fā)生原因尚未最后確定。E長期刺激妊娠期：HPL神經(jīng)中樞活動細胞遺傳學的異常

病因

1.多發(fā)生在生育年齡婦女2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生長迅速3.抗雌激素治療有效4.絕經(jīng)后肌瘤停止生長或萎縮5.肌瘤組織中的雌激素受體明顯高于正常子宮肌組織

病因?qū)m體部肌瘤(92%)宮頸部肌瘤(8%)1.按生長部位

分類2.按肌瘤與子宮的關系肌壁間肌瘤(60%-70%)漿膜下肌瘤(20%)黏膜下肌瘤(20%)

分類各種類型發(fā)生在同一子宮

多發(fā)性子宮肌瘤肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤黏膜下肌瘤宮頸肌瘤

分類8

分類實性假包膜白色切面漩渦鏡下觀

病理皺紋狀排列的平滑肌纖維交叉組成，呈旋渦狀。含不等量的纖維結締組織。細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核深染。10玻璃樣變（hyalinedegeneration）囊性變（Cysticdegeneration）肉瘤變（SarcomatousChanges)紅色變（Reddegeneratio）鈣化（degenerationwithcalcification）

肌瘤變性111.癥狀：（1）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長內(nèi)膜面積增加影響子宮收縮

(2)下腹部包塊

(3)白帶增多

(4)壓迫癥狀

(5)其他：不孕/流產(chǎn)

腹痛

臨床表現(xiàn)12

臨床表現(xiàn)2.體征：與肌瘤大小、位置、數(shù)目及有無變性有關。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。病史輔助檢查體征癥狀月經(jīng)改變盆腔包塊壓迫癥狀疼痛白帶增多不孕貧血腹部檢查窺陰器檢查雙合診檢查B超宮腔鏡腹腔鏡探針MRI育齡婦女經(jīng)量增多經(jīng)期延長周期縮短

診斷漿膜下粘膜下肌壁間

診斷闊韌帶肌瘤

診斷粘膜下肌瘤

診斷

鑒別診斷妊娠子宮：有停經(jīng)史、早孕反應，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟,妊娠試驗陽性、

B超可探及胎囊或胚胎等卵巢腫瘤：無月經(jīng)變化，多偏于一側，能與子宮分開。病史、三合診檢查，B超

或腹腔鏡檢查可確診炎性腫塊

多有發(fā)熱、腹痛、盆腔感染病史。腫塊邊界不清，有觸痛，消炎、

理療等有效，B超可協(xié)助鑒別子宮畸形

雙角子宮或殘角子宮，子宮

畸形自幼存在，無月經(jīng)改變，B超、腹腔鏡、子宮輸卵管造影可協(xié)助診斷

鑒別診斷子宮腺肌病、腺肌瘤：子宮呈均勻性增大，很少超過２～３月妊娠大小。大多數(shù)伴有繼發(fā)性、進行性加重的痛經(jīng)，經(jīng)量↑，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。B超鑒別

鑒別診斷治療原則必須根據(jù)：患者年齡及對于生育的要求有無癥狀肌瘤大小及部位最近發(fā)展情況及并發(fā)癥

治療隨訪觀察藥物治療※適用于瘤小，癥狀輕，

尤其是近絕經(jīng)者※每3-6個月定期隨訪一次※適用于肌瘤<孕2月,癥狀輕,近絕經(jīng),

不能耐受手術者※常用藥物：A、GnRH-α、米非司酮

治療適應證手術途徑方法適用于子宮肌瘤超過妊娠10周子宮大小，或癥狀明顯導致嚴重并發(fā)癥者肌瘤切除子宮全切除子宮次全切除經(jīng)腹經(jīng)陰道腹腔鏡

