急危重癥護(hù)理-溺水患者的護(hù)理

靜

脈

輸

液

法

1【情景導(dǎo)入與任務(wù)】患者，女，50歲，既往體健。中餐進(jìn)食冰箱中前幾天的剩菜鹵豬耳朵后出現(xiàn)頭昏、惡心嘔吐及腹痛腹瀉，精神萎靡急診入院，診斷為“食物中毒”，醫(yī)囑靜脈輸液。但是患者拒絕，要求醫(yī)生開口服藥，理由是害怕打針的疼痛。后經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員和家屬的勸說才勉強同意，但一直處于緊張、焦慮狀態(tài)。請問：1.你有過靜脈輸液的經(jīng)歷嗎？你當(dāng)時有怎樣的感覺？如果是害怕的感覺，那你害怕的原因是什么？2.作為護(hù)士，患者出現(xiàn)這種情況你如何處理？靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【目的】同“靜脈輸液的目的”【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者、環(huán)境準(zhǔn)備、護(hù)士、用物的準(zhǔn)備【操作步驟】頭皮針靜脈輸液法靜脈留置針輸液法小兒頭皮靜脈輸液法（三）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法“三松”松止血帶松拳松調(diào)節(jié)開關(guān)靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【操作步驟】（小兒頭皮針靜脈輸液法）核對解釋→準(zhǔn)備藥液→排氣→戴手套、選擇靜脈→再次核對→穿刺→三松、固定→脫手套、調(diào)節(jié)滴速→核對記錄→整理→輸液觀察→拔針→再次整理靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【操作步驟】（小兒頭皮靜脈輸液法）核對解釋→準(zhǔn)備藥液→排氣→選擇靜脈→再次核對→穿刺→固定→調(diào)節(jié)滴速→核對記錄→整理→輸液觀察→拔針→再次整理靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【操作步驟】（靜脈留置針輸液法）核對解釋→準(zhǔn)備藥液→排氣及備留置針、敷貼→戴手套、選擇靜脈→轉(zhuǎn)動針芯、再次排氣、穿刺送管→三松固定→脫手套、調(diào)節(jié)滴速→核對記錄→整理→輸液觀察→拔針或沖、封管→再次輸液靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【評價】用物齊備，操作方法和步驟正確、熟練。有較強的無菌觀念，操作過程無污染。排氣一次性成功，不浪費藥液；穿刺一針見血，輸液通暢，局部無腫脹。與患者溝通、宣教到位。在操作過程中體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者滿意。（三）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【評價】（小兒頭皮靜脈輸液法）用物齊備，操作方法和步驟正確、熟練。無菌觀念強，操作過程無污染。關(guān)愛患兒，與患兒及家屬有效溝通。正確處理輸液過程中的異常情況。（三）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法項目頭皮靜脈頭皮動脈外觀微藍(lán)色淺紅色血管壁薄，容易壓癟厚，不容易壓癟血液顏色暗紅色鮮紅色血流方向向心離心搏動無有注藥時阻力小大，用力推藥時局部血管呈樹枝狀蒼白表19-5小兒頭皮靜脈與動脈的區(qū)別（三）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【注意事項】嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度注意藥物的配伍禁忌合理安排輸液順序嚴(yán)格掌握輸液的速度長期輸液患者，要注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開始穿刺（搶救時可例外）（三）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【注意事項】輸液前要排盡空氣，及時更換輸液瓶（袋）或拔針，嚴(yán)防造成空氣栓塞輸液過程中加強巡視，及時處理輸液反應(yīng)、故障一般勿在下肢輸液

