圍術(shù)期過(guò)敏課件

圍術(shù)期過(guò)敏

圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)圍術(shù)期過(guò)敏概念過(guò)敏反應(yīng)將抗原（或半抗原）再次進(jìn)入預(yù)先致敏的機(jī)體并與其特異性抗體相結(jié)合而激發(fā)的不良反應(yīng)，稱(chēng)為過(guò)敏反應(yīng)

圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)（PerioperativeAnaphylaxis）是圍術(shù)期由于肥大細(xì)胞和/或嗜堿性粒細(xì)胞突然向全身釋放大量介質(zhì)導(dǎo)致的可能危及生命的急性全身反應(yīng)。其發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度和預(yù)后變異極大。圍術(shù)期過(guò)敏分類(lèi)1、過(guò)敏反應(yīng)（Ⅰ型超敏反應(yīng)）外源性或內(nèi)源性過(guò)敏源刺激機(jī)體漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性反應(yīng)素——IgE，IgE分子與肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞的IgEFc受體結(jié)合，使機(jī)體處于對(duì)該變應(yīng)原的致敏狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體再次接觸同種變應(yīng)原時(shí)，附著于肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞的IgE與特異性變應(yīng)原橋聯(lián)，激發(fā)相關(guān)細(xì)胞脫顆粒釋放過(guò)敏介質(zhì)，從而觸發(fā)整個(gè)變態(tài)反應(yīng)。圍術(shù)期過(guò)敏在超敏反應(yīng)中，致敏和激發(fā)是兩個(gè)不可缺少的階段。肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放的過(guò)敏介質(zhì)有組胺、緩激肽、白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子等，其病理改變以毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加、平滑肌收縮、腺體分泌增強(qiáng)和嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特點(diǎn)。圍術(shù)期過(guò)敏圍術(shù)期過(guò)敏類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)

具體機(jī)制不詳，通常是由于藥物直接作用于肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞，引起炎癥因子的釋放。類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)是一種非免疫反應(yīng)，是由藥物的化學(xué)或藥理性質(zhì)介導(dǎo)，首次用藥即表現(xiàn)出與過(guò)敏反應(yīng)類(lèi)似的臨床癥狀。既往接觸史以及免疫機(jī)制的參與并非必要條件。圍術(shù)期過(guò)敏類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)的主要介導(dǎo)物質(zhì)是組胺，癥狀表現(xiàn)與組胺濃度有關(guān)：組胺濃度小于或等于1ng/ml，無(wú)癥狀；1~2ng/ml，僅有皮膚反應(yīng)；大于3ng/ml，出現(xiàn)全身反應(yīng)；大于100ng/ml，出現(xiàn)嚴(yán)重全身反應(yīng)，主要表現(xiàn)為心血管及呼吸系統(tǒng)癥狀。過(guò)敏反應(yīng)與類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)并不能僅靠臨床癥狀區(qū)分。類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)不能通過(guò)皮試以及體外過(guò)敏檢測(cè)方法診斷，診斷主要依賴(lài)排除法。圍術(shù)期過(guò)敏臨床表現(xiàn)：