治療子宮肌瘤合并妊娠妊娠對子宮肌瘤的影響：使肌瘤增大明顯，尤其在妊娠四個月以前，分娩后漸縮小出現(xiàn)退行性變，其中以紅色樣變多見

治療肌瘤對妊娠和分娩的影響：黏膜下肌瘤→不孕或早期流產(chǎn)較大的肌壁間肌瘤→流產(chǎn)胎位異常、胎兒生長受限、前置胎盤、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血

肌瘤合并妊娠妊娠合并子宮肌瘤的處理:妊娠期：對癥處理分娩期：據(jù)肌瘤、胎兒、產(chǎn)婦的綜合情況決定分娩方式分娩后：防產(chǎn)后出血

肌瘤合并妊娠

1.XX47歲，月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)血多二年，近半年每次月經(jīng)期流血不止，均用止血藥止血，此次因大流血11天、頭迷、乏力、止血藥不能止血而來我院就診，診斷為子宮多發(fā)肌瘤繼發(fā)重度貧血而收入院，Hb6

2.XX27歲，婚后二年未孕，月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期7-10天，經(jīng)量較多，因不孕就診發(fā)現(xiàn)為子宮多發(fā)肌瘤。

3.XX42歲，體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤二天，子宮亞新生兒頭大小，月經(jīng)無改變，勞累后腰骶部酸痛、有尿頻癥狀。

4.XX36歲，突然下腹痛1.5小時，疼痛為持續(xù)性、逐漸加重，內(nèi)診發(fā)現(xiàn)子宮右前方鵝卵大小實質(zhì)腫物，表面光滑、觸痛++，B超見右附件區(qū)實質(zhì)腫物。

5.XX32歲，月經(jīng)血多2-3年，近2-3個月陰道分泌物多、伴有異味，就診發(fā)現(xiàn)陰道有亞雞卵大腫物，表面污穢，有蒂通過宮頸管，2-3個月前陣發(fā)性腹痛約7-8小時。

典型病例卵巢腫瘤2卵巢腫瘤約10%為惡性腫瘤。惡性卵巢腫瘤是女性生殖道腫瘤中最難早期診斷，最難治愈，預后最差者，五年生存率僅為25%～30%。3一、組織分類（WHO，1972年）體腔上皮來源的腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細胞腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤4(一）體腔上皮來源的腫瘤 分良性、交界性與惡性（二）性索間質(zhì)腫瘤 顆粒細胞瘤 卵泡膜細胞瘤 纖維瘤 睪丸母細胞瘤5（三）生殖細胞腫瘤

畸胎瘤 未成熟型 成熟型（皮樣囊腫，皮樣囊腫惡變） 無性細胞瘤 內(nèi)胚竇瘤6（四）轉(zhuǎn)移性腫瘤

組織學分類的臨床意義

1．各類型腫瘤的發(fā)生率不同

2．發(fā)病年齡特征

3．臨床特征7二、發(fā)病的高危因素1．遺傳因素 20%~25%有家族史Peutz-Jegherssyndrome中5%~14%發(fā)生卵巢腫瘤2．環(huán)境因素3．內(nèi)分泌因素8三、臨床病理特征（一）卵巢上皮性腫瘤（epithelialovariantumor）1．發(fā)病年齡 30～60歲為多2．臨界惡性腫瘤（borderlinemalignanttumor）組織學特性 1)上皮增生，細胞層次≤3層

2)細胞核輕—中度異形

3)無間質(zhì)浸潤9臨床特性

1)生長較慢

2)轉(zhuǎn)移率底，復發(fā)晚

3)五年生存率達90%以上1011123．漿液性囊腺瘤（serouscystadanoma） 約占良性腫瘤的1/4

單純型乳頭型131415

臨界惡性漿液性囊腺瘤（borderlineserouscystadenoma）漿液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma）

最常見的卵巢惡性腫瘤多為雙側，囊實性五年生存率僅20%—30%16174．粘液性囊腺瘤（mucinouscystadenoma）約占良性腫瘤的1/5腹膜粘液瘤（myxomaperitonei）發(fā)生率2%~5%臨界惡性粘液性囊腺瘤（borderlinmucinouscystadenoma）181920粘液性囊腺癌（mucinouscystadenocarcinoma）

