深圳地區(qū)2型糖尿病分級診療認識與實踐(全文)

深圳地區(qū)2型糖尿病分級診療認識與實踐（全文）??我國2型糖尿病患病率正呈快速上升趨勢，已成為第三大嚴重危害人民健康的慢性非傳染性疾病[1]。2010年調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病估測患病率已達11.6％，所有患者中僅10.2％可獲得良好血糖控制[2]。糖尿病作為長期慢性疾病，綜合管理主要有五個方面：包括飲食治療、運動、藥物治療、血糖監(jiān)測和健康教育。血糖管理不到位，會導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害。一旦出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，便很難逆轉(zhuǎn)，因此早期診斷、有效治療意義重大。循證醫(yī)學研究證明[3,4,5]，嚴格控制血糖，可顯著降低糖尿病患者急、慢性并發(fā)癥的風險；對早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足患者采取特殊的干預措施，可以降低其致殘率和病死率，有效減輕國家與家庭的疾病負擔。血糖控制達標是預防糖尿病并發(fā)癥的基礎(chǔ)[1]。不僅僅是為了降低血糖，更重要的是減少視網(wǎng)膜、腎臟等微血管并發(fā)癥和心、腦血管等大血管并發(fā)癥，降低死亡率。因此對2型糖尿病患者建立切合實際的管理體系和規(guī)范化的達標管理勢在必行。

一、根據(jù)地區(qū)特點建立適宜當?shù)氐姆旨壴\療制度

??分級診療制度被認為是破解我國"看病難、看病貴"問題的治本之策，是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵舉措[6]。分級診療制度在慢性病中的運用，其核心意義在于對慢性病（特別是糖尿病、高血壓病等）實施有效管理。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大背景下，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級診療措施的推進，社區(qū)已成為我國分級診療制度的前沿陣地，糖尿病健康教育和管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要工作內(nèi)容之一[7]。

??深圳作為最早開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的城市之一，近10年來糖尿病管理已從醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)[8]。同全國其他地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比，具有明顯領(lǐng)先優(yōu)勢：基層醫(yī)療機構(gòu)藥品使用品類齊全、醫(yī)務(wù)工作者綜合素質(zhì)高；慢性病首診制度已運作多年，并在其固定轄區(qū)得到廣大居民認可等。但存在問題也相對集中，例如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)及資源不足、綜合管理意識與能力相對較低、上下級醫(yī)療機構(gòu)職責不清、雙向轉(zhuǎn)診機制不完善等。

??為了解決上述問題，深圳市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝病科醫(yī)師分會擬打造慢性病管理模式：以患者為中心，立足于培訓基層醫(yī)務(wù)工作者綜合素質(zhì)；將糖尿病管理最新權(quán)威指南結(jié)合深圳社區(qū)診療實踐，制定了《社區(qū)醫(yī)師2型糖尿病管理流程與分級診療規(guī)范（深圳專家共識）》[9]，旨在指導社區(qū)醫(yī)師全程協(xié)同管理糖尿病患者，以達到"同城同質(zhì)"的目的，真正使分級診療制度在深圳落地。"深圳專家共識"力求突出基礎(chǔ)性和實用性，將科學證據(jù)與臨床實踐相結(jié)合，對于社區(qū)醫(yī)療工作者起到規(guī)范職業(yè)行為和指導職業(yè)發(fā)展方向的作用，進行了一些可資借鑒的探索。

二、明確?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師的責任，各司其職

??國家衛(wèi)生計生委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室制定的《糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案》明確要求不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位[7]。但實際操作面臨諸多挑戰(zhàn)（圖1）,特別是?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師的責任缺乏細致界定，以患者為中心的原則體現(xiàn)不充分等。圖1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病分級診療服務(wù)流程

??在糖尿病分級診療深圳實踐中，強調(diào)專科醫(yī)師的主導責任，明確"以患者為中心"，同質(zhì)化的醫(yī)療照顧，實現(xiàn)醫(yī)療供給可及，達到"簡、廉、便、全、益"的目的，并作為糖尿病分級管理的總原則[11]。具體如下。

