【骨肌】骨肉瘤的影像學(xué)診斷課件

骨肉瘤的影像學(xué)診斷概述骨肉瘤（osteosarcoma

）亦稱為成骨肉瘤（csteogenicsarcoma）或骨生肉瘤，起源於原始成骨性結(jié)締組織骨肉瘤是我國(guó)最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，約占惡性骨腫瘤的44.6%，是軟骨肉瘤3倍，纖維肉瘤7倍；男性多於女性，2.3：1；好發(fā)年齡15～25歲（占75%），50歲以上好發(fā)於扁骨；好發(fā)於長(zhǎng)骨（96%）幹骺端，股骨下段和脛骨上段占70%-80%；扁骨及不規(guī)則骨中以髂骨多見；骨肉瘤惡性度高，平均病程0.5～1年。早期就發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶有成骨WHO2013骨腫瘤分類

骨源性腫瘤

惡性低級(jí)別中心型骨肉瘤普通型骨肉瘤成軟骨型骨肉瘤成纖維型骨肉瘤成骨型骨肉瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤小細(xì)胞骨肉瘤繼發(fā)性骨肉瘤骨旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤表面高級(jí)別骨肉瘤

其他分類方法發(fā)生部位：髓內(nèi)性、皮質(zhì)內(nèi)性、表面性、骨膜性、骨旁性分化程度：高度惡性、低度惡性組織成分：成骨細(xì)胞性、成軟骨細(xì)胞性、成纖維細(xì)胞性、纖維組織細(xì)胞性、毛細(xì)血管擴(kuò)張性、小細(xì)胞性病灶數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)性、多中心性病程：原發(fā)性、繼發(fā)性常用分型普通型骨肉瘤：溶骨型、成骨型、混合型骨旁骨肉瘤骨膜型骨肉瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤小細(xì)胞性骨肉瘤繼發(fā)性骨肉瘤多中心性骨肉瘤骨外骨肉瘤一、普通型骨肉瘤原發(fā)於髓內(nèi)的高度惡性的骨肉瘤10-30歲男女發(fā)病率2：1股骨、脛骨、肱骨等。50-70%位於膝關(guān)節(jié)附近；骨盆骨肉瘤老年人多見疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、局部發(fā)熱血清鹼性磷酸酶升高。病理大體：腫瘤大體形態(tài)和質(zhì)地取決於軟骨、纖維和骨組織所占的比例，可成粉紅色魚肉樣，或藍(lán)灰色、紫紅色；鏡下：腫瘤的基本成分為肉瘤樣間質(zhì)細(xì)胞，伴有腫瘤性骨樣組織形成。傳統(tǒng)分為成骨性、成軟骨性和成纖維性。大體標(biāo)本大體標(biāo)本影像學(xué)表現(xiàn)

