型糖尿病病人的護(hù)理

個(gè)案查房1.糖尿病2.糖尿病性周圍神經(jīng)病3.中風(fēng)后遺癥4.病例匯報(bào)5.個(gè)案護(hù)理6.并發(fā)癥的護(hù)理和應(yīng)急護(hù)理7.規(guī)范胰島素的注射方法及注意事項(xiàng)8.內(nèi)容提9.現(xiàn)場(chǎng)查看病人糖尿?。菏怯啥喾N病因引起胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶器官對(duì)胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。定義定義流行病學(xué)全球糖尿病患病人數(shù)最多的前三位國(guó)家:印度、中國(guó)、美國(guó)?在中國(guó)近20年來糖尿病發(fā)病率顯著升高,中國(guó)有9240萬糖尿病患者?1億4820萬成人處于糖尿病前期狀態(tài)。?主要為2型糖尿病，占93.7%;1型占5.6%其他僅占0.7%?與生活方式改變明顯相關(guān)，飲食總量、結(jié)構(gòu)、體力活動(dòng)?2型糖尿病起病年齡提前，兒童、青少年即可起病?糖尿病慢性并發(fā)癥提早出現(xiàn)流行病學(xué)糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。大部分病例為多基因遺傳病。病因和發(fā)病機(jī)制正常值：空腹血糖：3.9-6.1mmol/L餐后2h血糖：≥11.1mmol/L胰島素：是人體胰腺B細(xì)胞分泌的唯一能直接降低血糖的物質(zhì)。糖尿病診斷：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖≥11.1mmol/L。主要癥狀：三多一少：多飲多食多尿，體重下降。皮膚干燥，瘙癢，饑餓，視物不清，疲倦。診斷一、代謝紊亂綜合征：典型癥狀：“三多一少”（多飲、多尿、多食，體重減少）

1.多尿：血糖↑→尿糖陽(yáng)性→滲透性利尿，尿量增多，每晝夜尿量達(dá)3000～5000毫升，最高可達(dá)10000毫升以上。2.多飲、口渴 3.多食、饑餓由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機(jī)體處于半饑餓狀，能量缺乏需要補(bǔ)充引起食欲亢進(jìn)，食量增加。同時(shí)又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進(jìn)，老有吃不飽的感覺，甚至每天吃五六次飯，主食達(dá)1～1.5公斤4.消瘦、體重減輕由于胰島素不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來補(bǔ)充能量和熱量。其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴(yán)重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無力，精神不振。臨床表現(xiàn)二、糖尿病慢性并發(fā)征1.大動(dòng)脈病變：大中A粥樣硬化2.微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變3.眼部病變：白內(nèi)障、青光眼

4.神經(jīng)病變：

周圍神經(jīng)病變（常見）

植物神經(jīng)病變

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變5.糖尿病足6.感染

三.糖尿病急性并發(fā)癥1.酮癥酸中毒（DKA）

1型糖尿病患者發(fā)生DKA的原因多是由于中斷胰島素或胰島素用量不足。2型糖尿病患者大多因存在應(yīng)激因素，如感染、創(chuàng)傷、藥物等臨床表現(xiàn)：血糖多為，有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L。極度疲乏、四肢無力、極度口渴、多飲多尿，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、病人常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味（丙酮味），進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降，晚期出現(xiàn)各種發(fā)射遲鈍、甚至消失、昏迷。2.高滲性昏迷

原因常為應(yīng)激和感染、攝水不足、失水過多和脫水、高糖攝入和輸入、如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類或呋塞米(速尿)等藥物因素臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期——出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過程。這一期從數(shù)天到數(shù)周不等，半數(shù)患者無糖尿病史，多數(shù)有腎臟功能下降的病史。由于勞累，飲食控制放松，以及感染機(jī)會(huì)增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高?；颊咂鸩【徛饕憩F(xiàn)為原有糖尿病病癥加重，呈煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。典型期——如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。

糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則宣傳教育病情監(jiān)測(cè)藥物治療體育鍛煉飲食治療一、一般治療糖尿病基本知識(shí)教育和治療控制要求治療目的：消除糖尿病癥狀糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥保證兒童和青少年的正常生長(zhǎng)發(fā)育能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命二、飲食治療合理控制總熱能制定合理的總熱量（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)）成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營(yíng)養(yǎng)平衡保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要主食類食品以碳水化合物為主，限制脂肪攝入多飲水，限制飲酒，戒煙堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)餐，提倡少食多餐計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=實(shí)際身高（厘米）—105