約占卵巢惡性腫瘤的10%，五年生存率40%~50%212223（二）卵巢生殖細胞瘤（Ovariangermcelltumor）

特征：1)患者多為青少年及兒童

2)除成熟型畸胎瘤外，幾乎均為惡性腫瘤

3)惡性腫瘤大多數(shù)為單側性

4)一個腫瘤中常有多種腫瘤成分混合241．畸胎瘤（teratoma）

1)成熟型畸胎瘤（matureteratoma） 又稱皮樣囊腫（dermoidcyst）占生殖細胞腫瘤的85%～97%，雙側性占10%～17%2526皮樣囊腫惡變惡變率2%~4%，絕經(jīng)后患者惡變率增高卵巢甲狀腺腫（strumaovarii）可引起甲亢272)未成熟型畸胎瘤（immatureteratoma）

占畸胎瘤的3%左右①腫瘤大部分為實性，較大②復發(fā)和轉(zhuǎn)移率高③不成熟的腫瘤成分可向成熟轉(zhuǎn)化

④五年生存率過去僅20%~30%，近年報告50%~75%28292．無性細胞瘤（dysgerminoma）中等惡性的實性瘤，對放療敏感，五年生存率達90%3．內(nèi)胚竇瘤（endodermalsinustumor）腫瘤可產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP），測定血清AFP水平，可協(xié)助診斷及治療后隨訪303132

（三）卵巢性索間質(zhì)腫瘤（ovariangonadalsexcordstromaltumor）1.是一組惡性程度較低的腫瘤，少數(shù)為良性2.瘤細胞可產(chǎn)生雌激素或雄激素331.顆粒細胞腫瘤（granulosacelltumor）占性索間質(zhì)瘤的80%，可產(chǎn)生雌激素單側實質(zhì)或部分囊性低度惡化，五年生存率80%以上3435362.卵泡膜細胞瘤（thecacelltunor）良性腫瘤，可產(chǎn)生雌激素單側性常合并顆粒細胞瘤成分

2%~5%可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒月雅菽ぜ毎?7383．纖維瘤（fibroma）實質(zhì)性良性腫瘤，占卵巢良性腫瘤2%~5%不產(chǎn)生性激素梅格斯綜合征（meigssyndrome）394．睪丸母細胞瘤（androblastoma）

又稱支持細胞—間質(zhì)細胞瘤（sertoli—leydigcelltumor）罕見，可產(chǎn)生雄性激素單側實性腫瘤低度惡性，五年生存率70%~90%40（四）轉(zhuǎn)移性腫瘤占卵巢惡性腫瘤的5%~10%

絕大多數(shù)為雙側性（90%左右）原發(fā)病灶主要在乳腺，胃腸道，及生殖道庫肯勃瘤（krukenbergtumor）

鏡下見典型的印戒細胞（signetringcell）414243四、轉(zhuǎn)移途徑1．直接蔓延和腹腔種植—主要轉(zhuǎn)移方式2．淋巴轉(zhuǎn)移，也是主要的轉(zhuǎn)移途徑3．血行轉(zhuǎn)移

