胸外科晉升主任（副主任）醫(yī)師胸腺癌伴腦膜轉(zhuǎn)移病例報(bào)告專題分析

胸外科晉升主任（副主任）醫(yī)師胸腺癌伴腦膜轉(zhuǎn)移病例報(bào)告專題分析胸腺癌為罕見的腫瘤，其占全身腫瘤的比例約為0.2%～1.5%，浸潤、侵襲程度高，早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，胸腺癌轉(zhuǎn)移最常見的部位是胸膜、骨、肺、肝、頸部和腋窩淋巴結(jié)，但腦膜轉(zhuǎn)移罕見，國內(nèi)甚少報(bào)道。我院近來收治1例胸腺癌腦膜轉(zhuǎn)移的病例，本文將對(duì)該患者的臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)過及治療效果作匯報(bào)如下，并結(jié)合復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步探討胸腺癌的診斷及治療。患者男性，15歲，2014年3月17日因活動(dòng)后胸悶、氣促就診于胸科。胸部CT平掃及強(qiáng)化示：胸腺彌漫性增大，壓迫大氣道及大血管；左肺小片狀炎性改變；雙側(cè)胸腔積液。積極行抗炎、止咳、平喘等對(duì)癥治療后，正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描，PETCT）示（圖1A）：①前縱隔腫物，大小約10.9cm×4.5cm，PET顯示異常放射性濃聚，考慮為惡性胸腺腫瘤，鄰近縱隔受累；②雙下頸、鎖骨區(qū)、膈下肝左葉前緣及腹主動(dòng)脈周圍多發(fā)結(jié)節(jié)，左側(cè)胸膜及全身多發(fā)骨髓腔受侵犯；③左肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液，心包少量積液。圖1A

患者治療前胸部PET-CT檢查：前縱隔腫物，PET顯示異常放射性濃聚（箭頭所示）；2014年3月20日在PhilipsHD15超聲儀引導(dǎo)下，患者仰臥，經(jīng)胸骨左側(cè)旁開2cm處選擇病變實(shí)質(zhì)部分及血供相對(duì)豐富的區(qū)域，采用配16G組織切割針（切割長度22mm）自動(dòng)彈射式活檢槍，進(jìn)針至所定區(qū)域，擊發(fā)活檢槍后迅速撥針，將所取數(shù)塊灰紅、質(zhì)韌病理樣本組織進(jìn)行病理檢查，病理示（圖2）：鏡檢為增生的淋巴樣組織，癌細(xì)胞呈島狀分布，核大呈圓形、橢圓形泡狀核，可見病理性核分裂象，間質(zhì)有豐富的淋巴細(xì)胞浸潤及少量不典型上皮細(xì)胞，并可見少許纖維分隔；免疫組化：末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（terminal

deoxynucleotidyl

transferase，TDT）（+），分化抗原簇3（cluster

of

differentiation

3，CD3）（+），少許細(xì)胞角蛋白（pancytokeratin，CKpan）（+），上皮細(xì)胞膜抗原（epithelial

membrane

antigen，EMA）（－），CD20（－），兔抗人增殖細(xì)胞核抗原單克隆抗體（Ki-67）（＞40%），診斷胸腺癌，亞型為淋巴上皮瘤樣癌可能性大。圖2

患者腫瘤組織病理和免疫組化檢查結(jié)果A：示癌細(xì)胞呈島狀分布，其細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞核呈圓形、橢圓形泡狀核，核仁大，可見病理性核分裂象，間質(zhì)有豐富的淋巴細(xì)胞浸潤（HE，×400）；B：CKpan染色陽性，呈環(huán)樣分布（免疫組織化學(xué)染色，×400）隨后予阿霉素+順鉑+長春新堿+環(huán)磷酰胺（ADOC）方案（阿霉素40mg/m2，靜脈注射1/d；順鉑50mg/m2，靜脈注射1/d；長春新堿0.6mg/m2，靜脈注射3/d；環(huán)磷酰胺700mg/m2，靜脈注射4/d；每3w循環(huán)一次）化療，同時(shí)配合止吐、保肝、營養(yǎng)、免疫對(duì)癥支持治療。ADOC方案治療2個(gè)月后患者復(fù)查胸部CT平掃提示前縱隔腫物明顯縮小，雙側(cè)胸腔積液及心包積液完全吸收（圖1B）。圖1B