輸液前爭取患兒及家屬的合作，在家屬同意的情況下可以適當(dāng)約束靜脈留置針敷貼松脫或潮濕及時更換靜脈留置針留置時間72～96小時，防回血堵塞及斷管，若堵塞使用正確的沖封管手法勿暴力（五）常見輸液故障和處理藥液不滴針頭滑出血管外：將針頭拔出，另選血管重新穿刺針頭斜面緊貼血管壁：調(diào)整針頭位置或適當(dāng)變換肢體位置，直到點滴通暢為止針頭堵塞：更換針頭，重新選擇靜脈穿刺壓力過低：適當(dāng)抬高輸液瓶（袋）或放低肢體位置靜脈痙攣：局部進(jìn)行熱敷以緩解痙攣（五）常見輸液故障和處理茂菲滴管內(nèi)液面過高將輸液瓶（袋）從輸液架上取下，傾斜液體面，使輸液管插入瓶（袋）內(nèi)的針頭露出液面上必要時，可用手?jǐn)D壓輸液管上端，瓶（袋）內(nèi)空氣即進(jìn)入輸液管內(nèi)，使液體緩緩流下，直至露出液面，再掛于輸液架上，繼續(xù)進(jìn)行輸液（五）常見輸液故障和處理茂菲滴管內(nèi)液面過低左手捏緊茂菲滴管下端的輸液管，右手輕輕擠壓茂菲滴管上端的輸液管，待液體進(jìn)入茂菲滴管內(nèi)后，松開左手即可（五）常見輸液故障和處理茂菲滴管內(nèi)液面自行下降輸液過程中，如果茂菲滴管內(nèi)液面自行下降，則應(yīng)檢査滴管上端輸液管與滴管接頭是否松動、滴管有無漏氣或裂隙，必要時予以更換發(fā)熱反應(yīng)循環(huán)負(fù)荷過重靜脈炎空氣栓塞（七）常見的輸液反應(yīng)與護(hù)理發(fā)熱反應(yīng)循環(huán)負(fù)荷過重靜脈炎空氣栓塞發(fā)熱反應(yīng)原因輸入致熱物質(zhì)引起臨床表現(xiàn)多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱發(fā)熱反應(yīng)護(hù)理預(yù)防輸液前認(rèn)真檢查，嚴(yán)格無菌操作處理輕者：減慢或停止輸液，觀察體溫變化重者：物理降溫，遵醫(yī)囑給予藥物治療高熱患者：給予物理降溫，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療循環(huán)負(fù)荷過重原因輸液速度過快患者原有心肺功能不良臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時痰液可從口、鼻腔涌出聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊循環(huán)負(fù)荷過重護(hù)理預(yù)防輸液過程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量處理出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6～8L/min遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強心、利尿和擴(kuò)血管藥物必要時進(jìn)行四肢輪扎，加壓時要確保動脈血仍可通過，且須每5～10分鐘輪流放松一個肢體上的止血帶靜脈放血200～300ml（此法慎用）靜脈炎原因主要原因是長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性較強的塑料導(dǎo)管時間過長也可由于在輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作臨床表現(xiàn)沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀靜脈炎護(hù)理預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，適當(dāng)放慢點滴速度，并防止藥液漏出血管外有計劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈知識鏈接靜脈炎臨床表現(xiàn)與分級0級：沒有癥狀；1級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛;2級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫;3級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈;4級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物開成，可觸及條索狀靜脈，長度>2.5cm，有膿液流出?？諝馑ㄈ蜉斠簩?dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊，有漏氣拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點封閉不嚴(yán)密加壓輸液、輸血時無人守護(hù)；液體輸完未及時更換藥液或拔針空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口空氣栓塞臨床表現(xiàn)

患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)紺，并伴有瀕死感聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變空氣栓塞護(hù)理預(yù)防輸液前檢查輸液器的質(zhì)量，排盡導(dǎo)管內(nèi)空氣輸液過程中加強巡視，及時添加藥液或更換輸液瓶；輸液完畢及時拔針；加壓輸液時應(yīng)安排專人在旁守護(hù)拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴(yán)密封閉穿刺點空氣栓塞護(hù)理處理發(fā)生空氣栓塞時，應(yīng)立即將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位高流量氧氣吸入有條件時可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣嚴(yán)密觀察患者病情變化置病人于左側(cè)頭低足高臥位，使氣泡避開肺動脈入口靜

