教學(xué)臨癥傷寒論(三)

教學(xué)臨癥實(shí)用傷寒論(三)此為醫(yī)藥所壞之病，我們遇到這此病例，雖有表虛癥見(jiàn)，亦不可照法使用，必須審察誤治原因，及其所見(jiàn)變壞癥，隨癥治療，這是治壞病的唯一原則，不獨(dú)處理中風(fēng)為然也。三)若酒客病，不可與桂枝湯，得之則吐，(以酒客不喜甘故也)，凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血(1719條)正誤：以酒客不喜甘故也一句，與實(shí)際不符，蓋酒客雖然腸胃多蘊(yùn)濕熱，但酒后多數(shù)喜吃生果或糖水，怎能說(shuō)不喜甘呢，謂其不宜甘溫則可，故此句疑是后人注入衍文，刪去較為切實(shí)。中心要義：酒客中風(fēng)，不適用桂枝湯解肌。理法綜釋：酒客因腸胃多蘊(yùn)濕熱，若感受風(fēng)寒，更容易觸動(dòng)在里濕熱，故治療上應(yīng)兼顧其宿患而隨癥變通，所以不適宜用桂枝湯，否則辛溫助熱，甘潤(rùn)壅濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)，釀成胃皰，則吐膿血，必會(huì)出現(xiàn)，由此類推，凡遇素有濕熱之人，亦不可妄用桂枝湯法。變癥：一)太陽(yáng)病下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法，若不上沖者，不可與之。(15條)中心要義：誤下后，病機(jī)不變，治法亦不變。癥狀淺釋：氣上沖，無(wú)明顯癥狀，是指下后氣回，病機(jī)仍然向外而言。理法綜釋：太陽(yáng)受邪，其氣機(jī)即外達(dá)上沖以為抵抗，于是出現(xiàn)頭痛發(fā)熱等一系列外癥，若誤用下法，容易造成氣機(jī)下陷而引邪入內(nèi)，病變轉(zhuǎn)里，那就不是桂枝湯癥，但亦有正氣旺盛之人，不因下奪而氣陷，太陽(yáng)之氣機(jī)仍屬上沖外達(dá)，表癥尚在，又無(wú)里癥出現(xiàn)，可知其氣機(jī)未傷，根據(jù)病癥不變，主方不變的原則，仍用桂枝湯法，以解肌表之邪，至于有此注家，以腹中有氣上沖為解，實(shí)未會(huì)仲景之意，亦與桂枝湯法有矛盾。二)服桂枝湯大汗出，脈洪大者與桂枝湯如前法，若形似瘔(疒+若)，日再發(fā)者汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。(25條)桂枝二麻黃一湯：桂枝一兩十七銖芍藥一兩六銖麻黃十六銖去節(jié)生姜一兩六銖大棗五個(gè)擘杏仁十六個(gè)去皮尖甘草一兩炙煎服法：上七味，先煮麻黃一二沸去上沫，內(nèi)諸藥煮取二升，去渣溫服一升，日再服，本云：桂枝湯二分，麻黃湯一分，合為二升，分再服，今合為一服，將息如前法。中風(fēng)要義：汗后脈變而主癥不變，當(dāng)含脈從癥，并揭示變類瘔的治法。癥狀淺解：形似瘔，日再發(fā)，先惡寒，繼發(fā)熱，間歇再發(fā)，每日一次或二次。理法綜釋：一)服桂枝湯不如法，大汗出，以致肌體內(nèi)水分消失過(guò)多，發(fā)熱之形勢(shì)暴漲，脈管因之?dāng)U張而出現(xiàn)洪大脈象，但未有里癥出現(xiàn)，是脈雖變，而表邪仍未入里，風(fēng)未化熱，可知原癥不變，故治法上應(yīng)含脈從癥，仍用桂枝湯法以解肌。二)若汗大出之后，脈不洪大而癥變?nèi)绡?，是原癥已有變化，臨床上多因汗后復(fù)感外寒閉郁腠理之故，此時(shí)非但肌表之風(fēng)邪沒(méi)有解決，而膚表又產(chǎn)生閉塞現(xiàn)象，故治療上采取肌膚兩解的小汗法，才能驅(qū)邪凈盡，用桂枝二麻黃一湯的目的，就是調(diào)補(bǔ)氣血，微解表邪。三)太陽(yáng)病，得之八九日，如瘔狀發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，此為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗，更下更吐也，面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。