上消化道出血25

上消化道出血

河南省中醫(yī)藥研究院

概念病因病機(jī)臨床表現(xiàn)診斷治療

概念

上消化道出血:屈氏韌帶以上的消化道出血,包括食管、胃及十二指腸。以及膽道、胰腺、胃術(shù)后、上段空腸出血。上消化道大出血:數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量達(dá)1000ml以上或循環(huán)血量的20%以上。

臨床分型

慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血，又無明顯臨床癥狀，僅用化驗(yàn)方法證實(shí)糞便潛血陽性。臨床分型

慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅/或咖啡色嘔吐物，或黑色的糞便，臨床上無循環(huán)障礙史。

臨床分型急性大量出血：肉眼觀察到嘔血、黑便或暗紅色血便，伴循環(huán)障礙或重度貧血，可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀，常需緊急處理，如延誤診療?？蓪?dǎo)致死亡。

病因病機(jī)

病因

按照發(fā)病機(jī)理可分為五大類

消化性潰瘍病食管、胃底靜脈曲張破裂

急性胃黏膜病變惡性腫瘤（胃癌、食管癌）全身性疾病

消化性潰瘍病

潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。

潰瘍病引起的出血

潰瘍并出血標(biāo)志病變具有高度活動(dòng)性，潰瘍邊緣與基底部血管被侵蝕毛細(xì)血管滲血，＞10ml/d方可出現(xiàn)糞便OB陽性靜脈如果出血量不大，胃內(nèi)積血不多，逐漸排入腸中，則表現(xiàn)為黑便（柏油樣或成形）。腸蠕動(dòng)快黑便中可帶鮮血（白盆帶水）動(dòng)脈出血一般較急、量大，常嘔鮮血。胃潰瘍

十二指腸潰瘍

食管、胃底靜脈曲張破裂

絕大多數(shù)病例是肝硬化、門脈高壓引起的出血，出血量大，鮮血多伴有血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。約占上消化道出血的25%，

門脈高壓性胃黏膜出血

門脈高壓時(shí)胃黏膜下血管大量動(dòng)、靜脈短路形成致使胃黏膜血流量明顯減少，黏膜的氧合作用明顯受損，形成胃黏膜的淤血性缺血，使胃黏膜對(duì)損傷因子易感性增加

門脈高壓性胃黏膜出血

門脈高壓時(shí)胃黏膜黏膜下廣泛水腫，固有層明顯增厚，使靜脈回流受阻，通透性增加，造成黏膜損害；同時(shí)，黏膜上皮與毛細(xì)血管間距增大，氧和營養(yǎng)物質(zhì)的攝取及代謝產(chǎn)物的排泄障礙，使胃黏膜屏障受損。

食道靜脈曲張急性胃黏膜病變

（急性糜爛性胃炎）

急性胃粘膜損害可見于嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、感染，大手術(shù)、顱腦疾病、心衰、呼衰、肝衰、腎衰，心梗、休克，敗血癥及大量飲酒等應(yīng)激性狀態(tài)。急性胃黏膜病變

（急性糜爛性胃炎）應(yīng)激性病變：機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，上消化道黏膜發(fā)生急性損傷，出現(xiàn)糜爛、潰瘍及出血。如不及時(shí)處理，可貽誤生命，病死率高達(dá)30-50%。

急性胃黏膜病變發(fā)生機(jī)制

在應(yīng)激狀態(tài)下，生理功能不足以維持胃黏膜微循環(huán)的正常運(yùn)行，黏膜處于相對(duì)缺氧、黏液分泌減少、局部前列腺素合成不足的狀態(tài)，導(dǎo)致黏膜屏障破壞氫離子反彌散，黏膜PH值下降，進(jìn)一步損傷血管和黏膜，引起糜爛和出血。

藥物引起的胃粘膜損害非甾體類消炎藥(阿司匹林、撲熱息疼、保泰松、消炎痛)抗腫瘤藥洋地黃氯化鉀鐵劑、碘劑腎上腺皮質(zhì)激素等注意藥物副作用!