??1．以患者為中心的安全、全面獲益原則。建立"以人為本的優(yōu)質(zhì)一體化服務(wù)"（people－orientedqualityintegratedservices）新模式，以糖尿病患者為中心，引導其改變行為習慣為策略，持續(xù)改善糖尿病心血管結(jié)局。

??2．醫(yī)師各司其職、協(xié)調(diào)互動原則。建立以"社區(qū)醫(yī)師為中心、?？漆t(yī)師為主導、慢性病管理人員為輔助"的糖尿病協(xié)同診療團隊。明確團隊目標，互相信任、有效溝通、各司其職，以規(guī)范服務(wù)行為，同質(zhì)化實施社區(qū)糖尿病管理。其中，社區(qū)醫(yī)師的職責是"篩查、遵從、隨訪、教育和管理"；?？漆t(yī)師的職責是"確定診斷，制訂方案和治療危難"。

??3．?？婆嘤枴⒁酪?guī)授權(quán)原則。目前糖尿病分級診療所面臨的主要挑戰(zhàn)，是亟需全面提升社區(qū)醫(yī)師對糖尿病的診療水平與管理能力。基于患者安全獲益原則，社區(qū)醫(yī)師主動處方或超范圍處方時，應(yīng)予以特別授權(quán)，謹記安全為本；至于胰島素應(yīng)用，應(yīng)以"遵從為基，監(jiān)測為據(jù)"為原則。

三、權(quán)威指南與具體實際相結(jié)合，流程再造

??"以患者為中心"，將國內(nèi)外最新權(quán)威糖尿病管理指南，與深圳社區(qū)診療實踐相結(jié)合，制訂《深圳專家共識》；并對參考指南、共識等證據(jù)予以分類并賦予等級[9]。證據(jù)等級共分Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ三級，具體而言：Ⅰ級為國家衛(wèi)生部《糖尿病質(zhì)量控制標準稿》，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案》和中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）《中國2型糖尿病防治指南》；Ⅱ級為國外相關(guān)行業(yè)協(xié)會指南；Ⅲ級為重要隨機對照試驗（RCT）研究、專家共識和全科醫(yī)師指南。

??明確提出糖尿病治療路徑，將從以控制血糖為中心，轉(zhuǎn)向血糖、血壓和血脂綜合治療（ABC），以改善心血管和死亡結(jié)局為目標。在《社區(qū)糖尿病服務(wù)技術(shù)規(guī)范》中明確社區(qū)醫(yī)師的八大職責，以目標為導向，再造管理流程，主要含以下幾方面。

??1．篩查糖尿病，是社區(qū)醫(yī)師的日常工作之一，以早期發(fā)現(xiàn)潛在糖尿病患者；而診斷糖尿病則是?？漆t(yī)師的職責，包括確診、分型及并發(fā)癥評估，并制定治療方案。但全科醫(yī)師經(jīng)培訓考核合格、具備糖尿病診療資質(zhì)者，也可在機構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果做出診斷[7,9]。若對診斷有困難者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院由?？漆t(yī)師確診。

??2．評估與分類，包括血糖評估、初診時其他代謝評估和并發(fā)癥及合并病評估，以區(qū)分急危癥和非急危癥，便于分類處理。識別急危癥與院前處置，落實轉(zhuǎn)診制度。對非急危癥繼續(xù)社區(qū)分層管理。

??3．藥物治療。依"遵從"原則，社區(qū)醫(yī)師可以處方相關(guān)藥物。但基于安全原則，根據(jù)社區(qū)實際，對經(jīng)"?？苹嘤柡细?的社區(qū)醫(yī)師予以特別授權(quán)后，可以"主動"處方相對安全的單一降糖藥物。這是《深圳專家共識》一大創(chuàng)新點[9]。

