內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病患者的診療與護(hù)理

甲狀腺功能亢進(jìn)癥學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握甲狀腺的位置和形態(tài)；甲狀腺激素的生理功能及甲亢的臨床表現(xiàn);2.理解甲狀腺激素的合成及抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制;3.了解甲亢的分類及發(fā)生原因;4.說出甲狀腺功能檢查的臨床應(yīng)用。

案例患者，女，31歲，教師。因“消瘦、甲狀腺腫大3年伴突眼2個月，高熱、嘔吐、神志不清1天”急診入院。3年前無明顯誘因下出現(xiàn)心慌、消瘦、多食，伴胸悶，出汗，脾氣變急，未引起重視。1月前患者無意中發(fā)現(xiàn)雙眼突出，右眼更甚，右眼伴有異物感。昨與丈夫爭執(zhí)，大哭大鬧，異常激動。隨后即發(fā)熱，惡心嘔吐，神志不清，夢語不停，遂送來就診。體格檢查：T39.6℃，P122次/分，R350次/分，BP146/90mmHg。身高157cm，體重44kg，BMI16.8kg/㎡。神志不清，眼瞼浮腫，右眼突出I0,眼球活動度良，體型偏瘦，甲狀腺Ⅱ度腫大伴雜音和震顫。

案例輔助檢查:甲狀腺彩超示：甲狀腺雙側(cè)葉腫大，回聲增粗不均勻。MRI眼眶增強(qiáng)示：兩側(cè)眼球輕度突出。肝膽彩超未見明顯異常。心電圖示竇性心動過速，血化驗(yàn)示：甲狀腺功能：總T4163.33pmol/l，游離T37.66pmol/l，游離T427.39pmol/l;促甲狀腺受體抗體0.001iu/l,甲狀腺球蛋白抗體353.07iu/ml,甲狀腺過氧化物酶抗體209.17iu/ml。醫(yī)療診斷：1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves病）；2.甲狀腺危象；3.甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼。

問題1請描述正常甲狀腺的解剖和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)？甲狀腺腫大是如何分度的？

1.形態(tài)和位置：呈“H”形，由左、右側(cè)葉和峽部組成。側(cè)葉貼喉下部和氣管上部兩側(cè)，上達(dá)甲狀軟骨中部、下達(dá)第6氣管軟骨環(huán)；峽部居2-4氣管軟骨環(huán)的前方。其表面被纖維囊包裹，囊外有頸筋膜包繞、借筋膜韌帶固定于喉軟骨上，吞咽時可隨喉上下移動。2.組織結(jié)構(gòu)甲狀腺鞘被膜結(jié)締組織被膜

甲狀腺濾泡：甲狀腺素實(shí)質(zhì)（小葉）

濾泡旁細(xì)胞：降鈣素3.甲狀腺腫大：甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。問題2甲狀腺激素的生理功能有哪些？甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism)簡稱甲亢，是由多種原因引起甲狀腺機(jī)能增高、分泌激素增多或因甲狀腺激素在血循環(huán)中水平增高所致的一組臨床綜合征，可由多種病因引起，其中以彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥（Graves?。┳疃嘁姟＜谞钕偌に刈饔脧V泛，其主要作用是促進(jìn)人體新陳代謝和生長發(fā)育的過程。1．對能量代謝的調(diào)節(jié)：甲狀腺激素能顯著提高能量代謝水平。2．對物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)：大量甲狀腺激素對三大營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝的促進(jìn)作用更為明顯。①對糖代謝②對蛋白質(zhì)代謝③對脂類代謝3．促進(jìn)機(jī)體的生長發(fā)育。4．對各器官系統(tǒng)的影響：①對神經(jīng)系統(tǒng)②對心血管系統(tǒng)③對生殖功能問題3試用生理功能來解釋一下甲亢患者的臨床表現(xiàn)？甲亢的患者臨床上呈高代謝綜合征，神經(jīng)、心血管系統(tǒng)等功能失常，及甲狀腺腫大、突眼的表現(xiàn)。1．高代謝綜合征及系統(tǒng)功能失常食欲亢進(jìn)；胃腸活動增強(qiáng)，出現(xiàn)便次增多；進(jìn)食增多，體重減少、消瘦和骨質(zhì)疏松；怕熱出汗，個別患者出現(xiàn)低熱；交感神經(jīng)興奮，臨床表現(xiàn)心悸、心動過速，失眠，對周圍事物敏感。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)的癥狀，如神經(jīng)過敏、情緒波動、焦慮、急躁、心率加快、多汗、震顫、失眠、心排出量增加等現(xiàn)象。2．甲狀腺腫大

甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等，表面光滑，在腺體上下極可觸及震顫并聞及血管雜音。3．眼征

一類為單純性突眼，也稱良性突眼，系交感神經(jīng)興奮性增高所致，眼征有：①突眼度輕不超過18mm；②上瞼攣縮，眼裂增大；③瞬目減少，雙眼炯炯有神；④向上看時前額皮膚不能皺起；⑤雙眼下視時，上瞼不隨眼球下垂；⑥兩眼看近物時眼球向內(nèi)側(cè)聚合不良。另一類為浸潤性（惡性）突眼，突眼度超過18mm，患者畏光、流淚、脹痛、復(fù)視、視力減退、眼內(nèi)異物感；視野縮小斜視，眼球活動度減小，甚而固定；眼瞼閉合不全，可發(fā)生角膜潰瘍甚至失明。問題4

甲狀腺素是如何合成的？抗甲狀腺藥物是如何起效的？甲狀腺激素主要有兩種形式，即甲狀腺素（又稱四碘甲腺原氨酸，T4和三碘甲腺原氨酸T3）。甲狀腺激素是酪氨酸的碘化物，合成的原料為碘和酪氨酸，碘主要來源于食物。不論碘缺乏還是過剩均可導(dǎo)致甲狀腺疾患。甲狀腺激素的合成包括3個步驟：①濾泡聚碘②碘的活化和酪氨酸碘化③碘化酪氨酸縮合抗甲狀腺藥物常用藥物為硫脲類中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶，咪唑類中的他巴唑、甲亢平，最常用的是丙硫氧嘧啶。其藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)的過氧化物酶系統(tǒng)，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙碘與酪氨酸的結(jié)合，阻抑甲狀腺激素（T3、T4）的合成。對已合成的甲狀腺激素?zé)o影響，待已合成的激素（貯量可用2～3個月）耗竭后才顯效。故起效緩慢。藥物的不良反應(yīng)主要是粒細(xì)胞減少。問題5

甲亢的分類及其發(fā)生原因？甲亢根據(jù)發(fā)生的原因不同，可分為甲狀腺性甲亢垂體性甲亢異源性TSH綜合征或HCG相關(guān)性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢暫時性甲亢藥源性甲亢等彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥（Graves病)為甲亢中最常見的一類。問題5

甲亢的分類及其發(fā)生原因？彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥（Graves病)本病病因尚未完全明確，目前公認(rèn)和自身免疫有關(guān)，有顯著的遺傳傾向。由于機(jī)體自身免疫監(jiān)視系統(tǒng)發(fā)生紊亂，抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts細(xì)胞）功能缺陷，輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）由于缺乏抑制作用而功能相對增強(qiáng)，刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生了與TSH受體結(jié)合的抗體，即TRAb，具有類似TSH的作用，如甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）和甲狀腺生長刺激免疫球蛋白（TGl），TSI通過激活腺苷環(huán)化酶和磷脂酰肌醇通路而引起甲狀腺素分泌過多，TGI則刺激甲狀腺濾泡上皮增生，是引發(fā)Graves病的主要原因。問題6.甲亢時的生化檢查項(xiàng)目有哪些異常？還可以選擇哪些檢查？1.血清總甲狀腺素（TT4）、血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）均升高2.血清游離甲狀腺素（FT4）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）均升高