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30【情景導(dǎo)入與任務(wù)】患者，女，50歲，既往體健。中餐進(jìn)食冰箱中前幾天的剩菜鹵豬耳朵后出現(xiàn)頭昏、惡心嘔吐及腹痛腹瀉，精神萎靡急診入院，診斷為“食物中毒”，醫(yī)囑靜脈輸液。但是患者拒絕，要求醫(yī)生開口服藥，理由是害怕打針的疼痛。后經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員和家屬的勸說才勉強同意，但一直處于緊張、焦慮狀態(tài)。請問：1.你有過靜脈輸液的經(jīng)歷嗎？你當(dāng)時有怎樣的感覺？如果是害怕的感覺，那你害怕的原因是什么？2.作為護(hù)士，患者出現(xiàn)這種情況你如何處理？（一）靜脈輸液的目的靜脈輸液是利用大氣壓和液體靜壓形成的輸液系統(tǒng)內(nèi)壓高于人體靜脈壓的原理，將無菌溶液直接輸入人體靜脈的方法。補充水分及電解質(zhì)，預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)，維持血壓及微循環(huán)灌注量供給營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)組織修復(fù)，增加體重，維持正氮平衡輸入藥物，治療疾?。ǘ┏Ｓ萌芤杭白饔镁w溶液：葡萄糖溶液、等滲電解質(zhì)溶液、堿性溶液、高滲溶液膠體溶液：右旋糖酐溶液、代血漿、血液制品、水解蛋白液靜脈高營養(yǎng)溶液：復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等（三）靜脈輸液原則先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿補鉀“四不宜”不宜過濃（濃度不超過40mmol/L）不宜過快（不超過20～40mmol/h）不宜過多（限制補鉀總量：依據(jù)血清鉀水平，補鉀量為60～80mmol/d）不宜過早（見尿后補鉀：一般尿量超過40ml/h或500ml/d方可補鉀）（四）靜脈輸液法周圍靜脈輸液法：最常用普通鋼針或靜脈留置針周圍淺表靜脈：上肢的肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、手背靜脈網(wǎng)（成人）下肢常用大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈網(wǎng)（小兒）頭皮靜脈輸液法：常用于小兒頭皮淺表靜脈經(jīng)外周靜脈置入中心：（PICC）經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈）穿刺插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的方法。中長期刺激性大的藥物（四）靜脈輸液法（四）靜脈輸液法選擇穿刺部位時應(yīng)注意的問題老年人和兒童避開易活動或凸起的靜脈避開皮膚表面有感染、滲出的部位禁止使用血管透析的端口或瘺管的端口長期輸液，應(yīng)注意有計劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈，應(yīng)從遠(yuǎn)心端靜脈開始，逐漸向近心端使用靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【目的】同“靜脈輸液的目的”【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者、環(huán)境準(zhǔn)備、護(hù)士、用物的準(zhǔn)備【操作步驟】密閉式靜脈輸液法留置針靜脈輸液法（四）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法“三松”松止血帶松拳松調(diào)節(jié)開關(guān)操作中的

重難點（四）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【操作步驟】（密閉式靜脈輸液法）核對解釋→準(zhǔn)備藥液→排氣及備輸液敷貼→（戴手套）、選擇靜脈→扎止血帶、消毒→再次排氣、穿刺→三松固定→（脫手套）、調(diào)節(jié)滴速→核對記錄→整理→輸液觀察→拔針→整理記錄（四）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【操作步驟】（靜脈留置針輸液法）核對解釋→準(zhǔn)備藥液→排氣及備留置針、敷貼→戴手套、選擇靜脈→轉(zhuǎn)動針芯、再次排氣、穿刺送管→三松固定→脫手套、調(diào)節(jié)滴速→核對記錄→整理→輸液觀察→拔針或沖、封管→再次輸液（四）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【評價】用物齊備，操作方法和步驟正確、熟練。有較強的無菌觀念，操作過程無污染。排氣一次性成功，不浪費藥液；穿刺一針見血，輸液通暢，局部無腫脹。與患者溝通、宣教到位。在操作過程中體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者滿意。（四）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【注意事項】嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度注意藥物的配伍禁忌合理安排輸液順序嚴(yán)格掌握輸液的速度長期輸液患者，要注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開始穿刺（搶救時可例外）（四）靜脈輸液法—周圍靜脈輸液法【注意事項】輸液前要排盡空氣，及時更換輸液瓶（袋）或拔針，嚴(yán)防造成空氣栓塞輸液過程中加強巡視，及時處理輸液反應(yīng)、故障一般勿在下肢輸液

靜脈留置針敷貼松脫或潮濕及時更換靜脈留置針留置時間72～96小時，防回血堵塞及斷管，若堵塞使用正確的沖封管手法勿暴力（五）常見輸液故障和處理藥液不滴針頭滑出血管外：將針頭拔出，另選血管重新穿刺針頭斜面緊貼血管壁：調(diào)整針頭位置或適當(dāng)變換肢體位置，直到點滴通暢為止針頭堵塞：更換針頭，重新選擇靜脈穿刺壓力過低：適當(dāng)抬高輸液瓶（袋）或放低肢體位置靜脈痙攣：局部進(jìn)行熱敷以緩解痙攣（五）常見輸液故障和處理

茂菲滴管內(nèi)液面過高將輸液瓶（袋）從輸液架上取下，傾斜液體面，使輸液管插入瓶（袋）內(nèi)的針頭露出液面上必要時，可用手?jǐn)D壓輸液管上端，瓶（袋）內(nèi)空氣即進(jìn)入輸液管內(nèi)，使液體緩緩流下，直至露出液面，再掛于輸液架上，繼續(xù)進(jìn)行輸液（五）常見輸液故障和處理茂菲滴管內(nèi)液面過低左手捏緊茂菲滴管下端的輸液管，右手輕輕擠壓茂菲滴管上端的輸液管，待液體進(jìn)入茂菲滴管內(nèi)后，松開左手即可（五）常見輸液故障和處理茂菲滴管內(nèi)液面自行下降輸液過程中，如果茂菲滴管內(nèi)液面自行下降，則應(yīng)檢査滴管上端輸液管與滴管接頭是否松動、滴管有無漏氣或裂隙，必要時予以更換溺水案例分析49