??4．社區(qū)患者教育方面，鼓勵生活方式干預治療和增強患者依從性教育，包括疾病知識、健康促進、注射與檢測技術(shù)等，進行定期隨訪及遠程訪視?；谖锫?lián)網(wǎng)技術(shù)的社區(qū)糖尿病管理，是深圳實踐的又一大嘗試。同時優(yōu)化建檔，著重在評估患者體驗（第三方滿意度調(diào)查）、ABC達標率、漏/誤轉(zhuǎn)診率和慢性并發(fā)癥進展情況等方面。

四、基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開展可移動多級協(xié)診社區(qū)糖尿病一體化管理

??2015年人口調(diào)查深圳市常住人口1137.87萬人，據(jù)推算深圳市成人糖尿病患者總數(shù)約94.4萬[9]。目前深圳市糖尿病?？漆t(yī)師約300名，社康服務(wù)中心約613家，假如每家社康中心有2位全科醫(yī)師管理糖尿病，則在深圳參與管理糖尿病的醫(yī)師也不超過1500人。"一多"、"一少"，要達成"同城同質(zhì)"管理糖尿病的目的，是難以完成的任務(wù)。因此利用移動醫(yī)療（mobilehealth，mHealth）、物聯(lián)網(wǎng)（internetofthings，IoT）和人工智能（artificialintelligence，AI）技術(shù)管理糖尿病勢在必行[10,11]。

??基于"糖尿病院外監(jiān)護平臺關(guān)鍵技術(shù)"的社區(qū)糖尿病分級協(xié)管解決方案（2016年深圳市科技創(chuàng)新委員會重點資助項目）以及帶"電子病歷"的移動多級協(xié)診平臺，可以解決目前面臨的兩大困局：其一，醫(yī)師"時間不足"和"時間碎片化"；其二，通過"托管式"上下級醫(yī)院之間聯(lián)動彌補"技術(shù)能力不足"。

??其中，多級協(xié)診平臺（可移動式遠程會診轉(zhuǎn)診）為醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)師之間實施"實時互動"甚至跨學科的醫(yī)療活動提供平臺，以解決遠程會（轉(zhuǎn)）診的時間和空間受限問題，為院內(nèi)跨學科會診提供高效便捷通道，也為醫(yī)療集團（托管式）的管理和建設(shè)提供技術(shù)支撐。糖尿病管理平臺基于人工智能技術(shù)實現(xiàn)"人群精準"醫(yī)療，即通過患者醫(yī)療大數(shù)據(jù)（患者電子病歷+日常行為數(shù)據(jù)），將單次醫(yī)師門診的醫(yī)療干預和患者教育，推送至所有符合相同條件的患者，達到將傳統(tǒng)"一對一"的診療行為，變成數(shù)以千計條件相同的患者同時接受醫(yī)療干預和患者教育（所謂"一對多"）；同時將不同情況下、不同級別醫(yī)師診療行為，通過人工智能進行匹配后，對某一糖尿病患者給予"提醒、評估、生活方式干預與健康教育"（所謂"多對一"），使其得到"日?；⑨槍π?、專家級"的醫(yī)療干預，極大提高患者依從性和診療體驗，以期改進患者臨床結(jié)局。

??例如深圳市第二人民醫(yī)院托管的大鵬新區(qū)醫(yī)療集團試點"糖尿病分級診療及遠程協(xié)管"深圳模式。具體做法是"1+1+N"：即一個科室（二院內(nèi)分泌科），一家區(qū)醫(yī)院（大鵬新區(qū)中心醫(yī)院），N家社康醫(yī)療中心，已完成500例糖尿病患者管理，形成較完整的、規(guī)范的糖尿病社區(qū)分級診療路徑與管理新模式，將《深圳專家共識》的診療措施和適宜技術(shù)在一級醫(yī)療機構(gòu)中實施，預期可改善糖尿病患者ABC達標率低的嚴峻現(xiàn)狀[12]。

五、創(chuàng)新制度建設(shè)，是社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理的重要保證