(23條)桂枝麻黃各半湯方：桂枝一兩十六銖去皮芍藥生姜切甘草炙麻黃各一兩去節(jié)大棗四枚擘杏仁二十四個(gè)湯浸去皮尖及兩仁者。煎服法：右七味以水七升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去渣溫服六合，本云：桂枝湯三合麻黃湯三合并為六合，(煩？)服，將息如上法。中心要義：太陽(yáng)病變類瘔的辨癥與治法。理法綜釋：風(fēng)傷肌腠八九日不解，郁壓正氣，便不暢達(dá)，以致表體血液下沉，血管收縮而惡寒，及至正氣拒邪，熱透于表而發(fā)熱，邪正相爭(zhēng)，遂形成往來(lái)寒熱，類似瘔疾而非真瘔的癥狀，但傷寒熱多寒少，是正氣有勝邪之征其人不嘔，可知邪未入少陽(yáng)，囿便欲自可，又顯無(wú)陽(yáng)明之病，是癥雖變而病未變，再察其寒熱一日發(fā)作二三次，邪氣尚淺而微，脈微緩而不數(shù)，則病必不會(huì)化，熱入里，脈癥合叁為自愈之機(jī)，可以勿藥，但因體質(zhì)不同，往往有兩種不同轉(zhuǎn)為：一)脈微而惡寒，是病轉(zhuǎn)入陰惡化之機(jī)，蓋脈緩而微，發(fā)熱不多而惡寒獨(dú)見(jiàn)，顯出表里之氣俱虛，此時(shí)不能更用發(fā)汗及吐下諸法，再傷其已虛之陽(yáng)氣。二)面反呈有熱之色身癢，是余邪在表，陽(yáng)氣擠郁為將解之機(jī)，蓋欲念之癥則面無(wú)郁熱之色，故下文指出，以其不得小汗身必癢，此虛中夾實(shí)之輕癥，治法又不適于專用桂枝湯而采取桂枝湯之解肌，麻黃湯之發(fā)表，各半合用，使久郁在表之余邪，通過(guò)微汗而解。四)太陽(yáng)病發(fā)汗，遂渴不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。(20條)桂枝加附子湯方)：桂枝三兩去皮芍藥三兩甘草二兩炙生姜三兩切大棗十二枚擘附子一枚炮去皮破八片。煎服法)上六味以水七升，煮取三升去渣溫服一升，將息如前法。中心要義：汗多氣汗俱洩，變?yōu)殛?yáng)虛癥治。理法綜釋：凡汗不如法，耗洩過(guò)多，陽(yáng)氣虛散，外不能固密肌膚，收斂汗管，遂產(chǎn)生漏汗不止而惡風(fēng)的癥狀，內(nèi)不能溫?膀胱，化氣生液，以收放小便，則產(chǎn)生小便難，內(nèi)經(jīng)云：陽(yáng)氣者精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，今因漏汗致虛其陽(yáng)，不能溫養(yǎng)四肢，而筋內(nèi)輕微抽搐，故表現(xiàn)四肢微急難以屈伸，此皆陽(yáng)虛液洩的見(jiàn)癥，故用桂枝湯加附子，合成溫養(yǎng)內(nèi)外，扶陽(yáng)攝陰之功能，使汗止液斂，氣化津行，諸癥自解。五)太陽(yáng)病下之后脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之，若脈微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！?2122條)中心要義：下后胸中陽(yáng)氣虛陷的變癥及治法。補(bǔ)漏：若字下補(bǔ)一脈字，蓋此條承接上文，若脈不變促而變微，方是結(jié)合加附子之法。癥狀淺解：脈促，數(shù)脈而時(shí)有歇止。胸滿，病人自覺(jué)胸中冷氣翳滿，脈微，脈象輕萡不厚。理法綜釋：誤下后傷其里氣，以上胸中之陽(yáng)氣虛陷，抵抗力弱，則陰寒乘機(jī)入內(nèi)，?漫胸中，故有翳滿之癥，邪正相爭(zhēng)辶際，胸陽(yáng)失運(yùn)，氣機(jī)不能暢達(dá)，以致影響血液循環(huán)疾行而見(jiàn)歇止，故脈象變促(這是陽(yáng)氣虛郁欲達(dá)之促脈)，所以用桂枝湯去芍藥之酸苦，獨(dú)用桂甘生姜之陽(yáng)藥，既專解肌散邪之力，若胸滿脈微而惡寒，則不獨(dú)陽(yáng)氣陷落胸中，而元陽(yáng)亦因誤下，大受傷殘，必須加附子以溫養(yǎng)，全身陽(yáng)氣乃能致效。