精索靜脈曲張?jiān)\斷治療及護(hù)理

。pleaseletmeflyinthesky精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)共三十七頁定義(dìngyì)精索靜脈曲張（varicocele，VC）

是指精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜失效血液反流導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢的伸長(shēnchánɡ)、擴(kuò)張及迂曲。共三十七頁發(fā)病率

在男性人群中發(fā)病率為15-20%

在不育男子中可達(dá)25%～40%

進(jìn)行性加重

單獨(dú)右側(cè)精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)1%-2%

雙側(cè)發(fā)生精索靜脈曲張約為20%

左側(cè)發(fā)生精索靜脈曲張約為80%共三十七頁綱要(gāngyào)精索血管的解剖結(jié)構(gòu)精索靜脈曲張發(fā)病原因(yuányīn)精索靜脈曲張引起男性不育的原因及機(jī)制精索靜脈曲張的診斷精索靜脈曲張的治療策略共三十七頁解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)-動(dòng)脈血供圖片(túpiàn)引自第九版坎貝爾泌尿外科學(xué)共三十七頁解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)-動(dòng)脈血供動(dòng)脈(dòngmài)主要為3條：睪丸動(dòng)脈（精索內(nèi)動(dòng)脈），來源于腹主動(dòng)脈提睪肌動(dòng)脈（精索外動(dòng)脈），來源于腹壁下動(dòng)脈輸精管動(dòng)脈，來源于膀胱上動(dòng)脈共三十七頁解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)-靜脈分組

后組：提睪肌靜脈→腹壁下靜脈→髂外靜脈

中組：輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂內(nèi)靜脈

前組：精索內(nèi)靜脈：睪丸、附睪的靜脈主要通過精索蔓狀靜脈叢回流，靜脈叢在腹股溝管內(nèi)合并為2～4條靜脈，穿過內(nèi)環(huán)至腹膜后合成一條靜脈，稱為精索內(nèi)靜脈左側(cè)精索內(nèi)靜脈直角→左腎靜脈右側(cè)(yòucè)精索內(nèi)靜脈銳角→下腔靜脈精索外靜脈精索腹股溝管外環(huán)圖片引自第九版坎貝爾泌尿外科學(xué)共三十七頁解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)-靜脈分組精索靜脈起自睪丸和附睪(fùgāo)，全程分3段：陰囊段、腹股溝段、腹膜后段。精索靜脈分為3組：精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈、輸精管靜脈三組靜脈在腹股溝管中段以下水平相互交通、盤曲，形成精索蔓狀靜脈叢。共三十七頁解剖結(jié)構(gòu)-靜脈(jìngmài)回流途徑精索內(nèi)靜脈：于腹膜后上行匯為1條后，左側(cè)注入左腎靜脈，右側(cè)注入下腔靜脈或右腎靜脈，在臨L2

平面以上有55％的人雙側(cè)精索靜脈間有交通支。最終流入下腔靜脈精索外靜脈：在腹股溝管淺環(huán)附近軟組織內(nèi)與腹壁淺、腹壁下靜脈、陰部內(nèi)靜脈；陰部外淺靜脈及旋髂淺靜脈間有廣泛的吻合支，流入髂外靜脈，注入下腔靜脈輸精管靜脈：沿輸精管走行進(jìn)入(jìnrù)膀胱靜脈叢，匯入髂內(nèi)靜脈，注入下腔靜脈共三十七頁精索靜脈曲張發(fā)病(fābìng)原因1瓣膜(bànmó)功能障礙正常靜脈瓣膜VC狀態(tài)下靜脈瓣?duì)顟B(tài)共三十七頁精索靜脈曲張發(fā)病(fābìng)原因2精索靜脈回流受阻,破壞瓣膜功能(gōngnéng)，造成返流不良習(xí)慣、特殊工作、一些疾病繼發(fā)引起：如長久站立，增加腹壓，睪丸炎、附睪炎、腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內(nèi)靜脈可引起繼發(fā)性精索靜脈曲張共三十七頁精索靜脈曲張發(fā)病(fābìng)原因3靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱(bóruò)

在手術(shù)過程中我們往往能看到嚴(yán)重的精索靜脈曲張患者，提睪肌非常薄弱。血管周圍的脂肪組織較多，結(jié)締組織較少。共三十七頁精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)發(fā)病原因在上述發(fā)病原因中精索內(nèi)靜脈由于行程較長，受到腹腔壓力影響最大，所以是精索靜脈曲張發(fā)病的主要影響因素。由于左側(cè)精索靜脈較右側(cè)長8～10cm，成銳角進(jìn)入左腎靜脈，受到乙狀結(jié)腸壓迫(yāpò)，腸系膜下動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的“胡桃夾”現(xiàn)象等影響較右側(cè)更易發(fā)病。共三十七頁精索靜脈曲張引起男性(nánxìng)不育的原因物理原因：陰囊睪丸溫度升高化學(xué)原因：睪丸CO2蓄積、5-HT等毒素反流性腺激素抑制、缺氧和能量(néngliàng)代謝障礙、附睪功能受損、免疫學(xué)、感染。也可能與NO含量升高、細(xì)胞凋亡過度、精子DNA損傷等因素有關(guān)