發(fā)病機(jī)制(以阿司匹林為代表)阿司匹林等位點(diǎn)為3.5，在PH＞3.5溶液中，以離子形式表現(xiàn)為水溶性物質(zhì)。在PH＜3.5溶液中,以非離子形式表現(xiàn)為脂溶性，脂溶性阿司匹林能通過細(xì)胞膜。在胃液PH＜3.5,阿司匹林很快被吸收,脫氫后形成水楊酸鹽，因此，阿司匹林的損傷作用是以阿司匹林與水楊酸鹽兩種化合物進(jìn)行的。

局部損害

口服阿司匹林后，藥物直接接觸黏膜而損害胃腸道，造成黏膜上皮細(xì)胞層完整性喪失，還能分解黏液層，因此破壞了胃黏膜屏障，為胃酸、胃蛋白酶的消化打開了通道，破壞胃黏膜，很快發(fā)生黏膜瘀斑、淺表糜爛，這些病灶也可發(fā)生隱性出血，但不會(huì)出現(xiàn)顯性大出血。這些局部黏膜損傷與胃酸相關(guān)，當(dāng)胃內(nèi)PH值低時(shí)，阿司匹林以非離子型存在，容易滲入上皮細(xì)胞，而在細(xì)胞內(nèi)PH值較高，藥物變?yōu)殡x子型而滯留在細(xì)胞內(nèi)，改變了細(xì)胞的完整性。

系統(tǒng)作用

前列腺素對(duì)胃腸粘膜有很重要的保護(hù)作用.阿司匹林進(jìn)入體循環(huán)后，由于抑制環(huán)氧化酶，特別是環(huán)氧化酶-1的抑制，阻止花生四烯酸變?yōu)榍傲邢偎?前列腺素的合成減少，黏膜就失去保護(hù)，這就是阿司匹林導(dǎo)致消化性潰瘍和胃粘膜損傷的主要原因。

急性糜爛性胃炎

腫瘤

常見者有食管癌、胃癌、胃平滑肌瘤或肉瘤、淋巴瘤或肉瘤，神經(jīng)纖維瘤，罕見者有胃多發(fā)息肉和胃惡性黑色素瘤，十二指腸癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌、膽囊或膽管癌、肝癌、胰腺癌等。

胃癌多見于中老年。常見癥狀為反復(fù)出血，伴食欲減退、體重下降等消耗癥狀，位于賁門的腫瘤可引起吞咽困難和胸骨后疼痛。

腫瘤

腫瘤引起的出血機(jī)制

由于癌組織缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或壞死，侵蝕血管而發(fā)生出血，一般認(rèn)為多為持續(xù)小量出血。常見于胃、食管及十二指腸，其他如平滑肌瘤及平滑肌肉瘤。

胃癌

食道癌

全身性疾病急性感染：急性胰腺炎，敗血癥、流行性出血熱、重癥肝炎，鉤端螺旋體病血液?。喊籽　⒃僬?、血友病、血小板減少性紫癜，DIC。尿毒癥（尿毒癥性胃腸炎）結(jié)締組織病：SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞病或其他血管炎等。其他：腦出血等。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

取決于病變性質(zhì)、部位、失血量及出血速度。也與病人年齡，心、腎功能等全身表現(xiàn)有關(guān)。

黑便

上消化道血液經(jīng)過腸道時(shí)，經(jīng)細(xì)菌作用，血中的鐵變成硫化鐵，故排出黑便。嘔血一定伴黑便如出血量少，血液在胃內(nèi)未引起惡心、嘔吐，則全部自下排出呈黑便出血量大，胃內(nèi)壓升高引起惡心、嘔吐，除黑便外還可嘔血

嘔血出血量多，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，則呈暗紅色血塊，甚至為鮮血，如食管V曲張破裂。反之經(jīng)胃酸充分作用后則呈咖啡色或黑褐色。有些病例，突然大量出血，由于腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，除嘔血外，還可排出暗紅色甚至是相當(dāng)新鮮的血便。

休克失血量＜400ml，可很快被組織液和肝脾貯血補(bǔ)充，一般不引起全身表現(xiàn)。失血量＞1000ml，速度快，有頭暈、乏力、心悸、HR快、BP下降，最終出現(xiàn)休克。休克

頭暈、心悸、惡心、口渴、黑蒙或暈厥、乏力，皮膚蒼白濕冷，（血管收縮和血液灌注不足）進(jìn)一步出現(xiàn)精神萎糜、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊休克

老年人因器官儲(chǔ)備功能低下，加之腦A硬化、高血壓、冠心病、慢支等病，雖出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加了死亡的危險(xiǎn)性。

失血性周圍循環(huán)衰竭

出血不止，或治療不當(dāng)，機(jī)體組織血液灌注減少，組織缺氧，進(jìn)而因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的積蓄，造成周圍血管擴(kuò)張，使有效血容量銳減，嚴(yán)重影響心、腦、腎血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致病人死亡。

診斷

三大常規(guī)血象變化——在出血早期由于周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，Hb與RBC無明顯變化WBC、Plat因失血后的應(yīng)激反應(yīng)在短期內(nèi)可迅速增加不久大量組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充丟失的血容量，此時(shí)Hb、RBC因稀釋而數(shù)值降低一般在出血后數(shù)小時(shí)致數(shù)天內(nèi)，平均出血后32h可稀釋到最大限度嘔吐物及大便——潛血試驗(yàn)陽性

