病歷書寫規(guī)范第2版

病歷書寫規(guī)范第2版一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《病歷書寫規(guī)范第2版》。本規(guī)范適用于我院全體醫(yī)務(wù)人員，旨在規(guī)范病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制及質(zhì)量管理等工作，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限為至少15年，住院病歷保存期限為至少30年。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的專用病歷柜中，確保病歷安全。

3.紙質(zhì)病歷管理：病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)管理，實(shí)行分類、編號、登記制度，確保病歷的有序存放。醫(yī)務(wù)人員在領(lǐng)取、歸還病歷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行簽字確認(rèn)。

4.電子病歷管理：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限管理、操作記錄、數(shù)據(jù)備份等功能。醫(yī)務(wù)人員在操作電子病歷時(shí)，應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，確保數(shù)據(jù)安全。

5.病歷保存環(huán)境：病歷保存區(qū)域應(yīng)保持整潔、安靜，避免陽光直射、高溫、潮濕等不良環(huán)境因素。

6.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有專人監(jiān)督，并進(jìn)行記錄。

7.病歷保密：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，不得泄露患者隱私。違反規(guī)定者，將依法追究法律責(zé)任。

8.定期檢查：管理部門應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷安全。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）客觀真實(shí)：病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)地反映患者的病情、診療過程及醫(yī)務(wù)人員的行為。

（2）及時(shí)準(zhǔn)確：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)書寫病歷，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。

（3）規(guī)范完整：病歷書寫應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，內(nèi)容應(yīng)全面、規(guī)范、完整。

（4）清晰可辨：病歷字跡應(yīng)清晰可辨，不得隨意涂改、篡改。

2.書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，不得使用紅色、綠色等其他顏色墨水。

（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞、術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫。

（3）病歷書寫應(yīng)使用簡體中文，不得使用繁體中文、英文或其他外語。

3.書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)囑等。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷完成后，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步審核，確保病歷內(nèi)容完整、規(guī)范。

（2）將審核通過的病歷交由病案室進(jìn)行整理、編號、登記。

（3）病案室按照規(guī)定對病歷進(jìn)行歸檔，確保病歷的有序存放。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則，確保病歷的完整性和可追溯性。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類、編號，便于查找和統(tǒng)計(jì)。

（3）病歷歸檔過程中，應(yīng)確保病歷的清潔、整齊，避免損壞、丟失。

3.歸檔后管理

（1）病案室應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

（2）歸檔病歷在借閱、查閱過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)定，確保病歷安全。

（3）達(dá)到保存期限的病歷，按照規(guī)定進(jìn)行銷毀，銷毀過程需有專人監(jiān)督并記錄。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）合規(guī)性：病歷查閱需符合相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度。

（2）權(quán)限控制：病歷查閱應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行權(quán)限管理，確保患者隱私及病歷信息安全。

（3）正當(dāng)目的：病歷查閱應(yīng)以醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、患者治療、醫(yī)學(xué)研究等正當(dāng)目的為前提。

（4）保護(hù)隱私：查閱病歷時(shí)應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

2.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因診療需要可查閱所負(fù)責(zé)患者的病歷。

（2）管理人員：醫(yī)院管理人員因工作需要可查閱病歷，但需遵循醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。

（3）患者本人：患者有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷，但需提供有效身份證明。

（4）法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷。

3.查閱流程

（1）申請：查閱者應(yīng)向病案室提交書面申請，注明查閱目的、病歷信息等。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對查閱申請進(jìn)行審批，符合條件的予以批準(zhǔn)。

（3）查閱：查閱者在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)查閱病歷，需遵守病歷保護(hù)規(guī)定。

（4）記錄：病案室應(yīng)對查閱行為進(jìn)行記錄，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等。

4.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得攜帶病歷外出。

（2）查閱病歷時(shí)不得隨意涂改、損壞、遺失病歷。

（3）查閱病歷內(nèi)容涉及患者隱私時(shí)，應(yīng)遵守保密原則。

（4）查閱者不得將病歷內(nèi)容用于非法目的。

5.異常處理

（1）如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中有違反規(guī)定的行為，應(yīng)立即制止并報(bào)告上級。

（2）對違反規(guī)定查閱病歷的醫(yī)務(wù)人員或其他人員，將依法追究相應(yīng)責(zé)任。

（3）如病歷在查閱過程中發(fā)生損壞、遺失，應(yīng)立即報(bào)告并按照規(guī)定處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）合法性：病歷復(fù)制應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確?；颊邫?quán)益。