??社區(qū)醫(yī)師是醫(yī)療資源的管理者，可合理地向其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，確保全民享有醫(yī)療服務(wù)，也是實現(xiàn)其社會價值的重要途徑?；颊甙踩侵陵P(guān)重要的。社區(qū)醫(yī)師必須認識到自身能力和采取相應(yīng)舉措的局限性，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)師和專科醫(yī)師各自優(yōu)勢并促進二者之間的協(xié)同作用，最高品質(zhì)確保糖尿病患者得到全程安全有效的管理，最大程度增加醫(yī)療服務(wù)的便利性和可及性，最大限度減輕患者的經(jīng)濟負擔。因此，制度建設(shè)對保證社區(qū)醫(yī)師糖尿病規(guī)范化管理非常重要。除細化社區(qū)患者轉(zhuǎn)診制度和社區(qū)服務(wù)簽約制度外，我們建議對社區(qū)醫(yī)師實行服務(wù)準入與授權(quán)制度和社區(qū)服務(wù)效果考核制度。

1．社區(qū)醫(yī)師服務(wù)準入與授權(quán)制度：

??糖尿病醫(yī)療服務(wù)的目標在于，確保盡可能及早發(fā)現(xiàn)疾病，消除疾病癥狀，達到最佳的血糖控制，避免低血糖和嚴重高血糖；為預防和延緩糖尿病并發(fā)癥而提供早期治療，把心血管疾病的危險因素和影響降低到最小；通過提供適宜的健康教育和心理支持，使患者擁有自信，能夠在自身疾病管理中發(fā)揮最大的作用。因此，糖尿病醫(yī)療服務(wù)的提供需要團隊的努力，社區(qū)醫(yī)師在其中發(fā)揮核心作用。經(jīng)過糖尿病?？漆t(yī)師主導的持續(xù)規(guī)范化培訓和定期考核，社區(qū)醫(yī)師可經(jīng)特別授權(quán)后為2型糖尿病患者提供高質(zhì)量的初級衛(wèi)生保健服務(wù)。

??因此，社區(qū)醫(yī)師的能力提升尤為重要。培訓社區(qū)醫(yī)師參與糖尿病管理，是?？漆t(yī)師的職責之一。通過深圳市醫(yī)師協(xié)會專家資源優(yōu)勢組建社區(qū)醫(yī)師糖尿病綜合管理教育委員會，籌備社區(qū)醫(yī)師規(guī)范化培訓及定期考核項目。具體包括持續(xù)規(guī)范培訓社區(qū)醫(yī)師糖尿病管理，定期考核社區(qū)醫(yī)師糖尿病管理能力，對通過培訓和考核的社區(qū)醫(yī)師給予特別處方授權(quán)。特別授權(quán)原則是：（1）僅當糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.5％時，僅需單藥降糖治療的患者，僅可處方低血糖風險低的藥物。（2）胰島素治療方案必須由?？漆t(yī)師制定。通常情況下，社區(qū)醫(yī)師只可減少或停用患者胰島素用量，經(jīng)專門培訓與授權(quán)后，社區(qū)醫(yī)師可啟用或調(diào)整基礎(chǔ)胰島素治療方案；糖尿病急癥的緊急處置不在此例。（3）聯(lián)合方案必須由專科醫(yī)師制定。因此，若3個月HbA1c未達標，需啟用雙（多）藥聯(lián)合治療時，應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。

2．社區(qū)服務(wù)效果考核制度：

??系統(tǒng)性、批判性回顧社區(qū)醫(yī)師自身的醫(yī)療行為，著眼于是否改善臨床實踐的效果和質(zhì)量，以及是否改善糖尿病患者保健的成本效益?？己松鐓^(qū)醫(yī)師總體臨床治療效果，基于對糖尿病分級診療服務(wù)規(guī)律的、可持續(xù)的量化評估。以四大維度指標為導向，包括患者滿意度、ABC達標率、誤/漏轉(zhuǎn)率和慢性并發(fā)