氮質(zhì)血癥

腸氮質(zhì)血癥：大量出血后腸道含氮物質(zhì)增多，及腎血流量下降（腎小球?yàn)V過率下降）引起，并非腎實(shí)質(zhì)損害。血BUN升高多不超過14.3mmol/L,血肌酐升高較少，與BUN不成比例。出血數(shù)小時(shí)內(nèi)BUN即可增加，于24-48h內(nèi)達(dá)高峰（約10.7-14.3mmol/L），一般在3-4日內(nèi)降至正常。急診胃鏡檢查

急診胃鏡檢查已被列為急性上消化道出血的首選檢查。其診斷正確率高達(dá)80-94%。而且可區(qū)分活動(dòng)出血或是近期出血。尤其是急性胃黏膜病變的發(fā)現(xiàn)率明顯提高。為了提高診斷率，胃鏡選擇時(shí)機(jī)很重要。于末次嘔血或柏油便后24h內(nèi)檢查者，診斷率顯著高于24-48h者。目前多數(shù)認(rèn)為，如病情許可，胃鏡檢查越早越好。

上消化道造影

現(xiàn)在大多采用氣鋇雙重造影。一般在出血停止后36－48h，最安全的是出血后一周進(jìn)行，但對(duì)出血診斷率較胃鏡低。隨著胃鏡檢查的普及應(yīng)用，鋇餐造影較前減少。選擇性血管造影

經(jīng)以上檢查仍不能明確診斷者可行此檢查。造影對(duì)上消化道出血的診斷率為77.98%。

近年來，由于急診內(nèi)鏡的開展，選擇性腹腔動(dòng)脈造影腹部掃描的廣泛應(yīng)用，對(duì)出血部位和病因一般能迅速做出診斷。

出血量的估計(jì)

正確估計(jì)失血量無論對(duì)治療或判斷預(yù)后都有重要意義。估計(jì)失血量的方法很多

可見血量的估計(jì)

大便潛血（＋）：出血量>5ml

黑便：出血量>50ml

嘔血：出血量>250ml

根據(jù)癥狀及生命體征判斷出血量出血量癥狀血壓脈率血色素<500ml無癥狀或輕頭暈無變化稍快<100次/分不降低500--1500ml心悸尿少暈厥<100mmHg>100次/分70--100g/L

>1500ml休克<80mmHg>120次/分<70g/L

根據(jù)收縮壓粗略判斷失血量

一般情況下收縮壓下降至90-100mmHg時(shí)，失血量約為總?cè)萘?/5；60-80mmHg時(shí)，失血量約為總?cè)萘康?/3；40-50mmHg時(shí)失血量約為總?cè)萘康?/2。

繼續(xù)出血或再度出血的標(biāo)志1嘔血或黑便不止，次數(shù)增多顏色轉(zhuǎn)紅2休克或周圍循環(huán)衰竭經(jīng)輸液輸血未能糾正，血壓波動(dòng)3RBC.HB.HCT繼續(xù)下降4補(bǔ)液后尿量充足情況下，BUN繼續(xù)升高

內(nèi)科治療

一般治療監(jiān)護(hù)：去枕平臥，頭偏向一側(cè)以防吸入性窒息，必要時(shí)吸氧，煩躁不安者可安定10mg，im監(jiān)測BP、R、HR、T、尿量、大便次數(shù)、量、顏色急查血RT、RBC壓積、血型、PT全套、電解質(zhì)、腎功飲食

在嘔血不止，黑便頻繁或失血性休克時(shí)應(yīng)禁食只是黑便時(shí)不需要禁食，因?yàn)檫M(jìn)食還可以中和胃酸，保護(hù)胃粘膜，并促進(jìn)腸內(nèi)積血的排出，但應(yīng)柔軟易消化的流食或半流食凡上消化道大出血病人盡可能要求下胃管：隨時(shí)觀察出血情況，定時(shí)胃內(nèi)注藥。

補(bǔ)液輸血抗休克輸液：大出血休克病人有時(shí)補(bǔ)晶體液比輸血更重要。因大出血后血容量降低，除肝脾貯血補(bǔ)充外，組織液也進(jìn)入血管。此時(shí)因細(xì)胞內(nèi)脫水致細(xì)胞內(nèi)、外液之間不平衡；其次，失血后血液濃縮，血流變慢，內(nèi)臟因血流灌注不足致血管收縮，出現(xiàn)微循環(huán)障礙。

輸血：

輸血指征：Hb＜80g/L、HR＞120次/分、收縮壓＜90mmHg。應(yīng)爭取輸入新鮮血，因有較多血小板和凝血因子，庫存血有較多血氨，對(duì)肝病患者不利止血措施