骨質(zhì)破壞

①斑狀或大片狀：圓或不規(guī)則透明區(qū)，邊界不清，位於髓腔內(nèi)瘤區(qū)中心部，細(xì)胞分化較差，惡性度較高

②蟲蝕狀：米粒大小透明區(qū)，邊界不清，位於髓腔內(nèi)腫瘤邊緣部，瘤細(xì)胞分化差，惡性度高

③篩孔及發(fā)絲狀透明區(qū)，邊較模糊，瘤細(xì)胞分化較差，惡性度高；病理骨折少見。瘤骨

①象牙質(zhì)樣：密度特高，邊界較清或模糊，無骨結(jié)構(gòu)，位於髓腔或軟組織腫塊內(nèi)，腫瘤中心區(qū)，細(xì)胞分化較成熟，惡性較低；②雲(yún)絮狀或斑片狀：密度淺淡，邊界不清，亦無骨結(jié)構(gòu)，位於髓腔或軟組織腫塊內(nèi)，瘤邊緣部，細(xì)分化差，惡性度高；③針狀：呈粗細(xì)不均，密度較高，垂直狀、放射狀或蜷曲交叉狀，邊界可辨，位於骨皮質(zhì)，伸向軟組織腫塊內(nèi)，細(xì)胞分化較差，惡性度高骨膜增生①平行型或蔥皮型：前者為單層鈣化骨膜，位於早期病變或腫瘤鄰近的骨幹。後者為多層鈣化骨膜，位於腫瘤中心部位表面；②三角型（Codman三角）：腫瘤突破骨皮質(zhì)及骨膜處，骨膜呈三角形鈣化；③放射或垂直狀：粗細(xì)大小相似的骨膜鈣化，與骨幹垂直或呈輻輳狀軟組織腫塊邊界常模糊，其內(nèi)可有瘤骨，瘤軟骨鈣化及出血、壞死、囊變等巨大軟組織腫塊內(nèi)可出現(xiàn)出血、壞死或囊變，呈局限膨突，無瘤骨，但周圍有瘤骨包繞CT的價(jià)值可評(píng)價(jià)腫瘤在髓內(nèi)和軟組織的侵犯範(fàn)圍對(duì)顯示骨皮質(zhì)的破壞優(yōu)於平片增強(qiáng)掃描：瘤組織不均勻強(qiáng)化，中心部位可顯示無強(qiáng)化的壞死液化區(qū)MRI的價(jià)值MRI顯示腫瘤在骨內(nèi)、外的侵犯優(yōu)於CT，可進(jìn)行某些組織成分定性可評(píng)價(jià)腫瘤在髓內(nèi)和軟組織侵犯範(fàn)圍骨肉瘤典型的表現(xiàn)T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊Gd-DTPA增強(qiáng)：早期邊緣強(qiáng)化，逐漸向中心進(jìn)展；軟組織腫塊強(qiáng)化程度高於髓腔內(nèi)腫瘤。增強(qiáng)MRI可用於判斷腫瘤向關(guān)節(jié)內(nèi)的侵犯和關(guān)節(jié)內(nèi)有無滲液MRI

瘤骨、瘤軟骨鈣化和骨膜增生在T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)瘤周水腫區(qū)、非骨化的瘤組織和液化區(qū)在T1WI呈低信號(hào)，T2WI和脂肪抑制序列呈高信號(hào)瘤血管呈點(diǎn)、條或放射狀排列的低信號(hào)流空區(qū)亞急性出血在T1WI和T2WI均呈高信號(hào)區(qū)骨皮質(zhì)破壞與瘤組織信號(hào)相等動(dòng)脈造影及DSA腫瘤局部血循環(huán)增加，約占79.2%新生毛細(xì)血管網(wǎng)及瘤血管形成可明確周圍血管移位和侵蝕的程度可明確供血血管並進(jìn)行栓塞，為手術(shù)做好準(zhǔn)備核素骨掃描原發(fā)腫瘤處一致性的放射性濃聚可提供腫瘤向骨外侵犯範(fàn)圍核素濃聚的範(fàn)圍超出了骨肉瘤的真實(shí)邊界男，15歲，發(fā)現(xiàn)右脛骨腫物2月

男15歲，脛骨近端腫脹3月，伴間歇性疼痛，活動(dòng)後加重MRI二、骨旁骨肉瘤骨表面骨肉瘤中最常見的類型,起自於骨表面成骨性結(jié)締組織10-50歲，男女發(fā)病率為1:1.5長(zhǎng)骨。股骨、肱骨、脛骨等；最常於股骨遠(yuǎn)端後方（50-70%）低度惡性生長(zhǎng)緩慢；圍繞骨幹生長(zhǎng)的瘤骨瘤骨與骨幹之間1-5mm間隙癥狀和體征隱匿，具有疼痛、腫脹，可觸及腫塊病理大體：突出於骨表面，分葉狀、寬基底腫塊。骨皮質(zhì)增厚，無骨膜反應(yīng)，髓腔正常；鏡下：類似骨內(nèi)低度惡性骨肉瘤。影像學(xué)表現(xiàn)大的高密度卵圓或圓形腫塊，邊緣光滑、分葉或不規(guī)則狀，以寬基底附著於皮質(zhì)外腫瘤內(nèi)的骨化由腫瘤基底向周圍發(fā)展CT可明確腫瘤範(fàn)圍，可顯示高密度腫瘤內(nèi)的低密度區(qū)女，35歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛三年餘，繼而出現(xiàn)腫物女，38歲女，61歲，發(fā)現(xiàn)左股部腫物一個(gè)多月，伴腫脹，輕度疼痛，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不便三、骨膜骨肉瘤不常見，僅為骨旁骨肉瘤的1/310-30歲，男女無差別長(zhǎng)骨骨幹。股骨、脛骨常於股骨遠(yuǎn)端前側(cè)或內(nèi)側(cè)局部腫脹，疼痛，觸痛，病史長(zhǎng)病理大體：骨表面可見軟的分葉狀病灶。軟骨樣外觀，灰色，中央?yún)^(qū)可見鈣化鏡下：相對(duì)分化不良，以軟骨母細(xì)胞為主影像學(xué)表現(xiàn)