成為診斷甲亢的首選指標(biāo)。3.血清促甲狀腺激素（TSH）水平降低。4.免疫檢查促甲狀腺素（TSH）受體抗體：TRAb陽性。5.其他影像學(xué)檢查甲狀腺超聲、甲狀腺掃描、眼部CT和MRI等可根據(jù)臨床需要選用。問題7.甲亢危象有哪些表現(xiàn)？應(yīng)該如何用藥搶救治療？甲狀腺危象（thyroid

crisis）系本病嚴(yán)重表現(xiàn)，可危及生命。誘因：精神刺激、感染、手術(shù)前準(zhǔn)備不充分等。表現(xiàn)：原有的癥狀加劇，伴高熱，體重銳減，惡心，嘔吐，心動過速常在160次／分以上，大汗、腹痛、腹瀉，甚而譫妄、昏迷。死亡原因多為高熱虛脫，心力衰竭，肺水腫，水、電解質(zhì)代謝紊亂。原因：①甲狀腺激素產(chǎn)生過多；②交感神經(jīng)興奮或反應(yīng)性增高。治療：①大劑量丙硫氧嘧啶：減少甲狀腺素的合成②碘：可抑制T3、T4的釋放③糖皮質(zhì)激素：抑制免疫反應(yīng)，提高機(jī)體應(yīng)激能力，阻止T4轉(zhuǎn)化為T3，④β-受體阻滯藥：拮抗交感神經(jīng)的活性。糖尿病學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握胰島的形態(tài)和結(jié)構(gòu)；胰島素的生理功能及糖尿病的臨床表現(xiàn)；2.理解糖尿病的分型及發(fā)生機(jī)制，實(shí)驗(yàn)室檢查；3.了解糖尿病的并發(fā)癥；4.說出糖尿病的藥物原則及藥理作用機(jī)制?；颊撸行?，33歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高8年，發(fā)熱5天、腹痛3天”入院。8年前出現(xiàn)多尿、口干、多飲，體重下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖12mmol/L，餐后2小時血糖17.8mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予“格列齊特緩釋片”降糖治療。5年前因血糖控制差，在內(nèi)分泌代謝科住院，改用胰島素治療，血糖控制良好出院。1年前出現(xiàn)雙眼視物模糊，雙下肢麻木刺痛來院住院治療好轉(zhuǎn)出院。5天前受涼感冒，發(fā)熱體溫38.5℃，自服泰諾后體溫下降，自行停胰島素注射。3天前口干，多飲明顯，乏力，頭暈,無明顯誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐，約10余次，嘔出胃內(nèi)容物當(dāng)時測血糖20mmol/。體檢檢查：P120次/分,BMI22.5Kg/m2,神志清楚，精神軟弱,煩躁,床邊測毛細(xì)血管血糖顯示Hi，8:00～14:00尿量120ml，。輔助檢查：尿常規(guī)：尿糖4+，酮體3+；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×109/L，中性粒細(xì)胞比72.7%。血生化：血糖33.5mmol/L，鉀3.5mmol/L，鈉146mmol/L，氯99mmol/L，血酮5.1mmol/L。血?dú)夥治觯篜H:7.2，實(shí)際碳酸氫根13mmol/L，剩余堿-15mmol/L，氧分壓95mmHg，二氧化碳分壓25mmHg。醫(yī)療診斷：2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒案例問題1什么是糖尿?。亢鸵葝u有什么關(guān)系？胰島的形態(tài)、結(jié)構(gòu)有何特點(diǎn)？糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一組以慢性血糖增高為特征的內(nèi)分泌—代謝疾病。由于胰島素的絕對或相對不足或伴靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降低，引起血糖過高，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。胰島是胰腺的內(nèi)分泌部分：α細(xì)胞約占胰島細(xì)胞的20%，分泌胰高血糖素；β細(xì)胞占胰島細(xì)胞的60%-70%，分泌胰島素；γ細(xì)胞占胰島細(xì)胞的10%，分泌“生長抑素”；PP細(xì)胞數(shù)量很少，分泌胰多肽。問題2.說出胰島素的生理學(xué)作用？解釋糖尿病患者的“三多一少”臨床表現(xiàn)的原因。感染病毒的數(shù)量、毒力機(jī)體的免疫功能狀態(tài)急性普通型肝炎由胰島β細(xì)胞分泌的胰島素是體內(nèi)唯一的降血糖激素。1．對血糖代謝的調(diào)節(jié)