張某，男性，62歲，今天下午5點游泳時發(fā)生溺水，被人發(fā)現(xiàn)，立即撥打“120”急救電話求救。情景導(dǎo)入案例摘要導(dǎo)入5051模擬情境一：急診科，小王護(hù)士值班。小王護(hù)士接到電話后，應(yīng)如何處理？思考題【工作任務(wù)】52工作思路：1.因為患者溺水，接聽電話者立即通知醫(yī)務(wù)人員出診，同時應(yīng)詢問現(xiàn)場目擊者溺水發(fā)生的時間、地點、水源性質(zhì)以及溺水者目前的身體狀況。2.因溺水可在幾分鐘至十幾分鐘導(dǎo)致死亡，接聽電話者應(yīng)告知現(xiàn)場人員迅速將患者救離出水，給予及時恰當(dāng)?shù)奶幚怼?3任務(wù)參考答案：小王護(hù)士接到電話，應(yīng)立即詢問現(xiàn)場目擊者溺水發(fā)生的時間、地點、水源性質(zhì)以及溺水者目前的身體狀況，告知現(xiàn)場人員迅速將患者救離出水，給予及時恰當(dāng)?shù)奶幚恚瑫r通知醫(yī)務(wù)人員出診。（1）干性淹溺是指人入水后，因受強烈刺激（驚慌、寒冷等），引起喉痙攣，以致呼吸道完全梗阻，導(dǎo)致窒息死亡。（2）濕性淹溺是肺內(nèi)吸入大量水分，充塞呼吸道和肺泡，發(fā)生窒息。約占淹溺者的90%。54案例拓展1.干性淹溺和濕性淹溺有何不同？（1）淡水淹溺：淡水是指江、河、湖泊之水，為低滲透性液體。當(dāng)人體大量吸入淡水后，低滲性液體進(jìn)入血液循環(huán)，血容量劇增可引起肺水腫和心力衰竭。低滲性液體使紅細(xì)胞腫脹、破裂，發(fā)生溶血，造成高鉀血癥和血紅蛋白血癥。高鉀血癥可使心室顫動而致心臟停博。過量的游離血紅蛋白堵塞腎小管，引起急性腎衰竭。淡水進(jìn)入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯和低蛋白血癥，可發(fā)生急性中毒、肺部感染和肺不張，死亡率極高。55案例拓展2.淡水淹溺和海水淹溺有何區(qū)別？（2）海水淹漏：海水含3.5％氯化鈉及大量鈣鹽和鎂鹽，為高滲性液體。吸入肺泡后，肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲出，引起急性非心源性肺水腫。高鈣血癥可導(dǎo)致心律失常，甚至心臟停搏。高鎂血癥可抑制中樞和周圍神經(jīng)，導(dǎo)致橫紋肌無力、血管擴(kuò)張和血壓降低。56案例拓展2.淡水淹溺和海水淹溺有何區(qū)別？57模擬情境二：下午5:15小張護(hù)士和醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場，此時，患者已經(jīng)被人救到岸邊，進(jìn)行了倒水處理。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)：意識喪失，頸動脈搏動消失，呼吸微弱，血壓測不到，雙側(cè)瞳孔5mm，對光反射消失。58【工作任務(wù)】請問該患者發(fā)生了什么情況？如何處理？59工作思路：患者意識喪失，頸動脈搏動消失，呼吸微弱，血壓測不到，雙側(cè)瞳孔5mm，對光反射消失，這是心跳呼吸驟停的癥狀。60任務(wù)參考答案：1.根據(jù)題干分析，該患者出現(xiàn)了心跳呼吸驟停。2.處理方法：立即恢復(fù)有效通氣，實施心肺復(fù)蘇術(shù)。立即清除口、鼻中的污泥、雜草等異物，牙關(guān)緊閉者設(shè)法撬開，有義齒者取下義齒，將舌頭拉出，避免后墜堵塞呼吸道。松解領(lǐng)口（緊裹的內(nèi)衣、胸罩）和腰帶，確保呼吸道通暢。1.如何為溺水者暢通呼吸道？案例拓展61（1）膝頂法：急救者取半蹲位，一腿跪地，另一腿屈膝將淹溺者腹部橫置于救護(hù)者屈膝的大腿上，使其頭部下垂，并用手按壓其背部，使呼吸道及消化道內(nèi)的水倒出。2.淹溺倒水方法