醫(yī)學(xué)課件外科學(xué)闌尾炎

闌尾疾病

重點(diǎn)

急性闌尾炎的病理類型急性闌尾炎的診斷、鑒別診斷急性闌尾炎的處理原則急性闌尾炎的并發(fā)癥解剖生理概要

闌尾位于右側(cè)髂窩部，長約5～10cm，直徑0.5～0.7cm，沿盲腸的三條結(jié)腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部（根部），這有助于術(shù)中快速找到闌尾。

闌尾的體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)）。麥?zhǔn)宵c(diǎn)是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。

闌尾的基底部與盲腸的關(guān)系恒定，故闌尾的位置也隨盲腸的位置而變異（并不都在麥?zhǔn)宵c(diǎn)），這對闌尾炎的診斷和手術(shù)治療有很大的幫助。

根據(jù)闌尾尖端指向可將其解剖位置歸納為六類：

①回腸前位、②回腸后位、③盲腸后位、④盲腸下位、⑤盲腸外側(cè)位、⑥盆位。

闌尾動(dòng)脈系回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，是一種無側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，易導(dǎo)致闌尾壞死。

闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，最終回流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎癥時(shí)，闌尾靜脈中菌栓脫落可引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。

闌尾的神經(jīng)與交感神經(jīng)的第10、11胸節(jié)相連接，當(dāng)闌尾炎發(fā)病時(shí)，引發(fā)第10脊神經(jīng)分布的臍周圍的牽涉痛。

闌尾是一淋巴器官，在青少年時(shí)期其免疫功能最旺盛，成年后其功能逐漸退化。故切除成年人闌尾，無損于機(jī)體免疫功能。急性闌尾炎

病因

1、闌尾管腔阻塞：是最常見的病因①淋巴濾泡增生，60％；②糞石阻塞，35％；③異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤，較少見。

2、細(xì)菌入侵：致病菌多為腸道內(nèi)各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。

3、胃腸道疾病影響

臨床病理分類根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理學(xué)變化，分為4種病理類型：①急性單純性闌尾炎、②急性化膿性闌尾炎、③壞疽性及穿孔性闌尾炎、④闌尾周圍膿腫。各種闌尾炎有不同的病理特點(diǎn)，相對應(yīng)的臨床表現(xiàn)也不同：

闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有三種：①炎癥消退：大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)；②炎癥局限化：形成闌尾周圍膿腫，治愈緩慢；③炎癥擴(kuò)散：發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克。

臨床診斷（重點(diǎn)

）（一）主要癥狀：①腹痛：典型的腹痛發(fā)作于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)（6～8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹；約70～80％的急性闌尾炎具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點(diǎn)。②胃腸道一般癥狀（如惡心、嘔吐），盆腔位闌尾炎時(shí)炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便里急后重感和排尿尿痛癥狀。③全身癥狀：全身中毒癥狀（如發(fā)熱、畏寒）。（二）主要體征：

1、右下腹固定壓痛：——最常見的重要體征

①壓痛點(diǎn)：通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置變異而定，但壓痛點(diǎn)始終固定在同一位置。②發(fā)病早期：腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。③闌尾穿孔：當(dāng)穿孔發(fā)生彌漫性腹膜炎時(shí)，仍以闌尾所在位置壓痛最明顯，可用叩診檢查，更準(zhǔn)確。

2、腹膜刺激征象：①表現(xiàn)為反跳痛（Blumberg征）、肌緊張，腸鳴音減弱或消失，提示壁層腹膜受炎癥刺激，為闌尾化膿性、壞疽及穿孔時(shí)的表現(xiàn)。②小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎時(shí)，該癥狀不明顯。

3、右下腹包塊：闌尾周圍膿腫時(shí)，可觸及包塊。4、輔助診斷的體征：（三個(gè)試驗(yàn)）

①結(jié)腸充氣試驗(yàn)：引起右下腹疼痛為陽性；②腰大肌試驗(yàn)：陽性說明闌尾位于腰大肌前方；③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：陽性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)??；④直腸指檢：a、引起炎癥的闌尾所在位置有壓痛，b、壓痛常在直腸右前方，c、闌尾穿孔時(shí)，直腸前壁壓痛廣泛，d、形成闌尾膿腫，可觸及痛性包塊。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、血常規(guī)：大多數(shù)病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例增高，部分單純性闌尾炎或老年病人不高（但中性粒細(xì)胞比例常會(huì)升高）。