診斷過(guò)敏反應(yīng)的主要證據(jù)包括可疑過(guò)敏原、接觸過(guò)敏原與發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)之間的時(shí)間差、臨床表現(xiàn)以及嚴(yán)重程度。過(guò)敏反應(yīng)可發(fā)生在麻醉和手術(shù)任何時(shí)間，進(jìn)展可快可慢。90%出現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)（如：NMBA或抗生素過(guò)敏多發(fā)生于給藥數(shù)分鐘或數(shù)秒之后）。如發(fā)生于麻醉維持階段，提示可能與乳膠、膠體或者血液制品有關(guān)。圍術(shù)期過(guò)敏麻醉患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)的起始癥狀為：脈細(xì)、通氣困難、血氧飽和度下降，ETCO2下降。此外，心動(dòng)過(guò)速、低血壓、氣道阻力增加也是常見(jiàn)表現(xiàn)，但是容易與藥物過(guò)量、其他藥物副作用以及麻醉過(guò)淺等混淆。無(wú)皮膚癥狀不能排除過(guò)敏反應(yīng)，部分患者可能僅表現(xiàn)為突發(fā)心臟驟停。當(dāng)過(guò)敏反應(yīng)僅有單一系統(tǒng)表現(xiàn)，如支氣管痙攣或心動(dòng)過(guò)速并低血壓時(shí)，容易誤診。圍術(shù)期過(guò)敏分級(jí)Ⅰ級(jí)：主要為皮膚征，如紅斑、風(fēng)疹，伴或不伴血管性水腫。Ⅱ級(jí)：皮膚征及中等程度的多器官受累，如低血壓伴心動(dòng)過(guò)速、支氣管高反應(yīng)性如咳嗽、通氣困難。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重的危及生命的多器官受累，如休克、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、支氣管痙攣。皮膚征可能僅在動(dòng)脈血壓恢復(fù)后出現(xiàn)。Ⅳ級(jí)：心跳驟停、呼吸驟停。圍術(shù)期過(guò)敏常見(jiàn)過(guò)敏原歐洲：在引起圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的原因中，NMBA

占50-70%，乳膠12-16.7%，抗生素15%，由此往下為染料、鎮(zhèn)靜藥、局麻藥、阿片類(lèi)藥物、膠體、抑肽酶、魚(yú)精蛋白、洗必泰、NSAIDs等中國(guó)：目前有關(guān)圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的研究，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本的權(quán)威資料。有文獻(xiàn)報(bào)道，引起醫(yī)源性過(guò)敏反應(yīng)的主要過(guò)敏原依次為中成藥制劑、抗生素和血制品。圍術(shù)期過(guò)敏非去極化肌松藥（NMBA）可引起變應(yīng)性和非變應(yīng)性過(guò)敏反應(yīng)。琥珀膽堿誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的幾率最高，隨后為阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨，潘庫(kù)溴銨和順式阿曲庫(kù)銨最低目前研究認(rèn)為其過(guò)敏反應(yīng)與其中的四價(jià)或三價(jià)銨根離子有關(guān)。NMBA特異性IgE的產(chǎn)生可能是由于既往接觸，也可能是由于交叉致敏?？芍苯俞尫沤M銨，釋放量與藥物劑量、注射速度和病人特質(zhì)相關(guān)。圍術(shù)期過(guò)敏全麻誘導(dǎo)期間順式阿曲庫(kù)銨致過(guò)敏性休克并急性冠脈綜合征一例圍術(shù)期過(guò)敏全麻誘導(dǎo)期間羅庫(kù)溴銨過(guò)敏致死圍術(shù)期過(guò)敏乳膠過(guò)敏1997年8月，美國(guó)FDA收到了超過(guò)2300例和乳膠制品有關(guān)的過(guò)敏事件包括225例過(guò)敏反應(yīng)，53例心跳驟停和17例死亡。與遺傳因素相關(guān)，此外多次手術(shù)的脊柱裂的患兒、多次手術(shù)的成年人、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者、醫(yī)務(wù)工作者、對(duì)一些植物（特別是熱帶水果和植物如獼猴桃、香蕉、牛油果、腰果和垂葉榕）過(guò)敏的患者（乳膠-水果綜合癥）都是乳膠過(guò)敏的高危人群。