共三十七頁精索靜脈曲張引起男性(nánxìng)不育的原因總之：由于精索靜脈曲張導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流緩慢(huǎnmàn)，造成局部溫度升高，增加了血漿內(nèi)代謝產(chǎn)物與睪丸內(nèi)組織液的交換，造成了睪丸生精微環(huán)境有所改變。出現(xiàn)產(chǎn)生精子的數(shù)量少，質(zhì)量差，畸形率高，甚至可能出現(xiàn)無精子表現(xiàn)。共三十七頁精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)引起男性不育的機(jī)制一、生精細(xì)胞(xìbāo)凋亡異常二、氧化應(yīng)激反應(yīng)共三十七頁精索靜脈曲張引起男性(nánxìng)不育的機(jī)制一、生精細(xì)胞凋亡異常

1.睪丸內(nèi)生精細(xì)胞凋亡增加

2.精液中精子凋亡相關(guān)表型增加，包括精子質(zhì)膜磷脂酰絲氨酸外翻、線粒體功能障礙(zhàngài)及精子核DNA損傷FertilSteril2009,91(3):831-837共三十七頁生精細(xì)胞凋亡異常增加(zēngjiā)的機(jī)制1DNA合成功能減退、代謝酶的缺乏、細(xì)胞核的不穩(wěn)定性增加。2睪丸/陰囊內(nèi)高溫與生精細(xì)胞凋亡明顯相關(guān)(xiāngguān),可能與冷誘導(dǎo)RNA結(jié)合蛋白(cold-inducibleRNAbindingprotein,Cirp)和熱休克蛋白A2(HeatshockproteinsA2,HSPA2)的表達(dá)下調(diào)有關(guān)。SocReprodFertil2007,63(Suppl):173-186共三十七頁生精細(xì)胞凋亡異常增加(zēngjiā)的機(jī)制3FSH和睪酮水平紊亂,導(dǎo)致凋亡調(diào)控機(jī)制失調(diào)。4睪酮水平降低,雌激素和游離性激素結(jié)合球蛋白增加,能造成生精阻滯。5FSH水平的升高,還可導(dǎo)致抗氧化作用的有效性降低。6血睪屏障的破壞,導(dǎo)致細(xì)胞因子生成增多,促進(jìn)凋亡。7附睪上皮的凋亡增加影響(yǐngxiǎng)附睪分泌功能。FrontBiosc,i2009,14(1):3641-3672共三十七頁生精細(xì)胞凋亡異常(yìcháng)增加的機(jī)制8患者間質(zhì)細(xì)胞的血紅素氧合酶同工酶-1(HO-1)

表達(dá)增加,導(dǎo)致CO生成增多,同時(shí)(tóngshí)促進(jìn)Leydig

細(xì)胞凋亡。9精漿中具有對抗凋亡的可溶性Fas(sFas)減少而具有促凋亡作用的FasL增加。10鎘的毒性作用：靜脈同流阻力增大,睪丸內(nèi)靜脈壓力增高,血漿與睪九間質(zhì)組織液交換增加,

血中的鎘隨之進(jìn)入睪丸間質(zhì)。共三十七頁精索靜脈曲張引起男性不育(bùyù)的機(jī)制氧化應(yīng)激

活性氧(ROS)過度(guòdù)生成和抗氧化機(jī)制缺陷可產(chǎn)生外周軌道上含有未配對電子的不穩(wěn)定自由基如羥自由基、超氧陰離子、氮自由基等。精漿中的ROS主要來源于胞質(zhì)殘留的畸形精子和白細(xì)胞。共三十七頁VC導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生(chǎnshēng)的機(jī)制

正常水平的ROS在精子獲能和頂體反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用。過量的ROS可通過直接氧化損傷精子質(zhì)膜、導(dǎo)致生精細(xì)胞或精子DNA單鏈和雙鏈斷裂、破壞(pòhuài)DNA完整性,導(dǎo)致生精細(xì)胞損傷,引起不育或發(fā)生胚胎缺陷。

VC導(dǎo)致的氧化應(yīng)激可發(fā)生在睪丸、附睪、精漿及血漿等部位共三十七頁VC導(dǎo)致(dǎozhì)氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制VC導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制與多種因素有關(guān)。非常復(fù)雜。如IL-1、IL-6是一種前炎癥(yánzhèng)因子,研究發(fā)現(xiàn)VC患者IL-1、IL-6表達(dá)增加,導(dǎo)致ROS生成增多進(jìn)而通過炎性反應(yīng)損害睪丸組織。共三十七頁VC導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生(chǎnshēng)的機(jī)制