患者治療后胸部CT檢查：腫物大部分消失ADOC方案治療3個(gè)月時(shí)患者出現(xiàn)口角歪斜、麻木、頭痛、惡心及噴射性嘔吐，就診腦科行核磁頭顱增強(qiáng)掃描未見明顯異常，腦脊液病理涂片提示少量變性淋巴細(xì)胞，不除外腫瘤轉(zhuǎn)移。因患者第三次ADOC方案化療后，出現(xiàn)藥物不能控制的嚴(yán)重副反應(yīng)而中止化療。病程3個(gè)半月后患者突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐再次就診于腦科，當(dāng)時(shí)查體：神清語利，形體消瘦，毛發(fā)稀疏，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無發(fā)熱。眼瞼無下垂，左側(cè)口角淺感覺輕度減退，示齒口角向右歪斜，伸舌居中，頸強(qiáng)陰性。四肢肌力、肌張力正常。入院化驗(yàn)檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞21.77×109/L，中性粒細(xì)胞比例78.3%、淋巴細(xì)胞比例14.9%、單核細(xì)胞比例3.1%，紅細(xì)胞4.81×1012/L，血小板188×109/L；查腦脊液病理涂片示大量重度異常淋巴細(xì)胞，考慮為腫瘤；其余C-反應(yīng)蛋白、前降鈣素等正常，給予甲強(qiáng)龍、甘露醇等脫水降顱壓、保肝、維持水電解質(zhì)平衡及靜脈營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，頭痛、嘔吐緩解欠佳，后鞘內(nèi)小劑量注射甲氨蝶呤癥狀改善。病程4個(gè)月時(shí)復(fù)查核磁頭顱增強(qiáng)掃描示（圖3）：雙側(cè)小腦半球腦膜可見彌漫性線樣強(qiáng)化，擬繼續(xù)化療，并同時(shí)施以全腦加全脊髓放療，因患者頭痛、嘔吐及面部麻木等緩解，家屬拒絕繼續(xù)治療出院。隨訪至病程半年時(shí)，患者因未行進(jìn)一步規(guī)律放化療，臨床死亡。圖3

患者M(jìn)RI檢查圖像A：軸位T1WI增強(qiáng)MRI像，小腦小葉、上蚓部見彌漫線性高信號(hào)灶（箭頭所示）；B：矢狀位T1WI增強(qiáng)MRI像，小腦半球前葉“樹根樣”線性高信號(hào)灶（箭頭所示）討論：胸腺癌多見于50歲男性，是一種少見的前縱隔侵襲性腫瘤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較早，但早期轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)腦膜罕見，形態(tài)多與腦膜瘤相似，臨床上易誤診。由于病例少，尚無統(tǒng)一有效的治療方案。本例患者15歲，發(fā)病年齡偏小，文獻(xiàn)報(bào)道胸腺癌顱內(nèi)腦膜轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為腦膜瘤樣的占位性病灶，但其主要表現(xiàn)為腦膜炎樣癥狀，頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)疼痛等。而后采用B超引導(dǎo)下縱膈針穿刺病理活檢，病灶較小時(shí)可采用CT引導(dǎo)下芯針活檢或縱隔切開術(shù)活檢。Masaoka分期系統(tǒng)可用于胸腺癌的分期，以指導(dǎo)治療決策與判斷預(yù)后。本例患者早期即出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為Masaoka分期：Ⅳb期，發(fā)病4個(gè)月進(jìn)展為腦膜轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高所致頭痛、惡心嘔吐，因癌細(xì)胞浸潤顱神經(jīng)根，引起Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)受累，出現(xiàn)左側(cè)周圍性面癱及口角麻木。腦脊液中檢測到腫瘤細(xì)胞是惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移確診的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是曾有惡性腫瘤病史，臨床上表現(xiàn)出不明原因惡心嘔吐，更應(yīng)行腰椎穿刺以及增強(qiáng)核磁掃描或CT檢查，以除外惡性腦膜炎。本例患者查腦脊液病理涂片示大量重度異常淋巴細(xì)胞，核磁頭顱增強(qiáng)掃描示：雙側(cè)小腦半球腦膜可見彌漫性線樣強(qiáng)化，余腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常強(qiáng)化影，因此最終證實(shí)為胸腺癌腦膜轉(zhuǎn)移。本例胸腺癌診斷與T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（T-lymphoblastic

lymphoma，T-LBL）容易混淆，主要原因是：①穿刺活檢標(biāo)本有限，形態(tài)為單一性腫瘤細(xì)胞增生，表達(dá)TDT、CD3，而CK免疫組化染色較少，故易與T-LBL混淆。②本例胸腺癌是以T淋巴細(xì)胞增生為主、上皮細(xì)胞成分很少的腫瘤，尤其在未查到胸腺小體時(shí)，很容易考慮T-LBL。③增生細(xì)胞的增殖活性是很有輔助意義的標(biāo)志物，T-LBL的Ki-67陽性率很高，常在90%以上，而本例Ki-67陽性率為40%左右，對(duì)診斷T-LBL存在一定的迷惑性，應(yīng)引起警惕。④胸腺腫塊通常需要2個(gè)以上的上皮性標(biāo)志物（如CK、EMA）檢查以協(xié)助診斷。胸腺腫瘤時(shí)，胸腺皮質(zhì)增生的淋巴細(xì)胞就是以TDT、CD3陽性為主的細(xì)胞，與發(fā)生在淋巴結(jié)時(shí)只要TDT陽性就可以診斷LBL不同。因抗體CKpan標(biāo)記了腫瘤性上皮細(xì)胞，本例診斷最終確診為胸腺癌，不應(yīng)將表達(dá)TDT、CD3的反應(yīng)性細(xì)胞誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞，并應(yīng)充分認(rèn)識(shí)Ki-67表達(dá)率的意義。胸腺癌總體預(yù)后不良，5年存活率僅為14.5%～23%的。治療以手術(shù)切除為主，完整切除的患者生存率更高。最近研究表明，輔助治療可能對(duì)早期胸腺癌并不