圍術(shù)期過(guò)敏在婦產(chǎn)科手術(shù)中發(fā)生過(guò)敏，要考慮乳膠過(guò)敏。手套的乳膠顆粒在術(shù)中脫落，聚集于子宮，注射催產(chǎn)素后子宮收縮可能造成大量乳膠顆粒突然入血，引起過(guò)敏。圍術(shù)期過(guò)敏產(chǎn)科手術(shù)中乳膠過(guò)敏致死一例圍術(shù)期過(guò)敏全麻誘導(dǎo)時(shí)乳膠嚴(yán)重過(guò)敏一例圍術(shù)期過(guò)敏抗生素引起過(guò)敏的抗生素主要有青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、喹諾酮類(lèi)。最新的薈萃分析發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素和阿莫西林過(guò)敏的患者，對(duì)一代頭孢菌素和頭孢孟多過(guò)敏的機(jī)率增加。萬(wàn)古霉素：通常與快速注射有關(guān)，表現(xiàn)為紅人綜合征。圍術(shù)期過(guò)敏美洛西林/舒巴坦鈉皮試陰性患者第二次用藥過(guò)敏死亡一例圍術(shù)期過(guò)敏鎮(zhèn)靜藥戊硫代巴比妥過(guò)敏率較高丙泊酚：由于溶劑中含卵磷脂，不建議用于大豆或雞蛋過(guò)敏的患者。但目前在臨床工作中尚未得到證實(shí)。但有大量臨床病例報(bào)告。咪達(dá)唑侖、氯胺酮、依托咪酯引起的過(guò)敏反應(yīng)極少。異氟醚、七氟醚過(guò)敏僅有個(gè)案報(bào)告，尚無(wú)對(duì)地氟醚過(guò)敏的報(bào)告。圍術(shù)期過(guò)敏全麻過(guò)程中乳膠和七氟醚致過(guò)敏性休克一例圍術(shù)期過(guò)敏阿片類(lèi)藥物危及生命的過(guò)敏反應(yīng)極少，嗎啡、哌替啶和磷酸可待因能夠非特異性的激動(dòng)皮膚肥大細(xì)胞，引起瘙癢、風(fēng)疹和輕微血壓下降，但其不引起心肺的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞活化。嗎啡與NMBA過(guò)敏患者的IgE有強(qiáng)烈的交叉反應(yīng)，但是由于阿片類(lèi)麻醉藥是單價(jià)基團(tuán)，不能與肥大細(xì)胞上的兩個(gè)IgE同時(shí)結(jié)合，所以不能引起臨床癥狀皮試有助于診斷，但特異性IgE抗體檢測(cè)無(wú)意義。圍術(shù)期過(guò)敏全麻誘導(dǎo)后發(fā)生芬太尼嚴(yán)重過(guò)敏并肺水腫一例圍術(shù)期過(guò)敏局麻藥：過(guò)敏反應(yīng)少，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)在酰胺類(lèi)和酯類(lèi)局麻藥中均有報(bào)道，但酯類(lèi)引起過(guò)敏的可能性更大。過(guò)敏反應(yīng)可能生產(chǎn)過(guò)程中添加的防腐劑有關(guān)。圍術(shù)期過(guò)敏利多卡因表面麻醉導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏一例圍術(shù)期過(guò)敏膠體明膠和右旋糖酐的過(guò)敏率大于白蛋白和羥乙基淀粉。尿素聯(lián)明膠過(guò)敏率大于改良液體明膠。右旋糖酐的過(guò)敏與IgG相關(guān)，可通過(guò)預(yù)先注射右旋糖酐半抗原預(yù)防，但仍有極少數(shù)病例發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。圍術(shù)期過(guò)敏血制品交叉配合試驗(yàn)陰性的輸血病例中，約有1~3%的患者可能發(fā)生非溶血性變態(tài)反應(yīng)，與病人的過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)。嚴(yán)重過(guò)敏性休克的發(fā)生率約為1:20000~47000單位血制品。有國(guó)外研究報(bào)道，在輸血不良反應(yīng)中，過(guò)敏反應(yīng)占17%，其中輸注RBC的占45.1%，F(xiàn)FP為24.2%，血小板為29.7%，血漿匯集血小板為0.7%，冷沉淀為0.3%。圍術(shù)期過(guò)敏全麻手術(shù)中輸血引起過(guò)敏性休克及冠脈痙攣一例圍術(shù)期過(guò)敏染料如亞甲藍(lán)、專(zhuān)利藍(lán)Ⅴ、異舒泛藍(lán)。