（2）真實(shí)性：復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)保持與原始病歷一致，不得篡改。

（3）必要性：病歷復(fù)制應(yīng)以醫(yī)療活動、法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等正當(dāng)需求為前提。

（4）保密性：病歷復(fù)制過程中應(yīng)嚴(yán)格保密，防止患者隱私泄露。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人：患者有權(quán)要求復(fù)制自己的病歷，需提供有效身份證明。

（2）法定代理人：患者的法定代理人可代為申請復(fù)制病歷。

（3）其他人員：因醫(yī)療活動、法律訴訟等正當(dāng)原因需要復(fù)制病歷的其他人員，需提交書面申請并經(jīng)批準(zhǔn)。

3.復(fù)制流程

（1）申請：申請人向病案室提交書面申請，注明復(fù)制病歷的目的、范圍等。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對復(fù)制申請進(jìn)行審批，符合條件的予以批準(zhǔn)。

（3）復(fù)制：病案室按照批準(zhǔn)的申請進(jìn)行病歷復(fù)制，確保復(fù)制內(nèi)容真實(shí)、完整。

（4）交付：復(fù)制完成后，由病案室將復(fù)制的病歷交付給申請人。

4.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，由病案室專人負(fù)責(zé)。

（2）復(fù)制的病歷應(yīng)清晰、完整，不得隨意涂改、損壞。

（3）復(fù)制病歷的費(fèi)用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（4）不得復(fù)制涉及患者隱私的病歷內(nèi)容。

5.復(fù)制記錄

（1）病案室應(yīng)對病歷復(fù)制行為進(jìn)行記錄，包括申請人、申請時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等。

（2）記錄應(yīng)保存至少與病歷保存期限相同的時(shí)間。

6.異常處理

（1）如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中有違反規(guī)定的行為，應(yīng)立即制止并報(bào)告上級。

（2）對違反規(guī)定復(fù)制病歷的醫(yī)務(wù)人員或其他人員，將依法追究相應(yīng)責(zé)任。

（3）如復(fù)制的病歷發(fā)生泄露、損壞，應(yīng)立即采取措施予以補(bǔ)救，并按照規(guī)定處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）必要性：在醫(yī)療糾紛、法律訴訟、患者死亡等特殊情況下，為保護(hù)病歷的完整性，應(yīng)進(jìn)行病歷封存。

（2）及時(shí)性：發(fā)現(xiàn)需要封存病歷的情況時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行封存，防止病歷被篡改。

（3）公正性：病歷封存過程應(yīng)有第三方見證，確保封存的公正性。

（4）保密性：封存病歷應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私。

2.封存流程

（1）申請：由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員或患者家屬向病案室提出封存病歷的書面申請。

（2）批準(zhǔn)：病案室負(fù)責(zé)人審批封存申請，符合條件的予以批準(zhǔn)。

（3）封存：在病案室負(fù)責(zé)人及第三方見證人監(jiān)督下，對病歷進(jìn)行封存，并注明封存日期、封存原因等。

（4）記錄：封存完成后，應(yīng)詳細(xì)記錄封存過程，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

3.啟封管理

（1）啟封條件：病歷啟封應(yīng)在醫(yī)療糾紛調(diào)解、法律訴訟等必要情況下進(jìn)行，并經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

（2）啟封流程：啟封病歷應(yīng)在病案室負(fù)責(zé)人及第三方見證人監(jiān)督下進(jìn)行，確保病歷啟封過程的公正、透明。

（3）記錄：啟封病歷后，應(yīng)記錄啟封時(shí)間、啟封原因、啟封人等信息，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）標(biāo)準(zhǔn)化：遵循國家和醫(yī)院關(guān)于病歷書寫、保存、管理等標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷質(zhì)量。

（2）持續(xù)改進(jìn)：不斷優(yōu)化病歷管理流程，提高病歷質(zhì)量。

（3）責(zé)任到人：明確各級醫(yī)務(wù)人員在病歷質(zhì)量管理中的職責(zé)，確保病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

（1）培訓(xùn)：定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫和管理培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（2）監(jiān)督：設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估。

（3）反饋：對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，對存在的問題及時(shí)整改。

（4）獎(jiǎng)懲：對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰。

3.質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)

（1）病歷書寫規(guī)范性：檢查病歷是否符合書寫規(guī)范、醫(yī)學(xué)常識等。

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