病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)罰規(guī)定

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)罰規(guī)定一．運(yùn)行病歷的檢查內(nèi)容除病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范外,重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院10天左右的病歷,外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。二．病歷中存在重大缺陷的判定1.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄（24小時(shí)內(nèi)）;2.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄（8小時(shí)內(nèi)）或首次病程記錄中缺擬診斷討論(主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷)及診療計(jì)劃;3.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄:4.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄（24小時(shí)內(nèi)）;5.缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)志愿書(shū)或有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)志愿書(shū)缺患者(近親屬)簽名確認(rèn);6.輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者(近親屬)簽名確認(rèn);7.修改不規(guī)范（雙劃線，修改時(shí)間、簽名）。8.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。三．運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)（一）入院記錄20分1.要求:入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及入院診斷。2.扣分標(biāo)準(zhǔn):未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄-10分未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄-1分患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全-0.2/項(xiàng)缺主訴-3分主訴描述有明顯缺陷-1分缺現(xiàn)病史-5分主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分缺既往史-2分缺個(gè)人史-2分缺月經(jīng)婚育史-2分缺家族史-2分缺體格檢查-5分表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)-0.2/項(xiàng)需寫(xiě)專科情況的病歷缺?？魄闆r-3分缺輔助檢查-2分缺入院診斷-3分缺醫(yī)師簽名-3分（二）、病程記錄40分1.要求:1.1首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成（8小時(shí)內(nèi)）。1.2日常病程記錄要求:對(duì)病危患者至少每天記錄1次病程記錄;對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄;對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。1.3上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。1.4上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求:對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對(duì)病重患者至少2天記錄1次、對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。1.5手術(shù)相關(guān)記錄:手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者書(shū)寫(xiě)完成,或由第一助手書(shū)寫(xiě),手術(shù)者簽名。2.扣分標(biāo)準(zhǔn):未在患者入院當(dāng)日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷)及診療計(jì)劃。-10分首次病程記錄缺某一部分-2分/部分首次病程記錄某一部分書(shū)寫(xiě)有缺陷-1分/部分未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常病程記錄-1分/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-2分/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷-1分/部分缺交(接)班記錄-3分/次交(接)班記錄有缺陷-1分/處未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交(接)班記錄（24小時(shí)內(nèi)）-2分/次缺轉(zhuǎn)出(入)記錄-3分/次轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷-1分/處未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出(入)記錄-2分/次缺階段小結(jié)-3分/次階段小結(jié)有缺陷-2分/次缺會(huì)診記錄單-2分/次會(huì)診記錄有缺陷-1分/處缺特殊檢查(治療)的操作記錄-5分特殊檢查(治療)的操作記錄有缺陷-2分/處缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄-5分首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成-2分首次查房記錄有缺陷-1分/處危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-10分未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常查房記錄-2分/次擇期手術(shù)缺術(shù)前討論-3分缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄-2分缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄-2分缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表-5分缺手術(shù)安全核查表-5分缺麻醉記錄單-5分麻醉記錄有缺陷-1分/處未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄-10分缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄-3分缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄(每一天)-1分缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄-2分病程記錄缺醫(yī)師簽名-1分/次（三）、輔助檢查5分1.要求:病人住院超過(guò)48小時(shí)要有常規(guī)化驗(yàn),進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查在病歷中要有檢查報(bào)告單,輸血的病人要有輸血前化驗(yàn)結(jié)果。2.扣分標(biāo)準(zhǔn):住院超過(guò)48小時(shí)缺常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果-1分有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單-1分/次病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果,缺相應(yīng)檢查報(bào)告單-1分已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果-1分/項(xiàng)檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范-1分/處（四）、有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)志愿書(shū)10分1.要求:有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)必須有患者(近親屬)簽名確認(rèn)的有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)志愿書(shū)。2.扣分標(biāo)準(zhǔn):缺有創(chuàng)檢查(治療)志愿書(shū)或有創(chuàng)檢查(治療)志愿書(shū)缺患者(近親屬)簽名確認(rèn)。-10分缺手術(shù)志愿書(shū)或手術(shù)志愿書(shū)缺患者(近親屬)簽名確認(rèn)。-10分輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者(近親屬)簽名確認(rèn)-10分有創(chuàng)檢查(洽療)、手術(shù)、輸血志愿書(shū)缺項(xiàng)-2分/項(xiàng)有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)、輸血志愿書(shū)等缺醫(yī)師簽名-2分/次使用自費(fèi)藥品、材料等缺患者簽名的同意書(shū)-2分/次放棄搶救、檢查、治療等缺患者(近親屬)意見(jiàn)及簽名-3分知情同意書(shū)(手術(shù)志愿書(shū))類書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷-1分/處(五)、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求25分1.要求:字跡清晰,無(wú)錯(cuò)別字;如有修改,要按規(guī)定修改并簽名;打印病歷不能有重復(fù)拷貝;各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)打印,存于計(jì)算機(jī)中的記錄視為未記錄。2.扣分標(biāo)準(zhǔn):有明顯涂改-10分有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤-1O分僅有書(shū)寫(xiě)者印刷體姓名而無(wú)手寫(xiě)簽名或蓋章-2分/處排版格式、字型、字體、字號(hào)明顯混亂無(wú)規(guī)律-3分字跡潦草難認(rèn)或有3處以上錯(cuò)別字-2分修改處缺修改日期或修改人簽名-1分/處正常修改明顯影響病歷整潔-1分重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、不符合中文書(shū)寫(xiě)習(xí)慣的排版-1分/處簽名潦草不能辨認(rèn)-1分/處病歷眉欄填寫(xiě)不完整(姓名、住院號(hào)等)-0.2分/項(xiàng)非藍(lán)黑墨水或碳筆書(shū)寫(xiě)-1分四．出院病歷的檢查內(nèi)容按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)通過(guò)的《中日聯(lián)誼醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

(試行)》進(jìn)行出院病歷質(zhì)量檢查。五．病歷檢查的獎(jiǎng)罰規(guī)定（一）處罰：1.檢查結(jié)果在院周會(huì)上公布，有問(wèn)題的病歷對(duì)當(dāng)事人及科室進(jìn)行點(diǎn)名批評(píng)；2.運(yùn)行病歷扣分標(biāo)準(zhǔn)中每一分相當(dāng)20元，累計(jì)追加不設(shè)上限，按照醫(yī)療組帶組教授：科室主任：當(dāng)事醫(yī)師=3：2：1比例處罰。3.出院病歷中檢查出的丙級(jí)病歷，每份丙級(jí)病歷處罰2000元，按醫(yī)療帶組教授：科室主任：質(zhì)檢員：當(dāng)事醫(yī)師=3：2：2：1處罰，科室進(jìn)行整改，并向醫(yī)務(wù)部、主管院長(zhǎng)上報(bào)整改措施，醫(yī)務(wù)部將追蹤檢查該