老病的臨床特征及診治原則

老年病的臨床特征及診治原則學(xué)術(shù)資源2（優(yōu)選）老年病的臨床特征及診治原則生理學(xué)研究資料顯示：人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20-25歲）之后，就以每年1％的速度衰減。老年人各器官生理功能變化的特征人體各重要器官功能隨增齡而減退的情況02040608010012030405060708090（歲）（%）心功能（心指數(shù)）肺活量腎小球濾過率腎血流量最大通氣量

老年人往往多種疾病同時存在，每位老年人平均患有6種疾病。北京醫(yī)院統(tǒng)計60－69歲組人均患種疾病，90歲以上種，提示老年人患病數(shù)目隨增齡而增加。癥狀相互重疊，相互掩蓋，易導(dǎo)致誤診誤治。

二.老年病的臨床特征

1.多病共存容易誤診誤治

老年病多屬于慢性病，其起病隱匿、發(fā)展緩慢，在相當(dāng)長時間內(nèi)無癥狀，無法確定其發(fā)病時間，尤其是惡性腫瘤，如常見的肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等，早期常缺乏臨床癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，60％-80%已屬晚期，失去了最佳的治療時間窗。因此，對老年人進(jìn)行定期健康檢查，是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療的重要措施。

2.起病隱匿不易早期診斷

老年無痛性心肌梗死占30％-80％，而成年患者僅占7％；老年腔隙性腦梗死80％無癥狀；老年人下尿路感染和肺結(jié)核90％以上無癥狀，多經(jīng)輔助檢查而發(fā)現(xiàn)。

從不典型表現(xiàn)中研究其代表性、敏感性、特異性是老年醫(yī)學(xué)研究的重要課題(中加健康研究所合作)，研究發(fā)現(xiàn),譫妄、跌倒(例卡斯特洛)、活動受限(不能直立行走)、不能進(jìn)行有計劃地社會活動等4項具有較高的敏感性，雖特異性不高，但說明高級中樞功能受損，出現(xiàn)了嚴(yán)重的健康警示，若及時查明病因，有效干預(yù)，有助于老年人整體健康的保護(hù)。

老年人器官功能多處于衰竭的邊緣，一旦發(fā)生應(yīng)激，觸發(fā)多米諾效應(yīng)，誘發(fā)多器官功能衰竭，導(dǎo)致病情急劇惡化。如老年人發(fā)生肺部感染可并發(fā)心臟及呼吸衰竭，應(yīng)用抗生素又可以很快誘發(fā)急性腎功能衰竭，使病情急轉(zhuǎn)直下。

3.變化迅速，病情急轉(zhuǎn)直下經(jīng)過廣譜抗生素治療又易發(fā)生真菌雙重感染。感染既是老年人常見的并發(fā)癥又是其重要的死因。

4.并發(fā)癥多

⑴感染在慢性心衰心肌梗死腦卒中慢性支氣管炎重大手術(shù)股骨頸骨折等疾病的基礎(chǔ)上容易并發(fā)呼吸道、膽道及泌尿系統(tǒng)感染老年人由于免疫功能減退

老年人組織器官萎縮，雖細(xì)胞外液無明顯減少，但細(xì)胞內(nèi)液不僅絕對量減少，而且在體液中所占比重明顯降低約15％。同時，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差、代償能力減退，只要稍有誘因,如利尿、大汗、中暑、缺水等，就可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，容易發(fā)生虛脫，甚至休克。

⑵水電解質(zhì)紊亂

老年人在器官老化和患有多種慢性病的基礎(chǔ)上，由于某種誘因激發(fā)，如手術(shù)、發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷等，在短時間內(nèi)(1-2周)出現(xiàn)兩個或兩個以上器官序貫或同時衰竭，稱為老年多器官衰竭。器官衰竭愈多，治療難度愈大，病死率愈高。

⑶老年多器官衰竭而導(dǎo)致長期臥床容易發(fā)生局部攣縮褥瘡骨質(zhì)疏松、骨折血栓與栓塞（肺栓塞）感染性疾病(墜積性肺炎)失眠、瞻妄焦慮、抑郁癥(60％)食欲不振、便秘等

