跨省從事食品經(jīng)營管理活動情況報告表

跨省從事食品經(jīng)營管理活動情況報告表報告日期：年月日報告類型￡本市注冊登記經(jīng)營主體，在外?。ㄊ校╅_展食品銷售連鎖管理活動￡本市注冊登記經(jīng)營主體，在外省（市）開展食品餐飲連鎖管理活動￡本市注冊登記經(jīng)營主體，在外?。ㄊ校╅_展餐飲服務(wù)管理活動￡外省（市）注冊登記經(jīng)營主體，在本市開展食品銷售連鎖管理活動￡外省（市）注冊登記經(jīng)營主體，在本市開展食品餐飲連鎖管理活動￡外?。ㄊ校┳缘怯浗?jīng)營主體，在本市開展餐飲服務(wù)管理活動￡跨省經(jīng)營報告信息發(fā)生變化￡跨省經(jīng)營活動停止經(jīng)營者名稱品牌名稱統(tǒng)一社會信用代碼住所經(jīng)營場所食品經(jīng)營許可證編號主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話身份證件類型證件號碼食品安全總監(jiān)聯(lián)系電話身份證件類型證件號碼食品安全員聯(lián)系電話身份證件類型證件號碼聯(lián)系人聯(lián)系電話食品安全管理制度建立情況（另附材料）食品連鎖企業(yè)管理類型模式￡食品銷售連鎖管理￡餐飲服務(wù)連鎖管理￡品牌授權(quán)￡統(tǒng)一管理￡通過品牌實施統(tǒng)一管理￡直營連鎖￡加盟連鎖￡合營連鎖￡其他連鎖中央廚房、門店經(jīng)營者名稱許可證編號經(jīng)營場所地址聯(lián)系人及電話配送中心經(jīng)營者名稱自營或委托經(jīng)營場所地址聯(lián)系人及電話貯存場所外設(shè)倉庫使用方式（單選）貯存形式（可多選）貯存場所地址【有多個的，逐個填寫，可另附頁】聯(lián)系人及電話□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍￡常溫□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍￡常溫餐飲服務(wù)管理被承包單位情況經(jīng)營者名稱許可證編號經(jīng)營場所地址聯(lián)系人及電話其他有關(guān)情況說明本單位承諾，嚴(yán)格按照《中華人民共和國食品安全法》及其實施條例等法律法規(guī)規(guī)定開展食品經(jīng)營活動，保證食品安全。經(jīng)營者簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日

填表說明1.跨省從事食品經(jīng)營管理活動的【包括：本市注冊登記經(jīng)營主體，在外?。ㄊ校╅_展食品銷售連鎖管理活動；本市注冊登記經(jīng)營主體，在外?。ㄊ校╅_展食品餐飲連鎖管理活動；本市注冊登記經(jīng)營主體，在外?。ㄊ校╅_展餐飲服務(wù)管理活動；外?。ㄊ校┳缘怯浗?jīng)營主體，在本市開展食品銷售連鎖管理活動；外?。ㄊ校┳缘怯浗?jīng)營主體，在本市開展食品餐飲連鎖管理活動；外?。ㄊ校┳缘怯浗?jīng)營主體，在本市開展餐飲服務(wù)管理活動；跨省經(jīng)營報告信息發(fā)生變化；跨省經(jīng)營活動停止】，需要填報在本市的中央廚房、配送中心、貯存場所、門店具體情況。2.所填報內(nèi)容均應(yīng)真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。3.委托代理人辦理報告的，還應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書及代理人的身份證明文件。授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明委托事項、權(quán)限和期限。4.使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）填寫，字跡工整。5.經(jīng)營者名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、住所、法定代表人（負(fù)責(zé)人），應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的內(nèi)容一致。外省（市）注冊經(jīng)營主體應(yīng)提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。6.食品經(jīng)營許可證編號、經(jīng)營場所、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目，應(yīng)當(dāng)與食品經(jīng)營許可證標(biāo)注的內(nèi)容一致。外省（市）注冊經(jīng)營主體應(yīng)提供食品經(jīng)營許可證復(fù)印件。7.經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況，在情況報告表的□中打√。8.經(jīng)營者簽字（蓋章）處，應(yīng)為法定代表人（負(fù)責(zé)人）本人簽字并加蓋公章。9.在中央廚房、配送中心、貯存場所、門店情況及承包單位情況不限外省（市）注冊登記經(jīng)營主體填寫，可另附頁列舉說明。10.經(jīng)營者報告信息發(fā)生變化或不再跨省經(jīng)