大病歷標準模板

大病歷標準模板一、基本信息1.患者姓名：________________2.性別：______年齡：____歲3.身份證號：________________4.家庭住址：________________5.聯(lián)系電話：________________6.入院時間：________________7.出院時間：________________8.病歷號：________________二、主訴患者因________________（癥狀或疾?。┚驮\，病程約為________________。三、現(xiàn)病史1.起病情況：患者于________________（時間）出現(xiàn)________________（癥狀），持續(xù)時間為________________。2.主要癥狀：________________（具體描述癥狀，如疼痛、發(fā)熱、咳嗽等）3.伴隨癥狀：________________（如有，請詳細描述）4.病程中病情變化：________________（如有，請描述病情加重或減輕的情況）5.診治經(jīng)過：患者曾就診于________________（醫(yī)院），診斷為________________，治療措施為________________。四、既往史1.一般健康狀況：________________（良好、較差等）2.傳染病史：________________（如有，請詳細說明）3.手術(shù)外傷史：________________（如有，請詳細說明）4.藥物過敏史：________________（如有，請詳細說明）5.輸血史：________________（如有，請詳細說明）五、個人史1.出生地：________________2.居住地：________________3.職業(yè)：________________4.婚姻狀況：________________5.吸煙史：________________（如有，請描述吸煙量及年限）6.飲酒史：________________（如有，請描述飲酒量及年限）7.飲食習慣：________________（如喜辣、喜咸等）8.睡眠狀況：________________（如良好、較差等）六、家族史1.父母、兄弟姐妹健康狀況：________________（如有疾病，請詳細說明）2.有無家族遺傳病史：________________（如有，請詳細說明）七、體格檢查1.體溫：____℃脈搏：____次/分呼吸：____次/分血壓：____/____mmHg2.發(fā)育與營養(yǎng)：患者發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語流利，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。4.皮膚及黏膜：皮膚色澤正常，無黃染、瘀斑，黏膜濕潤，無出血點。5.淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。6.頭部及其器官：頭顱無畸形，雙眼視力正常，耳鼻喉無異常分泌物。7.胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，無干濕性啰音。8.心臟：心率齊，心音有力，無心包摩擦音。9.腹部：腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。10.四肢：四肢無畸形，活動自如，肌力正常。八、輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：________________（具體結(jié)果及異常情況）尿常規(guī)：________________（具體結(jié)果及異常情況）大便常規(guī)：________________（具體結(jié)果及異常情況）生化全套：________________（具體結(jié)果及異常情況）免疫功能檢查：________________（具體結(jié)果及異常情況）2.影像學檢查：X線檢查：________________（具體部位及結(jié)果）CT檢查：________________（具體部位及結(jié)果）MRI檢查：________________（具體部位及結(jié)果）B超檢查：________________（具體部位及結(jié)果）九、初步診斷根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為：________________。十、治療計劃1.一般治療：________________（如休息、飲食調(diào)整等）2.藥物治療：________________（具體藥物名稱、劑量、用法等）3.手術(shù)治療：________________（如有，請描述手術(shù)方案及時間）4.康復治療：________________（如有，請描述康復計劃）十一、病情觀察與隨訪1.觀察要點：密切關注患者的生命體征、主要癥狀變化、藥物不良反應及手術(shù)切口愈合情況。2.隨訪計劃：患者出院后，定期進行電話或門診隨訪，了解病情恢復情況，調(diào)整治療方案。具體隨訪時間如下：出院后1周：電話隨訪出院后1個月：門診復查之后每3個月隨訪一次，直至病情穩(wěn)定十二、健康教育與生活指導1.飲食指導：根據(jù)患者的病情和體質(zhì)，制定合理的飲食計劃，注意營養(yǎng)均衡，避免辛辣、油膩食物。2.運動建議：鼓勵患者進行適當?shù)挠醒踹\動，如散步、慢跑、太極拳等，以增強體質(zhì)，提高免疫力。3.用藥指導：告知患者藥物的正確服用方法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應，叮囑患者按時服藥，不得隨意停藥或更改劑量。4.心理調(diào)適：幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀心態(tài)，必要時可進行心理咨詢或參加病友交流活動。十三、注意事項1.患者應嚴格遵守醫(yī)囑，如有不適，及時就診。2.家屬應積極配合醫(yī)護人員，共同參與患者的治療和護理。4.避免接觸有害物質(zhì)，如