44五、臨床分期根據(jù)臨床、手術和病理分期（FIGO，1986）Ⅰ期 腫瘤局限于卵巢

Ⅰa 一側卵巢，包膜完整，表面光滑，無腹水

Ⅰb二側卵巢，余同上

Ⅰc Ⅰa或Ⅰb，卵巢表面有腫瘤，或包膜破裂或腹水有癌細胞45

Ⅱ期 腫瘤伴盆腔內(nèi)擴散

Ⅱa 蔓延至子宮及/或輸卵管

Ⅱb 累及盆腔內(nèi)其他組織

Ⅱc Ⅱa或Ⅱb伴卵巢表面有種植，或腫瘤包膜破裂或腹水中有癌細胞46

Ⅲ期 轉(zhuǎn)移至腹腔，及/或腹膜后淋巴結

Ⅲa 腹膜鏡下有腫瘤浸潤

Ⅲb 腹腔轉(zhuǎn)移病灶＜2cmⅢc 腹腔病灶＞2cm，腹膜后或腹股溝淋巴結（+）Ⅳ期 有遠處轉(zhuǎn)移，胸水有癌細胞，肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移等47六、臨床表現(xiàn)（一）卵巢良性腫瘤特點：生長較慢，膨脹性生長，多為囊性，單側主要癥狀：盆腔包塊48（二）惡性腫瘤

特點：生長快，病程短，浸潤性生長，較早向腹腔種植，多為實性或囊實性1．早期無癥狀2．腹脹，納減3．腹痛4．陰道出血5．消瘦惡病質(zhì)6．檢查 包塊多為雙側，囊實性或?qū)嵭裕潭?，子宮直腸窩內(nèi)可捫及轉(zhuǎn)移性癌腫結節(jié)，常有腹水49輔助診斷方法

1．B超（經(jīng)腹，經(jīng)陰道）彩色多普勒超聲掃描2．細胞學檢查

腹水沉淀包塊細針穿刺50七、診斷513．放射學診斷盆、腹腔X線平片靜脈腎盂照影CT4．腹腔鏡檢查5．腫瘤標志物檢測1)CA125

2)AFP3)HCG

4)性激素52八、鑒別診斷卵巢良性與惡性腫瘤診斷

良性

惡性病程

長，發(fā)展慢 短，進展速包塊特征 單側多，囊性，雙側多，半囊半實活動 或?qū)嵭?，固定腹?無

常有，可找到癌細胞一般情況 好 較差B超 為液性暗區(qū)，可見包塊內(nèi)回聲雜亂，

分隔，邊緣清晰邊界不清，有腹水

532．良性腫瘤的鑒別診斷

1)卵泡囊腫（folliclecyst）

2)輸卵管卵巢囊腫

3)尿潴留

4)子宮肌瘤

5)妊娠子宮

6)巨大卵巢囊腫需與腹水鑒別

巨大卵巢囊腫 腹水

病史腹部逐漸長大 有肝病或心臟病或發(fā)現(xiàn)包塊多年病史體征尖腹，包塊邊界較 蛙腹，無包塊，清楚，叩診中間濁移濁（+）兩側鼓音，無移濁B超腹部有較大球形不規(guī)則液性暗區(qū)液性暗區(qū)，邊界 其間見腸曲浮動整齊光清無占位包塊553．惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷

1)子宮內(nèi)膜異位癥

2)盆腔炎性包塊

3)結核性腹膜炎

4)腹膜后腫瘤盆腔腎

5)轉(zhuǎn)移性腫瘤56九、并發(fā)癥1.腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)最常見的并發(fā)癥，是婦科急腹癥之一57582.破裂

3.感染4.惡變59十、治療

一旦確診，盡早手術1．良性腫瘤可行病側附件切除病側卵巢切除、腫瘤剝出除術2．惡性腫瘤原則 手術為主，配合化療、放療的綜合治療

1)手術全子宮+雙側附件切除術——Ⅰa，Ⅰb期全子宮+雙側附件+大網(wǎng)膜切除術——Ⅰc期腫瘤細胞減滅（tumorcytoreductivesurgery）——≥Ⅱ期60年輕要求生育者符合以下條件可僅切除患側附件 ①Ⅰa期