2、尿常規(guī)：①一般無陽性發(fā)現(xiàn)，如尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞，說明炎癥的闌尾與輸尿管或膀胱靠近；②明顯的血尿說明存在泌尿系統(tǒng)原發(fā)病。（四）影像學(xué)檢查：須強(qiáng)調(diào)，這些特殊檢查在急性闌尾炎的診斷中不是必需的，大多數(shù)闌尾炎通過病史、體格檢查及血象即可獲診斷，當(dāng)診斷不能肯定時(shí)可選擇應(yīng)用。

1、胸、腹X線：可見盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶現(xiàn)鈣化糞石和異物影；可排除有無右下肺炎、膈下游離氣體及腸麻痹征象。

2、B超：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫（闌尾包塊）。

3、CT：可獲得與B超檢查相似結(jié)果，特別有助于闌尾周圍膿腫診斷。

4、腹腔鏡：有條件的單位，可同時(shí)用于診治（現(xiàn)已少用）。

診斷：若闌尾在正常解剖位置上，依據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹固定壓痛的特點(diǎn)，再結(jié)合血象，即可確診。

鑒別診斷（重點(diǎn)

）：有許多急腹癥的癥狀、體征與急性闌尾炎很相似，需鑒別，特別在闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)鑒別診斷更難，有時(shí)需在剖腹探查中明確。（一）胃十二指腸潰瘍穿孔：

1、因該癥穿孔溢出的胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，易誤診為急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。

2、特征：①多有潰瘍病史（空腹痛或餐后疼痛）；②突發(fā)上腹（刀割樣）劇痛并迅速擴(kuò)散至全腹；表現(xiàn)板狀腹等腹膜刺激征，但壓痛以上腹部為劇。③X線示膈下有游離氣體，以上特征可助鑒別。（二）右輸尿管結(jié)石：①突發(fā)右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，并向會(huì)陰部、外生殖器放射。②右下腹無明顯壓痛或僅有右側(cè)輸尿管徑路深壓痛。③尿中有多量紅細(xì)胞（血尿）。④B超或X線示輸尿管走行部位呈現(xiàn)陽性結(jié)石影。（三）婦產(chǎn)科疾病

1、異位妊娠破裂：①突發(fā)下腹痛，常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血體征。②有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史。③宮頸舉痛，B超可見附件腫塊及腹腔積血，陰道后穹窿穿刺有血。

2、卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：臨床表現(xiàn)與異位妊娠相似，病情較輕，多發(fā)生于排卵期或月經(jīng)中期后。

3、急性輸卵管炎和急性盆腔炎：①下腹痛逐漸發(fā)生，可伴腰痛。②腹部壓痛位置較低，直腸指診有對稱性壓痛。③發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，常有膿性白帶，陰道后穹窿穿刺可獲膿液。膿液涂片檢查：細(xì)菌陽性。

4、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：①明顯而劇烈腹痛，腹部或盆腔檢查可捫及壓痛包塊。②B超檢查有助診斷。（四）急性腸系膜淋巴結(jié)炎①多見于兒童。②多先有上呼吸道感染史。③腹部壓痛偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定且較廣，壓痛點(diǎn)可隨體位變更而改變。（五）其它

1、急性胃腸炎：表現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重，無右下腹固定壓痛和腹膜刺激體征。

2、膽道系統(tǒng)感染性疾病：易與高位闌尾炎相混淆，但常有反復(fù)右上腹疼痛史、伴高熱，甚至出現(xiàn)黃疸。

3、右側(cè)肺炎、胸膜炎：可出現(xiàn)反射性右下腹痛，右下腹壓痛不固定，且有呼吸道癥狀與體征。

4、回盲部腫瘤，局限性回腸炎，美克耳（Meckel）憩室炎或穿孔、小兒腸套疊等通過影像學(xué)檢查可助鑒別。

治療（重點(diǎn)

）診斷明確后，應(yīng)盡快外科手術(shù)治療。

（一）手術(shù)治療：

1、原則：絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。2、不同類型闌尾炎手術(shù)方法①急性單純性闌尾炎：傳統(tǒng)闌尾切除，也可行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。②急性化膿性或壞疽性闌尾炎，術(shù)式同上，吸凈腹腔內(nèi)膿液，盆腔及切口根據(jù)不同情況，放置硅膠管或煙卷引流。③穿孔性闌尾炎；宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，利于術(shù)中探查與確診，切除闌尾，清除腹腔膿液，沖洗腹腔（根據(jù)膿液的分布，決定沖洗范圍），放置引流。