⑷運(yùn)動減少性疾病老年人心肌梗死腦卒中股骨頸骨折重大手術(shù)等因此，強(qiáng)調(diào)早期被動或主動運(yùn)動、盡可能減少臥床時間，這對預(yù)防和減少并發(fā)癥至關(guān)重要。因

三．老年病的診治原則

⒈詳細(xì)的詢問病史詳細(xì)的詢問病史仔細(xì)的體格檢查必要的實驗檢查特殊輔助診斷檢查四者之間順序不可顛倒輕重不可偏移順暢和善地溝通是人文科學(xué)第一要素

⑴詢問病史不僅可以提高療效及病人對醫(yī)療的依從性還可以避免一些不必要的誤解和醫(yī)療糾紛是進(jìn)行診斷與鑒別診斷最簡單、最直接、有效的證據(jù)是向病人學(xué)習(xí)建立感情拉近距離的過程和靄而細(xì)心的詢問及耐心傾聽病人講述病史是一個臨床醫(yī)師必備的素質(zhì)和職業(yè)藝術(shù)

傳統(tǒng)的望、觸、叩、聽的體檢方法任何時候都不過時，它是最簡單、直接、快速、有效而價廉的基本診察手段，任何高精尖技術(shù)都存在“死穴”，可能會造成誤診、漏診。

⑵體格檢查必須用心、用情、去檢查,去發(fā)現(xiàn),去傳遞一個醫(yī)生對病人的尊重、感激、熱愛和高度負(fù)責(zé)的信息。不是例行公事，養(yǎng)成一個認(rèn)真、細(xì)心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮昧?xí)慣-這是《成功學(xué)》的金鈅匙

回歸人文回歸基本功人類社會的進(jìn)步離不開大家的相互邦助、協(xié)作、支持，說聲“謝謝”己經(jīng)成為文明社會表達(dá)相互感激之情最通用的方式。然而醫(yī)患之間，很少聽到醫(yī)護(hù)人員在為病人做完一項檢查、治療或手術(shù)之后，向病人道聲“謝謝”，而是病人向醫(yī)者連連致謝,這公平嗎？值得重新思考。對患者心存由衷的感激之情，才能有相互理解、寬容、關(guān)愛和真誠的溝通，才能建立彼此信任、尊重、平等、和諧的醫(yī)患關(guān)系

這些檢查，必須在完成詢問病史及體格檢查之后，醫(yī)生已經(jīng)有了一個初步印象，也許還有幾個疑似問題。選擇實驗檢查和特殊檢查是為了給初步診斷提供客觀證據(jù)，回答臨床表現(xiàn)尚不能做出合理解釋的疑難問題，不是無的放矢，大撒網(wǎng)式、拉網(wǎng)式的檢查。