靜脈內(nèi)NO水平明顯升高，過多的NO與超氧陰離子反應(yīng)會(huì)生成氧化亞硝酸鹽和氧化亞硝酸,均為強(qiáng)氧化劑;NO可造成(zàochénɡ)丙二醛的增加,進(jìn)而導(dǎo)致過多的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)共三十七頁關(guān)于VC與精液質(zhì)量(zhìliàng)的關(guān)系

來自WHO的結(jié)論指出VC與睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能損害和精子質(zhì)量下降(xiàjiàng)明確相關(guān)

Marmar等進(jìn)行了一項(xiàng)設(shè)計(jì)科學(xué)的Meta分析研究：手術(shù)后自然懷孕率較未治療或藥物治療組高2.87倍。（FertilityandSterility,2007,88(3):639-648）另外有較多研究提示VC手術(shù)后對于提高精液質(zhì)量，提高自然受孕率較非手術(shù)有明顯效果。（EurUrol.2011;59(3):455-461）

共三十七頁關(guān)于(guānyú)VC與精液質(zhì)量的關(guān)系綜上：

我們亦認(rèn)為VC與精液質(zhì)量下降有確切關(guān)系(guānxì)，對于需要改善精液質(zhì)量并伴有精索靜脈曲張的患者，我們建議手術(shù)治療VC。共三十七頁精索靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)的診斷一病史及癥狀詳細(xì)詢問病史，生育史；有無經(jīng)常增加腹壓如頑固性便秘；長時(shí)間站立工作等。癥狀：陰囊部墜脹不適和隱痛，站立過久或勞累時(shí)候加重，平臥休息緩解或消失，可無癥狀，左側(cè)多見。站立時(shí)患側(cè)陰囊較健側(cè)明顯(míngxiǎn)松弛下垂，平臥休息后可縮小或消失，若平臥位靜脈曲張不減輕，需排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。共三十七頁二體格檢查在溫暖舒適的環(huán)境下檢查，分別在平臥位和站立位檢查。Valsalva試驗(yàn)可把精索靜脈曲張分為三級(jí)。

Ⅰ（輕度）只有在做瓦氏動(dòng)作時(shí)候可觸及(chùjí)曲張靜脈；

Ⅱ（中度）無需瓦氏動(dòng)作時(shí)候及可觸及；

Ⅲ（重度）通過陰囊皮膚可看到曲張的靜脈。睪丸檢查了解雙側(cè)睪丸大小和質(zhì)地，尤其是患者睪丸和健側(cè)對比有無萎縮。共三十七頁三超聲檢查(jiǎnchá)若經(jīng)體檢仍無法確診，可行陰囊多普勒超聲檢查。臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑(nèijìnɡ)≥0.2cm，平

靜呼吸血液出現(xiàn)返流。亞臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑≥1.8mm,平靜呼吸不出現(xiàn)血液返流

而Valsalva試驗(yàn)出現(xiàn)返流,且反流時(shí)相≥800ms。共三十七頁靜息狀態(tài)(zhuàngtài)和做瓦氏動(dòng)作時(shí)精索靜脈的圖像共三十七頁超聲診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)①平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大內(nèi)徑(D)≥1.8mm，Valsalva試驗(yàn)最大內(nèi)徑(Dv)≥2.0mm。②Valsalva試驗(yàn)陽性，即Valsalva試驗(yàn)時(shí)彩色及頻譜多普勒測及反流信號(hào)且反流持續(xù)時(shí)間(TR)≥1s。同時(shí)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)者診斷(zhěnduàn)為精索靜脈曲張。共三十七頁實(shí)際(shíjì)工作中普遍存在漏檢

分析原因如下：（1）體檢不詳細(xì)。環(huán)境溫度高及取精后精索靜脈曲張檢出率較環(huán)境溫度低及取精前高。（2）彩超檢測多采用患者平臥位，由于未要求做

Valsalva試驗(yàn)或患者加腹壓不足，出現(xiàn)假陰性，必要(bìyào)時(shí)可站立位檢測。所以精索靜脈的檢測應(yīng)強(qiáng)調(diào)溫暖環(huán)境，并反復(fù)細(xì)致檢查，以及配合彩超，多普勒超聲，睪丸測溫，結(jié)合精液質(zhì)量綜合判定。共三十七頁治療(zhìliáo)策略一非手術(shù)治療二手術(shù)(shǒushù)治療共三十七頁治療(zhìliáo)策略-非手術(shù)治療

Ⅰ度以下癥狀輕微的患者可使用陰囊托帶，緊身內(nèi)褲托高陰囊，避免久站等。

青年男性(nánxìng)患者精液檢查正常需1-2年進(jìn)行一次精液分析。

青少年患者若同側(cè)睪丸體積正常需觀察隨訪，每年測量睪丸體積和/或精液分析。共三十七頁治療策略(cèlüè)-手術(shù)治療指征（1）癥狀較重，精索靜脈曲張明顯影響工作和