桂枝去芍藥湯方：桂枝三兩甘草二兩炙生姜三兩切大棗十二枚擘。煎服法：右四味以水七升，煮取三升，去渣溫服一升，將息如前法。桂枝去芍藥加附子湯方：即前方加附子一枚炮，破八片。煎服法：右五味以水七升，煮取三升，去渣，溫服一升，將息如前法。六服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。(28條)中心要義：汗下后，中虛停水癥治。癥狀淺解：翕翕發(fā)熱，即陣陣發(fā)燒之狀。心下滿，膈之部位，亦胃之上脘自覺(jué)脹滿。理法綜釋：服桂枝湯汗不如法，或因下后傷其里氣，以致中虛水停，而表邪對(duì)乘虛內(nèi)陷，兩者相博，遂發(fā)生心下滿微痛，小便不利之夾水癥狀，水既仃聚津氣不行故變無(wú)汗。此病機(jī)已轉(zhuǎn)里，則不宜強(qiáng)發(fā)其汗，以動(dòng)其血，故不用桂枝，而加茯苓白術(shù)之健胃滲水，使氣行津升，停水從小便而去，表邪亦從而外解，此利水之方而寓發(fā)汗之法，為利水解外的善例。金(鎰？鑒)云：去桂枝當(dāng)是去芍藥，并引上條誤下變胸滿，用桂枝去芍藥加附子湯為例證，日本小益吉氏，陸淵審等皆從其說(shuō)，傷寒今釋云：凡逐水諸方及汗吐下諸方之駿(馬+夫)者，皆不用芍藥，則芍藥之當(dāng)去無(wú)疑，逐水方多用桂枝，況有頭痛項(xiàng)強(qiáng)翕翕發(fā)熱之表癥，則桂枝之不當(dāng)去亦無(wú)疑，但我們認(rèn)為金鑒等人之說(shuō)，尚有未當(dāng)，蓋本條與上條雖皆為誤治而虛其陽(yáng)氣之變證，惟是上條之胸滿，是陰翳之滿，并非水停所致，故去芍藥，此條心下滿微痛，是因中陽(yáng)虛不化氣而致水停胃脘，用芍藥不但沒(méi)有妨礙，且能馳緩血管，佐利水藥尤速其效，觀真武湯及小青龍湯俱用芍藥，足資說(shuō)明，至于桂枝之解表，是針對(duì)有汗之頭痛發(fā)熱表癥，此條已經(jīng)變見(jiàn)無(wú)汗，則桂枝宜去可知，只用生羌散水行氣，亦能兼解表邪，且桂枝逐水，多用于外癥，如小青龍五苓散等是，苓術(shù)利水，著重里癥，里水既利，則表邪亦無(wú)可留戀，故去桂枝加苓術(shù)，正是此方之妙用。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方：芍藥三兩甘草二兩炙生羌切白術(shù)茯苓各三兩大棗十二枚擘。煎服法：右六味以水八升煮取三升，去渣，溫病一升，小便利則愈，本云：桂枝湯今去桂枝加茯苓白術(shù)。變?。阂?服桂枝湯，大汗出，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。(26條)中心要義：過(guò)汗亡津變大熱病，并立清熱養(yǎng)津氣的治法。癥狀淺解：洪大，脈形闊大，來(lái)盛去衰。理法綜釋：凡解肌發(fā)汗，皆鼓動(dòng)胃氣以揮發(fā)水谷之津液滲入皮膚汗管，以排洩出外，使表邪隨汗而解，則由惡寒而引起的發(fā)熱亦得分消，于是體溫回復(fù)正常，但汗法用之不當(dāng)，如發(fā)出不徹則病不除，發(fā)汗大過(guò)則津氣耗洩會(huì)變熱病，此癥服桂枝湯后大汗淋漓，以致津傷氣燥，不能承制其熱，此時(shí)表寒雖罷，但是發(fā)熱獨(dú)熾，熱盛入里迫津外泄，于是汗愈多而熱愈甚，形成燎原之勢(shì)，故高熱稽留，不為汗衰，津液內(nèi)竭，必求救于水，故大煩渴而不解，已變?yōu)闊岵?，再征諸脈象洪大，亦為熱盛陰虛，血液沸騰，脈管膨脹所致，脈癥俱變?yōu)闊?，故用白虎湯清肅大熱，加人參養(yǎng)津氣，使熱退則大汗與煩渴諸癥自解。白虎加人參湯方：知母六兩石膏一斤甘草二兩炙粳米六合人參二兩。煎服法：右五味以水一斗，煮米藥湯成渣，溫服一升，日三服。