授權委托書醫(yī)院適用對象

授權委托書醫(yī)院適用對象授權委托書關鍵信息項:授權方（委托人）被授權方（受托人）授權事項授權有效期限授權范圍權利和義務數(shù)據(jù)隱私和保密終止授權的條件法律責任其他條款（如簽字、日期等）授權委托書授權方（委托人）:姓名/公司名稱：____________________身份證號/營業(yè)執(zhí)照號：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________被授權方（受托人）:姓名/公司名稱：____________________身份證號/營業(yè)執(zhí)照號：____________________聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________授權事項:授權方特此授權被授權方在下列事項中代表其行使權利和履行義務：處理與授權方相關的醫(yī)院就醫(yī)事務。代表授權方簽署與醫(yī)院相關的醫(yī)療文書。處理授權方在醫(yī)院的醫(yī)療費用結算及保險事宜。其他與授權方醫(yī)療服務相關的事務。授權有效期限:本授權委托書自簽署之日起生效，有效期至____________________（日期），除非提前終止或另行續(xù)簽。授權范圍:被授權方在授權期限內有權在上述授權事項范圍內進行所有必要的操作和決策，包括但不限于簽署文件、處理醫(yī)療記錄和費用結算等。權利和義務:授權方的權利和義務:有權隨時檢查被授權方的工作進展。應提供被授權方履行授權事項所需的所有信息和支持。有義務在授權期限內支付被授權方所產生的相關費用。被授權方的權利和義務:有權按照本授權委托書的規(guī)定行使權利。必須按照授權方的要求和指示進行操作。必須保守授權方的個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)的機密性。必須在授權事項完成后，將所有相關文件和資料交還給授權方。數(shù)據(jù)隱私和保密:被授權方承諾對授權方的所有個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)嚴格保密，未經授權方同意，不得向任何第三方披露或用于本授權書以外的目的。終止授權的條件:雙方同意終止授權。授權方通知被授權方終止授權，并提供合理的終止通知期限。被授權方未能履行本授權書中的義務。法律責任:若因被授權方未能遵守本授權書的條款或因其他原因導致授權方損失的，被授權方應承擔相應的法律責任，并賠償授權方因此產生的所有損失。其他條款:本授權委托書的任何修改或補充須以書面形式進行，并經雙方簽署確認。本授權委托書由授權方和被授權方雙方簽署，具有法律效力。本授權委托書一式兩份，授權方和被授權方各持一份，均具有同等法律效力。簽署:授權方（簽字）：____________________日期：_______________