②腫瘤分化好

③臨界惡性或低惡腫瘤

④有條件隨訪

872)化療

①上皮性腫瘤—鉑類為主的聯(lián)合化療

CP方案（順鉑+環(huán)磷酰胺）

TP方案88腹腔化療全身化療療程間隔4周，6~8療程222內(nèi)胚竇瘤②生殖細胞瘤

VAC——無性細胞瘤，未成熟型畸胎瘤EPB 足葉乙甙100mg/m/日 1—5日

順鉑 20mg/m/日 1—5日

博來霉素10mg/m/日1，8日療程間隔4周89十一、隨訪1．術后1年內(nèi) 每月1次術后2年 2月1次術后3年 3~6月1次

3年以后 每半年~1年1次2．隨訪內(nèi)容90[妊娠合并卵巢腫瘤]

對妊娠的影響：流產(chǎn)，胎位不正，難產(chǎn)對腫瘤的影響：蒂扭轉(zhuǎn)，囊腫破裂促進惡性腫瘤生長擴散處理：1.良性腫瘤 孕3月后手術

2.惡性腫瘤 盡早手術9192輔助檢查B型超聲檢查

子宮內(nèi)膜癌概述也稱子宮體Ca，80%發(fā)生在子宮腺體，又稱子宮內(nèi)膜腺Ca

女性生殖道三大惡性腫瘤之一占女性全身惡性腫瘤7%，生殖道惡性腫瘤的20%～30%多發(fā)生在絕經(jīng)期婦女，60歲左右常見94病因E對子宮內(nèi)膜的長期刺激子宮內(nèi)膜增生癥體質(zhì)因素：“三聯(lián)征”：肥胖、高血壓、糖尿病不孕、晚絕經(jīng)、PCOS遺傳因素：20%基因改變95病理巨檢：病變形態(tài)和范圍局限型：宮底部近宮角處，息肉狀或菜花狀，表面有潰瘍易出血,易侵犯深肌層96彌漫型：癌灶可充滿宮腔甚至脫至宮外口。灰白色或淺黃色，潰瘍、出血、壞死，較少侵犯肌層，晚期可致宮腔積膿97鏡檢：細胞組織學分類：內(nèi)膜樣腺Ca：最多見腺Ca伴鱗狀上皮分化：腺鱗Ca透明細胞Ca：鞋釘樣細胞，惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移漿液性腺Ca98細胞分級：Ⅰ級：高分化腺CaⅡ級：中分化腺CaⅢ級：低分化腺Ca99轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移：最主要血行轉(zhuǎn)移：晚期→肺、肝、骨100分期101臨床表現(xiàn)癥狀：陰道出血：最主要，常在絕經(jīng)后發(fā)生，量不多，不規(guī)則或持續(xù)流血。未絕經(jīng)者表現(xiàn)為經(jīng)量↑，經(jīng)期↑或經(jīng)間期出血陰道排液：增多，常為黃水樣、血性或漿液性，若有感染可伴惡臭味102疼痛：晚期腫瘤壓迫→腰骶部疼痛，并向下肢放射。宮腔積膿→下腹墜痛全身癥狀:肥胖、高血壓、糖尿病。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦、惡病質(zhì)、發(fā)熱等全身衰竭癥狀103體征：早期無明顯異常。子宮增大、稍軟；晚期可見Ca組織自宮口脫出，質(zhì)脆，易出血。宮腔積膿時，子宮增大變軟。向周圍浸潤時，子宮可固定，在宮旁或盆腔內(nèi)捫及不規(guī)則結節(jié)狀腫塊

104診斷病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查，可做出初步診斷，但確診要依靠刮宮的病理檢查對于圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后又陰道不規(guī)則出血者，應先排除內(nèi)膜Ca或其他惡性腫瘤，再按良性疾病處理