⑶實驗檢查和特殊輔助診斷檢查

據(jù)循證檢驗醫(yī)學(xué)分析，當(dāng)前臨床實驗檢查中，有34％?40％的項目，存在著不同程度的使用不當(dāng)，其中過度使用或錯誤使用率約占15％?95％給國家、人民群眾造成巨大的經(jīng)濟(jì)浪費，還給病人造成一定的痛苦和傷害。一次64排CT冠脈造影檢查相當(dāng)照600張X線胸像所吃的X射線。據(jù)報道，北京市每年約有50個兒童因過度照射X線而引發(fā)白血病。2002年全球生產(chǎn)安定最大的羅氏公司已仃止生產(chǎn)該藥。因此，強(qiáng)調(diào)早期被動或主動運(yùn)動、盡可能減少臥床時間，這對預(yù)防和減少并發(fā)癥至關(guān)重要。當(dāng)兩種疾病同時存在，臨床醫(yī)生不要犯“一元論”的錯誤。⑶老年多器官衰竭同時它又具有改善胰島素抵抗，降低高胰島素血癥，提高胰島素敏感性，步行速度緩慢(人老先從腿上老，敏感度很高)、握力減弱、自訴活動能力減退、無任何原因體重減輕、自感疲乏。據(jù)循證檢驗醫(yī)學(xué)分析，當(dāng)前臨床實驗檢查中，有34％?40％的項目，存在著不同程度的使用不當(dāng)，其中過度使用或錯誤使用率約占15％?95％給國家、人民群眾造成巨大的經(jīng)濟(jì)浪費，還給病人造成一定的痛苦和傷害。起病隱匿不易早期診斷老年人各器官生理功能變化的特征如老年人發(fā)生肺部感染可并發(fā)心臟及呼吸衰竭，應(yīng)用抗生素又可以很快誘發(fā)急性腎功能衰竭，使病情急轉(zhuǎn)直下。加拿大衰弱量表版)與健康、壽命預(yù)測的關(guān)系，使老年人健康評估更為客觀、準(zhǔn)確、敏感、特異及具有預(yù)測性，并進(jìn)行更科學(xué)有效地干預(yù)，降低老年病及跌倒的風(fēng)險，從而提高老年人生活及生命質(zhì)量。同時，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差、代償能力減退，只要稍有誘因,如利尿、大汗、中暑、缺水等，就可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，容易發(fā)生虛脫，甚至休克。感染既是老年人常見的并發(fā)癥又是其重要的死因。經(jīng)過廣譜抗生素治療又易發(fā)生真菌雙重感染。⒉老年病多種疾病并存老年病多屬于慢性病，其起病隱匿、發(fā)展緩慢，在相當(dāng)長時間內(nèi)無癥狀，無法確定其發(fā)病時間，尤其是惡性腫瘤，如常見的肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等，早期常缺乏臨床癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，60％-80%已屬晚期，失去了最佳的治療時間窗。老年病合理用藥循證治療

老年病多種疾病并存須要臨床醫(yī)生具備全科意識，多維思考，換位思考，辯證思考，進(jìn)行全方位的醫(yī)療保健，不要顧此失彼。

⒉老年病多種疾病并存步行速度緩慢(人老先從腿上老，敏感度很高)、握力減弱、自訴活動能力減退、無任何原因體重減輕、自感疲乏。人類社會的進(jìn)步離不開大家的相互邦助、協(xié)作、支持，說聲“謝謝”己經(jīng)成為文明社會表達(dá)相互感激之情最通用的方式。必要的實驗檢查老年人下尿路感染和肺結(jié)核90％以上無癥狀，多經(jīng)輔助檢查而發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計,我國各大醫(yī)院，無論門診、病房，抗生素費用，約占藥物總費用的50％~80%，占全部藥費的第一位。⑷嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)然而醫(yī)患之間，很少聽到醫(yī)護(hù)人員在為病人做完一項檢查、治療或手術(shù)之后，向病人道聲“謝謝”，而是病人向醫(yī)者連連致謝,這公平嗎？值得重新思考。選擇實驗檢查和特殊檢查是為了給初步診斷提供客觀證據(jù)，回答臨床表現(xiàn)尚不能做出合理解釋的疑難問題，不是無的放矢，大撒網(wǎng)式、拉網(wǎng)式的檢查。每位老年人平均患有6種疾病。當(dāng)兩種疾病同時存在，臨床醫(yī)生不要犯“一元論”的錯誤。對待老年人，尤其高齡老人據(jù)統(tǒng)計,我國各大醫(yī)院，無論門診、病房，抗生素費用，約占藥物總費用的50％~80%，占全部藥費的第一位。起病隱匿不易早期診斷有利于糖代謝，降低血糖的功效。老年人組織器官萎縮，雖細(xì)胞外液無明顯減少，但細(xì)胞內(nèi)液不僅絕對量減少，而且在體液中所占比重明顯降低約15％。⑵水電解質(zhì)紊亂在1962~82年，有20%以上的女性長期服用安定藥片，引發(fā)了一系列社會、家庭、個人健康問題，受到了專家們的質(zhì)疑。而由抗生素引起的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸反應(yīng)、耳毒性、腎毒性、神經(jīng)毒性、霉菌感染等所致的藥源性疾病，在臨床上所占比例不斷上升。多見于髖、膝、手指關(guān)節(jié)，頸、腰椎骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根可有頸、肩、背、腰、肢體疼痛。