骨內(nèi)病變局限在皮質(zhì)內(nèi)，皮質(zhì)增厚腫瘤外形不規(guī)則，通常伴隨不均勻的放射狀骨針?biāo)枨灰话悴皇芾叟?2歲，二十天前發(fā)現(xiàn)右大腿中段內(nèi)前側(cè)腫物，質(zhì)硬，有壓痛女，16歲，左腿疼痛半年，加重十天

四、毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤又稱出血性骨肉瘤腫瘤記憶體在大的囊腔，囊腔內(nèi)充滿新鮮血或凝血塊占所有骨肉瘤的11%左右大多發(fā)生在10～30歲，男女比例約為2：1股骨、脛骨、肱骨可發(fā)生病理骨折病理大體：腫瘤切開時(shí)易碎，包含充滿血的囊性區(qū)和軟的壞死的實(shí)性組織區(qū)，可有鈣化，無硬化的瘤骨鏡下：囊狀血腔，由纖維間隔所分隔，呈海綿狀；骨樣組織量少大體標(biāo)本影像學(xué)表現(xiàn)溶骨性破壞，可出現(xiàn)輕微、少見的鈣化大的多房或假囊性膨脹性病灶，骨膜反應(yīng)少見，可見病理骨折和軟組織腫塊T1WI可顯示出血的高信號(hào)和液液平面，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化女，43歲五、低級(jí)別中心型骨肉瘤類似於良性骨腫瘤少見，1-2%20-40歲，老年人也可，男女無差別膝關(guān)節(jié)周圍臨床癥狀輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)月至數(shù)年的疼痛，無腫脹病理大體：砂粒狀，灰色，可呈纖維性及魚肉狀，皮質(zhì)破壞，髓內(nèi)腫瘤可侵犯骨的全長(zhǎng)鏡下：交織排列成束狀的梭形細(xì)胞組成，核異型少見影像學(xué)表現(xiàn)可硬化，可溶骨性破壞可向骨骺骨幹?jǐn)U展，侵犯骨皮質(zhì)，髓腔膨脹，形成軟組織腫塊，無明顯骨膜反應(yīng)類似良性腫瘤：纖維結(jié)構(gòu)不良、非骨化性纖維瘤和軟骨粘液樣纖維瘤男，47歲，右股骨遠(yuǎn)端腫物一年，漸增大，質(zhì)硬，時(shí)感疼痛男，40歲，外傷發(fā)現(xiàn)女，23歲六、小細(xì)胞性骨肉瘤腫瘤細(xì)胞小，類似Ewing肉瘤細(xì)胞少見，約1.5%10-40歲，無年齡性別區(qū)分股骨、肱骨、脛骨和髂骨短期疼痛和腫脹預(yù)後差病理

大體：同普通型骨肉瘤鏡下：小細(xì)胞組成，排列為實(shí)性片狀或由纖維間隔分成小葉，含有成骨樣組織，呈灶性、花邊樣分佈影像學(xué)表現(xiàn)溶骨性破壞，侵犯髓腔和皮質(zhì)，可有骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊伴有浸潤(rùn)性骨破壞男，14歲，高處摔傷右小腿致病理骨折七、繼發(fā)性骨肉瘤繼發(fā)於良性骨腫瘤、腫瘤樣病變畸形性骨炎、骨纖維異常增殖癥、成骨不全、巨細(xì)胞瘤、骨梗塞等惡性變的徵象：局部持續(xù)性疼痛鹼性磷酸酶增高骨破壞範(fàn)圍增大，出現(xiàn)骨膜反應(yīng)腫瘤骨出現(xiàn)腫塊增大八、多灶性骨肉瘤又稱骨肉瘤病可多中心病灶同時(shí)起源，多中心病灶不同時(shí)起源各骨骼均可發(fā)生疼痛，分佈彌散病灶呈均一硬化，一般不超越骨皮質(zhì)病程迅速，預(yù)後差病理大體：呈分葉狀，其下方骨皮質(zhì)受侵。腫瘤質(zhì)地取決於以成骨、成軟骨還是成纖維為主，但所有腫瘤均具有“軟”的區(qū)域鏡下：同普通骨肉瘤分型1型：18歲以下，多發(fā)病灶同時(shí)出現(xiàn)，惡性度高，預(yù)後差2型：18歲以上，相繼6月內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)病灶3型：年齡不限，6月以上出現(xiàn)多發(fā)病灶男，8歲男，16歲男，8歲，右小腿腫物切除術(shù)後復(fù)發(fā)七個(gè)月，明顯增大、質(zhì)硬、皮溫高，靜脈怒張九、表面高度惡性骨肉瘤涉及骨表面的骨肉瘤包括骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、表面高度惡性普通骨肉瘤罕見年齡性別無特異性管狀