胰島素促進(jìn)細(xì)胞攝取葡萄糖，對葡萄糖的貯存和利用。胰島素還抑制糖原異生，從而使血糖濃度降低。2．對脂肪代謝的調(diào)節(jié)

胰島素使肝臟加速葡萄糖轉(zhuǎn)化脂肪酸，然后貯存到脂肪細(xì)胞中。還抑制對激素敏感的脂解酶的活性，進(jìn)而抑制脂肪分解。3．對蛋白質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)

能促進(jìn)氨基酸進(jìn)入細(xì)胞，然后直接作用于核糖體，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。病毒攜帶者糖尿病患者的臨床表現(xiàn)為：“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。1．多尿

由于血糖升高，形成滲透性利尿而引起多尿。2．多飲

多尿致水分丟失過多，細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞而多飲。3．多食

機(jī)體丟失大量葡萄糖，為維持機(jī)體活動，常通過多食補(bǔ)償。4．消瘦

外周組織利用葡萄糖障礙，脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝呈負(fù)平衡，機(jī)體逐漸消瘦、乏力、體重減輕。兒童可表現(xiàn)生長發(fā)育受阻。問題3糖尿病的臨床分型及常見的病因、發(fā)病機(jī)制。1型糖尿病(

細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏）免疫介導(dǎo)特發(fā)性2型糖尿病(主要由于胰島素抵抗伴隨相對胰島素不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗）妊娠糖尿病其它特殊類型

2型糖尿病

病因：①遺傳素質(zhì)；②環(huán)境因素：肥胖、高熱量飲食、體力活動減少；③應(yīng)激因素：如創(chuàng)傷、感染、膳食結(jié)構(gòu)迅速改變、精神高度緊張等。

發(fā)病機(jī)制：胰島素抵抗（IR）是由于組織的胰島素受體減少或受體對胰島素的敏感性降低，對血糖的利用減少而使血糖升高；機(jī)體為了將血糖拉回到正常水平，胰島的β細(xì)胞往往要分泌更多的胰島素，這樣就加大了胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。一旦造成胰島β細(xì)胞受損，代償性分泌胰島素的能力下降，就會出現(xiàn)糖耐量減低，進(jìn)而形成2型糖尿病。1.急性期并發(fā)癥：（1）糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷（2）感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染

問題4糖尿病患者還可能會有哪些并發(fā)癥？2.慢性并發(fā)癥（1）大血管病變：動脈粥樣硬化（2）微血管病變糖尿病腎病

糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病心肌病（3）神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)（4）眼的其他病變（5）糖尿病足問題5.簡述糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？1．尿糖測定重要線索2．血糖測定

主要依據(jù)?？崭轨o脈血糖正常濃度為3.9～6.0mmol/L。3．葡萄糖耐量試驗(yàn)血糖高于正常范圍而又達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)者，須進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。清晨一次口服無水葡萄糖75g，2小時后再測血糖。4．糖化蛋白測定

糖化血紅蛋白，反映患者近8～12周內(nèi)血糖總水平；糖化白蛋白，反映患者近2～3周內(nèi)血糖總水平；是病情控制情況的監(jiān)測指標(biāo)。5．其他

關(guān)于代謝紊亂方面還應(yīng)進(jìn)行血脂、血漿尿素氮、肌酐、尿酸、乳酸、β2尿微球蛋白、血液流變學(xué)等測定1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或3.OGTT中，2小時血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）我國現(xiàn)采用1997年美國糖尿病協(xié)會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)問題6糖尿病的治療原則及常見藥物的藥理作用機(jī)制？糖尿病治療的5個要點(diǎn)為：糖尿病教育、飲食控制、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療。具體措施以飲食控制和運(yùn)動療法為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選擇藥物治療。常用的口服降糖藥物有：1．促胰島素分泌劑：能促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌（1）磺脲類（SUs）：常用制劑：甲磺丁脲、格列本脲等（2）非磺脲類：（格列奈類）瑞格列奈、那格列奈。2．雙胍類（biguanides）促進(jìn)外周組織（肌肉、脂肪等）對葡萄糖的攝取利用等。雙胍類對血糖正常者無降糖作用。常用制劑：二甲雙胍、苯乙雙胍。3．α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）