當(dāng)兩種疾病同時存在，臨床醫(yī)生不要犯“一元論”的錯誤。如原有潰瘍病，當(dāng)有上腹部或劍突下疼痛伴惡心嘔吐時,不要想當(dāng)然，認(rèn)為是潰瘍病發(fā)作，很可能是下壁AMI。對老年病人要以“多元論”解釋病情，出現(xiàn)異常要從各有關(guān)器官疾病多視角分析、檢查，以杜絕漏診誤診。

一種疾病表現(xiàn)掩蓋另一種疾病表現(xiàn)，這也是老年病臨床常見的現(xiàn)象，如慢性氣管炎、肺氣腫患者，夜間常有咳嗽或憋醒，坐起咳嗽緩解，誤為氣管炎發(fā)作，消炎、止咳、祛痰無效；而經(jīng)進(jìn)一步檢查原是冠心病心功能不全所致經(jīng)擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿治療好轉(zhuǎn)。

對待老年人，尤其高齡老人疾病的救治，必須要全面、細(xì)致、慎重、周到，對各種器官功能要有預(yù)見性，都要預(yù)先保護(hù)到位，措施得力，老年病沒大小之分，只有緩急之別。老年病醫(yī)生面對老年病人必須要有尊重長者之情，熱愛父母之心，如履薄冰之感，精湛醫(yī)療之術(shù)。不但一切為了病人，而且要為了病人的一切，包括精神心理、康復(fù)、生活質(zhì)量、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、權(quán)益、個人意愿、價值取向等。密切結(jié)合和運(yùn)用多學(xué)科高新科學(xué)技術(shù)研究成果，進(jìn)一步揭示“老年綜合征(GeriatricSyndrome)”、“與增齡相關(guān)各系統(tǒng)綜合征(Age-RelatedsystemicSyndromes)”

、“增齡老化性失能”(含白內(nèi)障、神經(jīng)性耳聾、骨質(zhì)疏松、老年性癡呆、老年期抑郁癥、前列腺增生、圍絕經(jīng)期綜合征等)等特異老年病征的發(fā)病機(jī)理及制定規(guī)范的防治《指南》，將老年病的診治提高到更特異、更有效、更先進(jìn)的水平。

3.加強(qiáng)衰老評估和老年病發(fā)病特征、機(jī)理研究，制定規(guī)范防治《指南》深入理解認(rèn)識“衰弱(Frailty)是指應(yīng)激反應(yīng)能力減弱而導(dǎo)致健康危險狀態(tài)”、“健康缺陷(HealthDeficits)”的概念，進(jìn)一步研究健康缺陷與年齡累積和性別的關(guān)系，以衰弱指數(shù)(含器官功能、生活自理能力、社會功能、精神情緒、營養(yǎng)、運(yùn)動、疾病、健康危險因素8大類,70個變量)分級(9級分類法，非常健康1，非常嚴(yán)重衰弱8，終未期生命<6月9級。加拿大衰弱量表版)與健康、壽命預(yù)測的關(guān)系，使老年人健康評估更為客觀、準(zhǔn)確、敏感、特異及具有預(yù)測性，并進(jìn)行更科學(xué)有效地干預(yù)，降低老年病及跌倒的風(fēng)險，從而提高老年人生活及生命質(zhì)量。(中華老年醫(yī)學(xué)雜志，28(5)：358-365“老年醫(yī)學(xué)與衰弱老年人醫(yī)療服務(wù)”)老年病科醫(yī)生的重要職責(zé)是對不同級別衰弱的老年人，提供專業(yè)及社會需求的綜合醫(yī)療服務(wù)。加拿大版衰弱分級8類項目(器官功能、生活自理、社會功能、運(yùn)動、精神情緒、營養(yǎng)狀況、危險因素、疾病)，70個變量，9個級別(非常健康1、健康2、維持健康3、脆弱易損傷4、輕度衰弱5、中度衰弱6、嚴(yán)重衰弱7、非常嚴(yán)重衰弱8、終末期生存6月9)心血管健康研究定義衰弱為老年人有以下5種健康缺陷中的3種即為衰弱。步行速度緩慢(人老先從腿上老，敏感度很高)、握力減弱、自訴活動能力減退、無任何原因體重減輕、自感疲乏。