目前體重狀況（%）=實(shí)際體重-標(biāo)準(zhǔn)體重

X

100%

標(biāo)準(zhǔn)體重

確定每日所需總熱量：每日所需總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重x每公斤體重需要的熱量

三、糖尿病運(yùn)動(dòng)療法以有氧運(yùn)動(dòng)為主作用：增加葡萄糖利用，動(dòng)員脂肪，改善心肺功能。常見的運(yùn)動(dòng)形式有：步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等四.藥物治療1.口服降糖藥-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生格列奈類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加胰高血糖素樣多肽-1類似物(exenatide注射液)改善葡萄糖刺激后胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力，抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空2.胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥：①1型糖尿病患者，由于自身胰島β細(xì)胞功能受損，胰島素分泌絕對(duì)不足，在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療以維持生命和生活。約占糖尿病總?cè)藬?shù)5%。②2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂短效(常規(guī))(RI)：優(yōu)泌林R、諾和靈R中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30諾和銳30、優(yōu)泌樂25長(zhǎng)效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素護(hù)理查房病史報(bào)告：一般資料：患者李某男40歲，住院號(hào)：14000907主訴：多食15年余，四肢末端麻木5年余，加重2周現(xiàn)病史：患者15年前因多食，一餐可進(jìn)食1斤米飯至外院就診，被診斷為2型糖尿病，具體治療方案不詳。5年前出現(xiàn)四肢末端麻木，未予重視。2013年4月曾至深圳市中醫(yī)院就診，查肌電圖示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能中重度損害，累及感覺纖維為重。2014年2月因“言語(yǔ)不清、吞咽嗆咳5年余”至深圳市中醫(yī)院住院治療，診斷為“1.腦梗死后遺癥；。近2月自行調(diào)整降糖藥物，口服阿卡波糖50mgqod+二甲雙胍0.5gtid控制，血糖波動(dòng)情況不詳?，F(xiàn)患者覺四肢末端麻木較前加重，為求進(jìn)一步治療，門診擬“2型糖尿病糖尿病性周圍神經(jīng)病”收入我科。護(hù)理查房

既往史：2009年在外院被診斷為腦梗塞、高血壓病。2012年

行“左上臂內(nèi)側(cè)腫塊切除術(shù)”，腫塊性質(zhì)不詳。20余天前外出途中被摩托車撞傷，現(xiàn)覺左腕掌關(guān)節(jié)處疼痛，活動(dòng)后加重，左肘關(guān)節(jié)處可見一約φ=4cm腫塊，質(zhì)軟，無活動(dòng)度，未予處理。15天前左足背被開水燙傷，予火燙膏外涂，現(xiàn)已結(jié)痂，大小約7cm*3cm。否認(rèn)腎病、冠心病等內(nèi)科病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)其他外傷史；否認(rèn)中毒及輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于廣東汕頭，移居深圳多年，否認(rèn)疫源地及地方流行病區(qū)接觸史，生活條件一般。吸煙40余年，1包/天。戒酒5年。家族史：家人體鍵，否認(rèn)家族性遺傳病病史入院診斷：中醫(yī)診斷：1.消渴（胃熱熾盛）2.痹癥（痰瘀阻絡(luò)）

西醫(yī)診斷：1.2型糖尿病2.糖尿病性周圍神經(jīng)病3.中風(fēng)后遺癥4.高血壓病5.左肘關(guān)節(jié)血腫？

診療計(jì)劃：1內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，2級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)空腹+餐后2h+睡前血糖，測(cè)血壓Tid2.入院完善相關(guān)檢查：查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血試驗(yàn)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血、糖化血紅蛋白、糖脂五項(xiàng)、心臟彩超、肝膽脾胰彩超、泌尿系彩超、胸片、心電圖了解患者一般情況；查左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片+左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片了解患者有無骨質(zhì)損傷；查左肘關(guān)節(jié)出腫塊彩超了解腫塊的可能性質(zhì)。3.治療予疏血通靜滴活血通絡(luò)；奧扎格雷抗血小板聚集，胞二磷膽堿靜滴營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞；阿司匹林腸溶片口服抗血小板聚集，阿托伐他汀口服調(diào)脂穩(wěn)斑，二甲雙胍、拜糖平口服控制血糖，甲鈷胺靜推+維生素B1肌注營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，奧美拉唑口服護(hù)胃。予左腕掌關(guān)節(jié)局部紅外線治療，并配合中藥封包活血通絡(luò)。6.中醫(yī)治以清熱養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)，安神為法，治以桃紅四物湯+溫膽湯加減輔助檢查：1.肌電圖示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能中重度損害2.空腹葡萄糖7.14mmol/l

