醫(yī)生術中巡視與手術記錄制度

醫(yī)生術中巡察與手術記錄制度一、目的和適用范圍1.1目的本制度的目的是確保醫(yī)生術中巡察和手術記錄的規(guī)范化管理，保障患者的手術安全和醫(yī)療質量。1.2適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部手術科室的醫(yī)生和相關工作人員。二、術中巡察職責和要求2.1術前準備醫(yī)生應在手術前進行術中巡察的準備工作，包含但不限于以下內容：確認手術室的消毒和干凈程度符合要求；配置和核對手術所需器械、藥品和物資；核對患者身份和手術部位，并進行必需的術前標記。2.2術中巡察實施醫(yī)生應依照以下要求進行術中巡察：在手術開始前和手術中按規(guī)定時間進行巡察，巡察頻率不得低于10分鐘/次；巡察時應確認手術室環(huán)境的安全和乾凈，并核對手術器械、藥品和物資的配置情況；巡察時應關注患者的生命體征，特別是呼吸、心率、血壓等緊要指標的變動；巡察時應與麻醉醫(yī)生和手術護士進行有效的溝通和協(xié)作，及時解決手術中顯現(xiàn)的問題；巡察時應依據(jù)需要進行必需的操作或調整，確保手術進行順利。2.3術中巡察記錄醫(yī)生應依照以下要求進行術中巡察記錄：在手術過程中，醫(yī)生應認真記錄術中巡察的時間、發(fā)現(xiàn)的問題、采取的措施及結果等內容；手術結束后，醫(yī)生應將術中巡察記錄整理并存檔，確保記錄的準確性和可追溯性。2.4術后評估醫(yī)生應在手術結束后進行術后評估，包含但不限于以下內容：檢查手術部位的止血情況和整體情況；察看患者的生命體征恢復情況，并記錄在術后評估表中；依據(jù)手術過程中的記錄和患者術后恢復情況，評估手術的成敗和療效。三、手術記錄要求3.1手術記錄的內容醫(yī)生應依照以下要求記錄手術過程的認真信息：手術日期、手術醫(yī)生、助手及麻醉醫(yī)生的姓名；患者的基本信息，包含姓名、年齡、性別、住院號等；手術的名稱、手術部位、手術方式和操作過程的認真描述；手術使用的器械、藥品和物資的名稱、規(guī)格和用量；手術中發(fā)生的緊要事件、意外情況和處理措施；手術中使用的影像資料和試驗室檢查結果的摘錄；手術結束時的總結和評估，包含手術時長、出血量、術中并發(fā)癥等情況。3.2手術記錄的編寫醫(yī)生應依照以下要求編寫手術記錄：手術記錄應使用規(guī)定的模板，確保格式全都和易讀性；手術記錄應使用規(guī)范的醫(yī)學術語和縮寫，并確保準確性和完整性；手術記錄應由主刀醫(yī)生負責編寫，并由助手醫(yī)生和麻醉醫(yī)生核對和簽名；手術記錄應及時進行修改和增補，確保準確反映手術過程和結果。3.3手術記錄的存檔和保密醫(yī)生應依照以下要求進行手術記錄的存檔和保密：手術記錄應依照規(guī)定的程序進行存檔，確保可追溯性和保密性；手術記錄應妥當保管，防止遺失和泄露；未經(jīng)相關授權，嚴禁隨便復印、擴散和使用手術記錄。四、制度執(zhí)行和監(jiān)督4.1制度執(zhí)行和培訓醫(yī)院管理部門應加強制度的宣傳和培訓，確保醫(yī)生和相關工作人員清楚制度要求并能夠正確執(zhí)行。4.2制度監(jiān)督和考核醫(yī)院管理部門應建立制度執(zhí)行的監(jiān)督機制，定期進行制度執(zhí)行情況的檢查和考核。4.3制度修訂和優(yōu)化醫(yī)院管理部門應依據(jù)實際情況和需要，對本制度進行定期修訂和優(yōu)化，以確保其適應醫(yī)院發(fā)展和服務質量的要求。五、附則本制度自頒布之日起執(zhí)行，如有更改，須經(jīng)醫(yī)院管理部門批準后方可生效。六、制度違