使碳水化合物在腸道吸收延緩。常用制劑為阿卡波糖。4．胰島素增敏劑

系噻唑烷二酮（TZD）類，提高外周組織對胰島素的敏感性，調(diào)節(jié)糖脂代謝，減輕胰島素抵抗。目前有兩種制劑：羅格列酮、吡格列酮。胰島素胰島素注射治療適應(yīng)證：①T1DM；②T2DM患者經(jīng)飲食療法及口服降糖藥物未獲良好控制者；③糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖者；④糖尿病并發(fā)心、腦、腎、視網(wǎng)膜等臟器嚴(yán)重?fù)p害者；⑤伴重癥感染、圍手術(shù)期、創(chuàng)傷、分娩等；⑥全胰腺切除的繼發(fā)性糖尿病。痛風(fēng)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)；血沉的意義；2.理解嘌呤的代謝過程，痛風(fēng)的病因及發(fā)病機(jī)制；3.說出痛風(fēng)的主要治療藥物及藥理作用機(jī)制?；颊?，男，44歲。因反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)紅腫疼痛5年，再發(fā)2天入院?；颊?年前開始出現(xiàn)左足第一跖趾紅腫疼痛，難以忍受，自服止痛藥不能緩解，曾擬“痛風(fēng)”住院治療。平時應(yīng)酬飲酒后疼痛反復(fù)發(fā)作，并逐漸累及左右足踝關(guān)節(jié)，曾中藥治療，2天前進(jìn)食海鮮、飲啤酒后再次出現(xiàn)左右踝關(guān)節(jié)、左足第一跖趾紅、腫、熱、痛，自行使用“雙氯芬酸鈉栓”后疼痛稍緩解。體格檢查：痛苦貌，雙腎區(qū)無叩痛，左足第一跖趾可見2×3cm腫塊，局部紅腫壓痛明顯，無波動感，左足背、外踝、右外踝、足背紅腫，皮溫高，壓痛明顯，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分6分。輔助檢查：血生化：血尿酸581umol/L，總膽固醇（TC）6.7mmol/L，低密度脂蛋白5.5mmol/L，甘油三酯3.9mmol/L，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖9.6mmol/L，血沉104mm/h。醫(yī)療診斷：1.痛風(fēng)2.高血脂癥3.糖耐量異常案例問題1什么是痛風(fēng)？嘌呤的代謝過程如何？

痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病。

主要包括急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結(jié)石，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全。

尿酸為嘌呤(purine)代謝的最終產(chǎn)物。體內(nèi)嘌呤可由外來食物分解或體內(nèi)自行合成，嘌呤經(jīng)過氧化代謝產(chǎn)生的尿酸主要是由腎臟和腸道排出，每天的尿酸生產(chǎn)量和排泄量是維持一定的平衡，如果生產(chǎn)過剩或排泄不良，就會使尿酸堆積在體內(nèi)，造成血中尿酸過高。問題2痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥有哪些？本病可發(fā)生于任何年齡，但以40歲左右男性好發(fā)。1．急性關(guān)節(jié)炎

常是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。常有以下特點(diǎn)：①多在午夜或清晨突然起病，多呈劇痛，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，第1跖趾關(guān)節(jié)最常見；②可伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多等全身癥狀。③初次發(fā)作常呈自限性，數(shù)日內(nèi)自行緩解，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為特有的表現(xiàn)；④關(guān)節(jié)腔滑囊液偏振光顯微鏡檢查可見雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶是確診本病的依據(jù)。⑤誘因：受寒、勞