因?yàn)槠鋵?dǎo)致的過(guò)敏發(fā)生遲（注射后30min）、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)臨床診斷困難，。皮試和嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)可用于檢測(cè)，但針刺試驗(yàn)假陰性率較高，推薦對(duì)陰性患者追加皮內(nèi)試驗(yàn)。圍術(shù)期過(guò)敏乳腺癌淋巴結(jié)活檢手術(shù)中專(zhuān)利藍(lán)Ⅴ過(guò)敏四例圍術(shù)期過(guò)敏診斷根據(jù)過(guò)敏史、臨床表現(xiàn)及以下方法判斷患者是否發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)以及可能的過(guò)敏原。1、血清組胺過(guò)敏當(dāng)時(shí)達(dá)峰，半衰期20min，輕度過(guò)敏者下降更快，應(yīng)在過(guò)敏后1h內(nèi)采血測(cè)定。由于組胺在懷孕和使用大劑量肝素的患者體內(nèi)降解增快，假陰性率高，所以不適用于此類(lèi)患者。圍術(shù)期過(guò)敏2、血清類(lèi)胰蛋白酶過(guò)敏后30min達(dá)峰，半衰期90min。在部分病例，過(guò)敏后6h血清類(lèi)胰蛋白酶水平仍高于正常。肥大細(xì)胞顆粒內(nèi)血清類(lèi)胰蛋白酶含量高（12-35pg/cell)，而嗜堿性粒細(xì)胞血清類(lèi)胰蛋白酶含量低(<0.05pg/cell)。血清濃度超過(guò)25mg/L表示為肥大細(xì)胞激活。陰性不能排除過(guò)敏。圍術(shù)期過(guò)敏3、皮膚試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)+過(guò)敏史是診斷IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)的主要手段，包括皮內(nèi)（IDT）和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）。由于過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生后4周內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)組胺和過(guò)敏介質(zhì)濃度仍低于正常水平，因此皮膚試驗(yàn)常在過(guò)敏后4-6周進(jìn)行。對(duì)NMDA和β-內(nèi)酰胺類(lèi)常用。還可用于對(duì)合成明膠、乳膠（SPT）、藍(lán)色染料（IDT）敏感性的測(cè)試。圍術(shù)期過(guò)敏4、血清特異性IgE測(cè)定放射免疫測(cè)定法推薦用于診斷NMBA、戊硫代巴比妥、嗎啡、苯哌利定、丙泊酚過(guò)敏，放射過(guò)敏吸附試驗(yàn)用于診斷乳膠過(guò)敏。一般在過(guò)敏發(fā)生后數(shù)周內(nèi)檢測(cè)，目前也可在過(guò)敏當(dāng)時(shí)檢測(cè)。由于敏感性等原因的限制，目前推薦用于NMBA、戊硫代巴比妥和乳膠過(guò)敏的診斷。圍術(shù)期過(guò)敏5、過(guò)敏介質(zhì)釋放試驗(yàn)包括嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)（BAT）流式細(xì)胞分析。嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)：定量檢測(cè)被特異性過(guò)敏原激活的嗜堿性粒細(xì)胞釋放的組胺或者sulphidoleukotriene。流式細(xì)胞分析：定量檢測(cè)被特異性過(guò)敏原激活的嗜堿性粒細(xì)胞上各種激活標(biāo)志物的表達(dá)。不作為常規(guī)方法。圍術(shù)期過(guò)敏高危人群對(duì)任何一種麻醉用藥過(guò)敏的患者。曾在麻醉或手術(shù)中，發(fā)生難以解釋的危及生命的情況者。理論上，任何懷疑有圍術(shù)期過(guò)敏史的患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)完成全面的過(guò)敏原檢測(cè)。圍術(shù)期過(guò)敏反復(fù)手術(shù)的成年患者或者患兒（特別是患脊柱裂或泌尿生殖系統(tǒng)異常的患兒），長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，對(duì)熱帶水果過(guò)敏的患者（牛油果、獼猴桃、香蕉、甜椒、甜瓜、菠蘿、無(wú)花果、菠蘿、木瓜等）都是乳膠過(guò)敏的高危人群。