105分段診刮：最常用、最可靠的確診依據(jù)1061.刮宮頸管2.探宮腔3.擴宮口4.刮宮腔宮腔細胞學檢查：篩查。用特制的宮腔刷或吸管置入宮腔，直接吸取內(nèi)容物查找Ca細胞，但確診仍需病理B超：子宮↑，宮腔線紊亂、中斷或消失。實質(zhì)不均勻回聲區(qū)宮腔鏡檢查：可直視宮腔，并直接取活體組織MRI、CT、淋巴造影等107鑒別診斷絕經(jīng)過渡期功血老年性陰道炎子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉老年性子宮內(nèi)膜炎宮頸管Ca、原發(fā)性輸卵管Ca、子宮肉瘤108治療根據(jù)子宮體大小、肌層浸潤程度、宮頸管是否累及、Ca細胞分化特點及患者全身狀態(tài)而定手術：首選方法尤其是早期放療化療孕激素109預后與隨訪影響因素主要是肌層浸潤的深度、組織分化程度、臨床分期、有無淋巴結轉(zhuǎn)移術后2年內(nèi)，3～6m/次術后3～5年，6～12m/次盆腔檢查、陰道細胞學檢查、胸片、CT、MRI110預防定期體檢正確運用雌激素替代療法圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂者，應先排除惡性病變絕經(jīng)后，如陰道不規(guī)則流血，應警惕內(nèi)膜Ca可能注意高危因素，重視高?；颊?11

子宮頸癌

113流行病學資料

114

115病因

人乳頭瘤病毒（HPV）：16型、18型研究表明99%左右宮頸Ca均合并HPV的感染提出新觀念——宮頸Ca是一種感染性疾病

116病因

人乳頭瘤病毒（HPV）：16型、18型研究表明99%左右宮頸Ca均合并HPV的感染提出新觀念——宮頸Ca是一種感染性疾病

117病因

118病因HPV1650%HPV1820%其他30%

119病因

吸煙：增加感染HPV效應早婚：＜16歲早育、多產(chǎn)：宮頸創(chuàng)傷、內(nèi)分泌及營養(yǎng)結婚年齡17歲前比18歲以后高3.9倍初產(chǎn)的年齡在18歲前是18歲以后的3.2倍分娩次數(shù)在４產(chǎn)以上是３產(chǎn)以下的２倍

120病理宮頸癌好發(fā)于宮頸外口的鱗-柱上皮交接部不典型增生→原位Ca→浸潤Ca宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸浸潤Ca:鱗Ca最常見

121病理

122病理外生型或菜花型：最常見內(nèi)生型：向?qū)m頸深部浸潤潰瘍型：壞死脫落頸管型：隱藏在宮頸管內(nèi)

123病理

124病理

125轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延:最常見。上、下、側、前、后淋巴轉(zhuǎn)移:浸潤癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。一級組淋巴結轉(zhuǎn)移、二級組淋巴結轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移:晚期→肺、肝、腎、腦、骨骼

126宮頸癌分期

127臨床表現(xiàn)癥狀：早期:常無癥狀或僅有少量接觸性出血陰道流血：接觸性出血月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血陰道排液：增多，白色或血性，稀薄，腥

臭。大量膿性或米湯樣惡臭白帶

128臨床表現(xiàn)體征：CIN和早期浸潤Ca：宮頸光滑、宮頸糜爛外生型：息肉狀、乳頭狀、菜花狀贅生

物，脆，易出血，感染內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸膨大晚期Ca：潰瘍或空洞，陰道壁贅生物。子

宮兩側增厚、結節(jié)狀，“冰凍骨盆”

三階梯式篩查

TCT細胞學聯(lián)合HPVDNA檢測（無異常3-5年1次）陰道鏡（半年復查，無異常）活檢、錐切（半年復查，無異常）

手術治療

130診斷TCT細胞學聯(lián)合HPVDNA檢測

131診斷TCT細胞學聯(lián)合HPVDNA檢測

132診斷TCT細胞學聯(lián)合HPVDNA檢測

133診斷TCT細胞學聯(lián)合HPVDNA檢測

134診斷TCT細胞學聯(lián)合HPVDNA檢測

135診斷TCT細胞學聯(lián)合HPVDNA檢測

136診斷TCT細胞學聯(lián)合HPVDNA檢測

137診斷陰道鏡雙目放大鏡