二傷寒脈浮自汗出，小便數(shù)，心煩微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)，若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸，若胃氣不和沾語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯，若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。(29條)中心要義：誤用桂枝湯變寒熱夾雜，陽(yáng)虛陰涸的救治法。癥狀淺解：小便數(shù)，頻頻小便而尿量反少。心煩，病人自覺(jué)精神撩亂。腳攣急，腳筋拘急攣縮，難以屈伸。厥，手冷至腕，足冷至踝。煩躁，心神煩亂而手足躁擾不寧，并多有妄言出現(xiàn)。吐逆，水谷不下頻，(又下女)向上出。(？)語(yǔ)，大聲亂講說(shuō)話，語(yǔ)無(wú)倫次。理法綜釋：脈浮自汗，微惡風(fēng)寒，此桂枝湯癥，(表陽(yáng)虛中風(fēng))初起本應(yīng)桂枝合黃芩湯，解表清里，方中芍藥獨(dú)重，取其與甘草同用，苦甘化陰，滋養(yǎng)血液，弛緩拘急，并監(jiān)制桂枝的辛散，不使過(guò)汗亡陽(yáng)，朱奉議所著活人書(shū)，引用千金陽(yáng)旦湯，即桂枝湯加黃芩，驅(qū)風(fēng)清熱，陰陽(yáng)兼顧，頗為合理，若反與桂枝湯以攻其表，則汗出之后表陽(yáng)更虛，微惡風(fēng)寒之癥，發(fā)展而為四枝厥冷，又不能推送津液之分泌，于是咽中干，陽(yáng)虛不化陰液，陰液告竭神失潤(rùn)養(yǎng)，反受虛熱之?dāng)_而焦躁忙亂，形成煩躁，胃陽(yáng)衰疲，不納水谷，遂至吐逆，在此時(shí)期，惟有救陽(yáng)為先，故用甘草干羌湯甘溫回陽(yáng)而不燥劫陰液，止其厥冷，繼與芍藥甘草湯柔潤(rùn)養(yǎng)陰，池緩拘攣，陽(yáng)回陰復(fù)，則諸癥俱解，但由于這樣壞病，陰液本虛胃液不足，服過(guò)甘草干姜，往往余熱不化，留結(jié)于內(nèi)，出現(xiàn)沾語(yǔ)之癥，此時(shí)宜用調(diào)胃承氣湯少與以降其燥熱，這是后遺胃燥的一種處理方法。至若重發(fā)汗……四逆湯主之，三句。疑是錯(cuò)簡(jiǎn)，蓋不言變生何癥，遙與四逆湯主之，不合原書(shū)辨癥施治體例，現(xiàn)25條汗后脈變而癥不變者，仍用桂枝湯可知，柯韻伯謂：是后人攙亂之文，主張刪去，殊屬確當(dāng)。小結(jié)辨太陽(yáng)中風(fēng)，以頭痛發(fā)熱汗出惡風(fēng)脈緩為主癥，尤美是汗出脈緩，顯然正氣已虛，抵抗力弱，主用桂枝湯助正卻邪，輕發(fā)其汗，使邪從汗解，這是正法，若有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，是太陽(yáng)經(jīng)脈亦病，經(jīng)輸不利，宜先刺風(fēng)池風(fēng)府，卻與桂枝湯，否則反煩不解，其有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，又須加葛根以舒經(jīng)脈而緩拘急，兼惡寒無(wú)汗，則以葛根湯解肌肉與泄皮膚之邪，皆復(fù)方法也。桂枝湯本為解肌而設(shè)，以表虛為對(duì)病，微汗為合法，若脈浮緊無(wú)汗惡寒之表實(shí)癥不中與之，誤用桂枝湯或服湯后汗出太過(guò)，則有陽(yáng)虛生寒，津傷變熱，及類瘧等病癥，如癥變大煩渴，脈洪大，是熱盛津干，用白虎加人參湯為變病的治例，往來(lái)寒熱，一日二三度發(fā)，是變類(疒+若)輕者用桂二麻一湯，重者用桂麻各半湯，更有陽(yáng)虛誤汗，衛(wèi)外失職里氣不化，逐至漏汗不止，惡風(fēng)小便難，四肢微急變癥尤重，用本方加附子，均為變癥的治例，表虛里熱，汗出惡風(fēng)而又心煩，小便數(shù)，腳攣急，反與桂枝湯以攻其表，所變病癥尤為復(fù)雜，陽(yáng)虛厥逆咽干煩躁與甘草干