與傳統(tǒng)觀念相反，遺傳性過(guò)敏癥患者、以及對(duì)某種藥物過(guò)敏，但該藥物用于圍術(shù)期的可能性很小的患者并不屬于高危人群圍術(shù)期過(guò)敏預(yù)防尚無(wú)某種術(shù)前用藥可以有效防止圍術(shù)期過(guò)敏過(guò)敏史不明的急診手術(shù)患者，應(yīng)盡量選用局部麻醉，如行全麻，應(yīng)盡量使用吸入麻醉藥。當(dāng)懷疑患者對(duì)某種NMBA過(guò)敏時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免使用任何NMBA。在過(guò)敏發(fā)生前給予的所有麻醉藥品都可疑，應(yīng)盡量避免重復(fù)使用。乳膠過(guò)敏的患者應(yīng)提供無(wú)乳膠環(huán)境。圍術(shù)期過(guò)敏處理過(guò)敏患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)性差異極大，因此治療方法需由臨床醫(yī)生根據(jù)患者表現(xiàn)、可獲得的診斷及治療手段決定。由于麻醉中患者多處于監(jiān)護(hù)之下，并已開(kāi)通了靜脈通路，因此如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)敏，其在診斷和治療中處于有利局面。但是麻醉患者發(fā)生過(guò)敏時(shí)常常沒(méi)有皮膚表現(xiàn)，或者由于手術(shù)鋪單的覆蓋、心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)不明顯等原因，容易漏診誤診。圍術(shù)期過(guò)敏治療脫離過(guò)敏原——過(guò)敏原常常難以即時(shí)確定，因此過(guò)敏發(fā)生之前使用的所有藥物以及手術(shù)用具都要考慮。抑制過(guò)敏介質(zhì)的產(chǎn)生、釋放和活性。維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。圍術(shù)期過(guò)敏治療方法早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵控制氣道，純氧吸入是必要措施。腎上腺素和液體治療是基石。圍術(shù)期過(guò)敏告知術(shù)者呼叫幫助停用一切藥物和血制品（如懷疑乳膠過(guò)敏，停用乳膠制品），停止手術(shù)操作控制氣道吸入純氧恢復(fù)平臥體位抬高下肢一旦發(fā)現(xiàn)過(guò)敏圍術(shù)期過(guò)敏腎上腺素在過(guò)敏發(fā)生時(shí)，腎上腺素的使用沒(méi)有絕對(duì)禁忌。一旦可疑，盡早給藥根據(jù)患者的反應(yīng)，滴定注射圍術(shù)期過(guò)敏預(yù)后不良常常與未使用腎上腺素、使用過(guò)遲、劑量不夠或者過(guò)量相關(guān)圍術(shù)期過(guò)敏腎上腺素根據(jù)患者過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)使用腎上腺素，直到達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。Ⅰ級(jí)：不需使用Ⅱ級(jí)：10-20μg滴定注射，如有需要1-2分鐘重復(fù)一次Ⅲ級(jí)：100-200μg滴定注射，如有需要1-2分鐘重復(fù)一次Ⅳ級(jí)：心肺復(fù)蘇，大劑量腎上腺素，1mg每?jī)煞昼姡缬行枰?，重?fù)給藥或加大劑量。

圍術(shù)期過(guò)敏腎上腺素兒童：Ⅱ到Ⅲ級(jí)1–5μg/kg，Ⅳ級(jí)10μg/kg滴定注射大劑量給藥時(shí)可直接靜脈注射當(dāng)需要持續(xù)給藥時(shí)，以0.05-0.1μg/kg/min為起始劑量泵入。腎上腺素肌內(nèi)或皮下注射：1mg/ml濃度，成人0.2-0.5mg，兒童0.01mg/kg，最大劑量不超過(guò)0.3mg。注射的理想部位為大腿外側(cè)，必要時(shí)5-10min重復(fù)一次。圍術(shù)期過(guò)敏腎上腺素抵抗患者的治療患者曾經(jīng)使用β受體阻滯劑是過(guò)敏時(shí)無(wú)心動(dòng)過(guò)速或使用腎上腺素后仍持續(xù)低血壓的重要原因。當(dāng)發(fā)生腎上腺素抵抗時(shí)，可采用其他血管活性藥物如去甲腎上腺素、間羥胺等胰高血糖素：起始劑量1–5mg,此后1–2.5mg/h靜注圍術(shù)期過(guò)敏腎上腺素抵抗患者的治療血管加壓素：2-10IU靜注直到有反應(yīng)。