老年人由于肝腎功能衰退，對藥物代謝、排泄減慢，極易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此，對老年人用藥，必須本著“循證、準(zhǔn)確、有效、無害、方便、價廉的原則”，切忌盲目濫用藥物。

4.老年病合理用藥循證治療

⑴準(zhǔn)確診斷對癥選藥

當(dāng)兩種以上疾病同時存在，選用藥物時要考慮到對兩種疾病“共同受益”的原則，可以獲取一舉兩得，事半功倍之效。如糖尿病與高血壓同時存在，可首選ACEI類藥物降壓藥。該藥是最近JNC-7推薦為唯一具備6項強(qiáng)適應(yīng)證的抗高血壓藥。同時它又具有改善胰島素抵抗，降低高胰島素血癥，提高胰島素敏感性，有利于糖代謝，降低血糖的功效。

再如冠心病與高血壓同時存在選用硝酸酯類與卡托普利同時應(yīng)用，兩藥除對降血壓有協(xié)同作用外，卡托普利可以提供巰基，預(yù)防硝酸酯類的耐藥性,而增強(qiáng)硝酸酯類擴(kuò)張冠狀動脈的作用。各種藥物都有特定的藥理作用，要做到合理用藥，必須熟悉藥物的藥理特性，以便有針對性地選擇療效好，而副作用小，適合患者個體病情的藥物。

劑量宜從小劑量開始老年人身患多種疾病，每人平均患有6-7種疾病，服藥也常在5-6種以上，筆者曾調(diào)查我院干部病房病例，平均每人用藥7-8種，最多的1人用藥24種，每天用藥50余片。藥物不良反應(yīng)，與用藥品種呈正相關(guān)，老年人提倡“5種藥以下原則”。用藥5種以下，不良反應(yīng)發(fā)生率8％，

5-10種藥品，不良反應(yīng)升至50％-60％，

10-15種藥品不良反應(yīng)為60％-80％，

15種以上，不良反應(yīng)可達(dá)80％-100％。

⑶用藥品種不易過多

老年病科醫(yī)生要求應(yīng)是全科醫(yī)生，用藥強(qiáng)“個體化原則”，面對一位患有多種疾病的病人，服用藥品可能出自各?？漆t(yī)生，各看各科疾病，互不協(xié)商，互不通氣，最后落實到病人身上就可能會出現(xiàn)重復(fù)用藥、矛盾用藥、超量用藥、多余用藥。

近年來，對一些老年病，如心、腦血管病、糖尿病、高血壓、高脂血癥及腫瘤等，陸續(xù)報告了一些循證醫(yī)學(xué)的最新證據(jù)，迄今，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已完成系統(tǒng)評價3000余篇，在研的還有2000余篇，為我們選擇有效的治療保健措施提供了多種方案。我們要充分利用這些科學(xué)證據(jù)，為改善病人長遠(yuǎn)預(yù)后，及生活質(zhì)量做出最佳選擇。當(dāng)循證醫(yī)學(xué)的治療方案與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)有矛盾時，要冷靜思考，科學(xué)比較，取長補(bǔ)短，從病人實際情況出發(fā)取其優(yōu)。

⑷嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)盡量減少藥物不良反應(yīng)

當(dāng)前，臨床上老年人在用藥方面存在著幾類藥物的濫用現(xiàn)象，需注意糾正，以減少藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病。①濫用抗生素

據(jù)統(tǒng)計,我國各大醫(yī)院，無論門診、病房，抗生素費用，約占藥物總費用的50％~80%，占全部藥費的第一位。住院患者抗生素使用率高達(dá)60%~80%，其中一半以上為不合理過度濫用。尤其兒童、老人感冒發(fā)熱、手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素較為普遍。而由抗生素引起的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸反應(yīng)、耳毒性、腎毒性、神經(jīng)毒性、霉菌感染等所致的藥源性疾病，在臨床上所占比例不斷上升。

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國每年有8萬人死于直接或間接濫用抗生素，每年僅由藥物致聾（鏈霉素、慶大、卡那、萬古、新、妥布霉素等）、致啞者，就以2~4萬人的速度遞增。細(xì)菌耐藥性在我國發(fā)展的很快，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的周期已大大