其余檢查均正常吞咽嗆咳試驗(yàn)護(hù)理問題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)并發(fā)癥：糖尿病性周圍神經(jīng)病變潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖感染：與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關(guān)有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與周圍神經(jīng)病變有關(guān)知識(shí)缺乏：與患者缺乏糖尿病治療的知識(shí)和技能有關(guān)護(hù)理措施-營(yíng)養(yǎng)失調(diào)結(jié)構(gòu)調(diào)整：合理配餐—早優(yōu)，中繼，晚續(xù)；總熱量

（172-105）*30=67*30=2010kcal三餐總熱量分配（1/5、2/5、2/5分配）：碳水化合物：粗糧、大豆制品、魔芋、南瓜。蔬菜：蘑菇、大白菜、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黃瓜、菜瓜、冬瓜、絲瓜、西紅柿、綠豆芽、萵筍、茄子、空心菜。水果：血糖正常時(shí)，兩餐間或運(yùn)動(dòng)后吃水果200g，減主食25g。蛋白質(zhì)：瘦肉（兔肉）、魚、蛋、奶。脂肪：豆油、花生油、菜籽油。清淡飲食：不甜不咸少油膩。戒煙限酒。▲少吃:煎炸、咸腌、高脂高膽固醇食品，與白薯、馬鈴薯、芋艿、粉條、花生、綠豆、紅小豆、洋蔥、蒜苗、胡蘿卜、蠶豆、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圓等。護(hù)理措施-感染的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，左肘關(guān)節(jié)化膿處予以切開引流，每日傷口換藥，紅外線理療。遵醫(yī)囑使用抗生素治療定其房間空氣消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室內(nèi)用物及地面。做好健康教育：囑病人盡量少去人多的公共場(chǎng)所，并限制探視的人數(shù)及次數(shù)。經(jīng)常用中性肥皂和溫開水洗澡。避免皮膚抓傷、刺傷和其他損害。皮膚受傷后立即治療，用紗布包扎，注意不用刺激性強(qiáng)的消毒。原有傷口不愈合或有傷口感染應(yīng)立即就醫(yī)。指導(dǎo)病人足部保健，積極治療足癬，預(yù)防糖尿病足：

護(hù)理措施-跌倒的護(hù)理床頭掛“預(yù)防跌倒”與“預(yù)防墜床”的警示建立跌倒評(píng)估單，定期評(píng)估向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助；確?；颊呖梢噪S手觸到呼叫器病床高度要適中，床、椅的輪子要固定，床兩邊要加床欄讓家屬陪護(hù)患者并交代有關(guān)注意事項(xiàng)病房環(huán)境安全，光線充足，無障礙物，地面無水跡。護(hù)理措施-知識(shí)缺乏"四個(gè)點(diǎn)兒"，即"多學(xué)點(diǎn)兒，少吃點(diǎn)兒，勤動(dòng)點(diǎn)兒，放松點(diǎn)兒"。多學(xué)點(diǎn)兒：多看有關(guān)糖尿病的書籍、報(bào)刊、電視，多聽有關(guān)糖尿病的講座和廣播，增加對(duì)糖尿病的基本知識(shí)和糖尿病防治方法的了解。少吃點(diǎn)兒：減少每天的熱量攝取，避免大吃大喝，肥甘厚味，吸煙喝酒等等。.勤動(dòng)點(diǎn)兒：增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)量，控制體重，避免肥胖。飯后散步20-30分鐘。·放松點(diǎn)兒：就是力求做到開朗、豁達(dá)、樂觀、勞逸結(jié)合，避免過度緊張勞累。因?yàn)閳D片看不清楚，列成文字，表格的內(nèi)容就對(duì)著圖片講吧護(hù)理措施-并發(fā)癥的護(hù)理1）周圍神經(jīng)病變的護(hù)理：注意觀察患者肢體麻木程度有無加重，遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物，遵醫(yī)囑予以二甲雙胍餐前口服，拜糖平餐中口服控制血糖。2）酮癥酸中毒的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，避免誘發(fā)因素，應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)狀況，。3）低血糖護(hù)理：使用告知患者降糖藥的正確服用方法及注意觀察用藥后不良反應(yīng)，當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識(shí)障礙時(shí)，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：1.糖尿病酮癥酸中毒：早期：食欲下降、惡心、嘔吐，極度口渴、尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁，呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有爛蘋果味道，后期：嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈搏細(xì)速、血壓降晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷。

2.高滲性昏迷:多飲、多尿，但多食不明顯，或反而食欲減退；隨著脫水的加重，神經(jīng)精神癥狀也逐漸加重，可表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障