口服給藥靜脈給藥口服藥物止血去甲腎上腺素20mg＋鹽水250ml：

正腎主要興奮α受體，對(duì)β受體作用弱。胃內(nèi)灌注后，使胃黏膜血管、胃壁小A和小V收縮而止血。因其性質(zhì)不穩(wěn)定，在中性尤其是堿性溶液中迅速氧化，失去活性。而在微酸溶液中性質(zhì)較穩(wěn)定，故可用于胃、十二指腸潰瘍，炎癥，腫瘤等引起的出血。每次20ml,經(jīng)門V吸收，肝臟滅活，口服一般不引起黏膜壞死，不影響血壓，很少引起心動(dòng)過速，心絞疼及心肌缺血。氫氧化鋁或磷酸鋁凝膠:

能促使活性成份的磷酸鋁強(qiáng)力地附著在胃粘膜表面，形成保護(hù)膜，具有胃粘膜的覆蓋保護(hù)作用，防止胃液刺激胃壁。能適度中和胃酸，不干擾胃的消化機(jī)能；發(fā)揮了鋁離子的收斂作用和刺激前列腺素E分泌，保護(hù)胃粘膜。每次10ml或1包，每天3次。凝血酶

能直接作用于出血部位的纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而止血2000--4000u/次根據(jù)情況可重復(fù)1—2次中藥云南白藥可止血鎮(zhèn)痛消炎，保護(hù)胃及十二指腸黏膜，減輕黏膜炎癥，改善微循環(huán)，加速黏膜修復(fù)，促進(jìn)潰瘍愈合

每次沖服2—5克其它如白芨、紫珠、地榆、側(cè)柏葉。及成藥烏貝散等。牛西西中藥的土大黃，可涼血止血，并可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸道內(nèi)積血的清除，有利于止血及預(yù)防肝昏迷

靜脈藥物止血

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抑制胃酸分泌

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降低門脈壓

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一般止血藥物抑制胃酸分泌H2受體拮抗劑：西米替丁、雷尼替丁雷尼替丁0.10ivBid雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)6倍質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑（洛賽克）40mgivBid或潘妥拉唑40mgiv，Bid生長抑素：

主要有思他寧和善寧（奧曲肽）質(zhì)子泵抑制劑作用機(jī)制正常胃的pH值1-3，這對(duì)上消化道出血的止血不利。(1)這種胃酸環(huán)境會(huì)使血凝塊或血痂被迅速消化溶解。(2)血小板誘導(dǎo)止血只有在pH>6.0時(shí)才能發(fā)揮作用。奧美拉唑是一種H+-K+-ATP酶抑制劑,能選擇性作用于胃壁細(xì)胞使胃酸分泌幾乎全部被抑制,使胃內(nèi)pH>6.0的時(shí)間占24小時(shí)中的89%~95%,故能有效治療上消化道出血。同時(shí)奧美拉唑增加胃黏膜血流量,改善局部微循環(huán),加速黏膜再生和修復(fù),使出血得到進(jìn)一步控制。

生長抑素作用機(jī)制

可抑制胃酸分泌，抑制促胃液素和胃蛋白酶的作用，又能協(xié)同前列腺素對(duì)胃黏膜起保護(hù)作用。生長抑素思他寧（生長抑素十四肽）：首劑250μg，iv后，250μg/h（3mg＋NS/GS250ml/12h）持續(xù)48-72h，減量停藥。善寧（奧曲肽，生長抑素八肽）：首劑0.1mg，iv后，25－50μg/h（0.3～0.6mg＋NS/GS250ml/12h），持續(xù)48-72h，逐漸減量停藥。

降低門脈壓

生長抑素選擇性地減少門V及肝臟血流，降低門脈壓，同時(shí)減少食管V內(nèi)血流量，降低食管內(nèi)壓力，從而迅速止血。

垂體后葉素能使腸系膜A和肝A收縮，減少肝血流，從而使門V壓力下降，達(dá)到止血目的。因?yàn)榇怂幠芤鸸诿}收縮，所以目前主張同時(shí)便用硝酸甘油

用法：0.2-0.4u/分，持續(xù)靜滴，出血停止后減量停藥。止血率60%，停藥后約1/2病人短期內(nèi)再出血。

一般止血藥物

立止血

可作用于纖維蛋白原、以及易溶性多聚體，后者再被凝血酶轉(zhuǎn)化成纖維蛋白凝塊。可與凝血酶合用協(xié)同止血。每次1克氏（K）單位，可肌注或靜注。6-氨基己酸

能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，產(chǎn)生止血作用。每次6－8g，靜滴。

維生素K1

參與凝血因子的合成，用于凝血因子缺乏所致的出血（如肝硬化），可拮抗雙香豆素華法林的作用，但不能拮抗肝素作用每次20