④闌尾周圍膿腫：

a.病情穩(wěn)定：保守療法（抗生素、中藥----大黃＋芒硝外敷、通便）；也可在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。

b.膿腫擴(kuò)大，無局限趨勢（持續(xù)腹痛、發(fā)熱、畏寒）：宜穿刺或手術(shù)切開引流；若闌尾顯露方便，應(yīng)切除闌尾；闌尾根部處理，根據(jù)情況而定。

3、闌尾切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn):①麻醉↓

切口選擇↓尋找闌尾↓處理闌尾系膜↓處理闌尾根部

②特殊情況下闌尾切除術(shù)。

a.闌尾尾端粘連固定：宜逆行切除。

b.盲腸后位闌尾；切開側(cè)腹膜，內(nèi)翻盲腸，直視下切除闌尾。

c.盲腸水腫較?。翰灰撕砂p合，宜用8字或U字縫合。

d.局部滲液及膿液多：徹底清除腹腔膿液，沖洗腹腔并引流。

e.合并移動(dòng)盲腸：闌尾切除后，應(yīng)將盲腸皺襞折疊緊縮縫合。（二）非手術(shù)治療：

1、適應(yīng)癥：①急性單純性闌尾炎。②闌尾周圍膿腫。③有嚴(yán)重心血管疾病不能接受手術(shù)者。

2、方法：禁食（或清淡流質(zhì)半流質(zhì)）、通便、抗菌（抗革蘭氏陰性菌＋抗厭氧菌抗生素）止痛、休息、補(bǔ)液。

急性闌尾炎并發(fā)癥及其處理（一）急性闌尾炎的并發(fā)癥（重點(diǎn)

）：

1、腹腔膿腫：①明確診斷，應(yīng)在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，必要時(shí)切開引流。②因闌尾膿腫非手術(shù)治愈后極易復(fù)發(fā)，故應(yīng)在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。

2、內(nèi)、外瘺形成：膿腫未及時(shí)引流，少數(shù)病例可向大、小腸、膀胱、陰道穿破，形成各種內(nèi)、外瘺，膿液可經(jīng)瘺管排出。X線鋇劑或瘺管造影可明確瘺管走行，有助選擇相應(yīng)治療方式。

3、門靜脈炎：①闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈、導(dǎo)致門靜脈炎。②表現(xiàn)為肝腫大、黃疽、寒熱，甚至可發(fā)展為休克或肝膿腫。③大劑量抗生素治療有效。（二）闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥

1、出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血，需緊急再次手術(shù)止血；

2、切口感染為最常見，未穿孔組發(fā)生率在10％以下，穿孔組可達(dá)20％以上。治療為剪去縫線，擴(kuò)大切口，排出膿液，清除異物并充分引流。

3、粘連性腸梗阻；

4、闌尾殘株炎；

5、糞瘺；

6、腹膜炎、腹腔膿腫。

特殊類型闌尾炎的特點(diǎn)及處理原則（重點(diǎn)

）

一般成年人急性闌尾炎診斷多無困難，早期治療效果好。嬰幼兒、老年人及妊娠婦女患急性闌尾炎時(shí)，診治較困難，值得格外重視。

新生兒急性闌尾炎

①早期的臨床表現(xiàn)常無特殊性，僅有厭食、嘔吐、腹痛、脫水等癥狀，發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯，常延誤診斷；②穿孔率可達(dá)80%，死亡率高；③診斷明確后應(yīng)早期手術(shù)。

小兒急性闌尾炎

①病情發(fā)展較快且較重，早期即有高熱、嘔吐等；②右下腹體征不明顯；③穿孔率可達(dá)30%（有壓痛與肌緊張者，穿孔率高），并發(fā)癥及死亡率也高；④診斷明確后應(yīng)早期手術(shù)。

妊娠期急性闌尾炎

①發(fā)病常在妊娠前6個(gè)月；②由于妊娠，闌尾炎體征不夠明顯；③腹膜炎易擴(kuò)散；④難診斷，易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)，威脅母子安全；⑤應(yīng)及時(shí)手術(shù)，圍手術(shù)期加用黃體酮行保胎治療。老年人急性闌尾炎

①癥狀隱蔽；②體征不典型；③臨床表現(xiàn)和病理變化常常不一致，很易延誤診治；④穿孔率和并發(fā)癥也高；⑤常伴