前列腺癌精確放療規(guī)范

前列腺癌精確放療規(guī)範前列腺癌治療進展IMRT/IGRT放療劑量提升雄激素去勢治療1123根治性放療靶區(qū)勾畫淋巴引流區(qū)域的勾畫正常器官的勾畫及劑量限制主要內(nèi)容復發(fā)風險分組極低危組低危組中危組高危組極高危組PSA（ng/ml）<10<1010~20>20GS評分2~62~678~10T分期T1cT1~2aT2b~2cT3aT3b~4GTV：MRI優(yōu)於CTCTV：根據(jù)復發(fā)風險分組的病理學和影像學證據(jù)制定包膜外侵精囊腺受侵周圍神經(jīng)侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTV：考慮器官移動度和擺位誤差靶區(qū)的制定原則低危風險組D’Amico,etal.IJROBP,1997749例PC術(shù)後標本低?；颊?32例—2％侵犯包膜和/或精囊腺Kestinetal.IJROBP,2002344例PC術(shù)後標本低危患者106例—1％侵犯精囊腺Wheeleretal.HumPathol,1998688例PC根治術(shù)後無包膜外侵者（138例），不會發(fā)生SVI或LNM低危風險組CTV:只包括整個前列腺，不需包括精囊腺、淋巴引流區(qū)中/高危風險組Teh,etal.IJROBP,2003712例PC術(shù)後標本外侵距離>5mm者：2.8％發(fā)生包膜外侵的程度與復發(fā)風險程度密切相關(guān)CTV:應包括前列腺及其周圍0.5cm的組織中/高危風險組Kestinetal.IJROBP,2002344例PC術(shù)後標本中、高?；颊?38例—27％侵犯精囊腺中位浸潤深度1.0cm1％>2.0cm隨著危險因素的增加，精囊腺受侵概率增高中危組:CTV應包括前列腺及其周圍0.5cm的組織＋鄰近1.0cm的精囊腺高危組:CTV應包括前列腺及其周圍0.5cm的組織＋鄰近2.0cm的精囊腺中/高危風險組123

根治性放療靶區(qū)勾畫淋巴引流區(qū)域的勾畫

正常器官的勾畫及劑量限制主要內(nèi)容盆腔淋巴引流區(qū)的照射WPRT?RTOG9413GETUG-01爭議EAU、NCCN、EORTC的意見不一致共識：均建議對“高危臨床局限期”患者進行預防性盆腔淋巴結(jié)照射具體照射範圍不一？對研究結(jié)果造成偏倚RTOG-Consensus淋巴引流區(qū)域照射區(qū)域：遠端髂總髂外髂內(nèi)骶前閉孔上界:L5/S1下界：恥骨聯(lián)合上緣淋巴引流區(qū)域髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)髂外、髂內(nèi)、骶前淋巴結(jié)髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)：在血管周圍外擴約7mm骶前淋巴結(jié)：S1-S3水準，包括骶骨前1cm的範圍淋巴引流區(qū)域骶前淋巴結(jié)止於S3下緣S3水準以下髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)淋巴引流區(qū)域髂外淋巴結(jié)止於股骨頭上緣閉孔淋巴結(jié)止於恥骨聯(lián)合上緣123

根治性放療靶區(qū)勾畫

淋巴引流區(qū)域的勾畫

正常器官的勾畫及劑量限制主要內(nèi)容盆腔正常組織的勾畫OARs:

膀胱直腸股骨頭常用勾畫條件：窗寬：250～400Hu窗位：25～40Hu膀胱：勾畫注意事項囊狀肌性器官，正常成人容量約300～500ml輪廓清晰，建議勾畫全膀胱形狀、體積、位置的變化度大基於單一CT的DVH不能代表膀胱的實際受照劑量CT定位與分次放療前需充盈膀胱Viswanathanetal.IJROBP,2010.膀胱：放射損傷急性反應機制：粘膜急性炎癥膀胱粘膜上皮細胞充血、水腫癥狀：非特異性尿頻、尿急、尿痛等慢性反應機制：血管阻塞，缺血性改變膀胱壁纖維化，順應性下降癥狀：慢性膀胱炎：排尿困難、尿頻、尿急、尿失禁等潰瘍、出血、瘺道等膀胱：劑量限制劑量－體積效應尚不明確僅小部分文獻證實膀胱受照劑量與副反應的發(fā)生率相關(guān)推薦劑量限制：V55Gy、V60Gy、V65Gy、V70Gy、V75Gy、V80GyRTOG（常規(guī)分割）：V55Gy

≤50％V70Gy

≤30％Viswanathanetal.IJROBP,2010.Lawtonetal.IJROBP,2009.直腸：勾畫注意事項解剖：全長10～14cm上界：續(xù)接乙狀結(jié)腸（約S3水準：骶髂關(guān)節(jié)下緣）下界：延續(xù)肛管（約坐骨結(jié)節(jié)下緣）體積、位置具有可變性，但劑量評估時不考慮CT定位、分次放療前應排空直腸Michalskietal.IJROBP,2010.直腸：放射損傷急性放射性直腸炎機制：腸粘膜上皮細胞變性、壞死粘膜充血、水腫、炎性滲出癥狀：大便次數(shù)增多、裏急後重感、粘液便、血便等貧血慢性放射性直腸炎機制：進行性閉塞性動脈內(nèi)膜炎間質(zhì)纖維化癥狀：遷延性腹瀉、失禁腸狹窄、梗阻、出血、穿孔等直腸：劑量限制Michalskietal.IJROBP,2010.Gullifordetal.IJROBP,2010.觀察終點：≥2度晚期直腸毒性劑量－體積效應明確與≥60Gy

相關(guān)與≤45Gy

不相關(guān)直腸：劑量限制DoseconstraintsRecommendedDVHlimitsV50

＜50％,V60

＜35％,V65

＜25％V70

＜20％,V75

＜15％

RTOGConsensusV50

≤

50％V70

≤

20％（常規(guī)分割）“Ralatively-safe”應相對更嚴格的控制高劑量受照體積（V70、V75）劑量限制點未必完全適用於IMRTMichalskietal.IJROBP,2010.Lawtonetal.IJROBP,2009.股骨頭：勾畫注意事項輪廓清晰，易於辨認勾畫範圍：股骨頭±股骨頸股骨頭：放射損傷損傷機制：微血管閉塞缺血性壞死癥狀：多發(fā)生於放療後11～21月疼痛、骨折、關(guān)節(jié)活動受限股骨頭：劑量限制DoseconstraintsEmamietal.TD5/5=52GyTD50/5=65GyRTOGConsensusV50

＜5％（常規(guī)分割）E