精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) 演講

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究手段(shǒuduàn)（二）和思考姓名(xìngmíng)

班級(jí)1共二十三頁(yè)狹義的精準(zhǔn)(jīnɡzhǔn)醫(yī)學(xué)以DNA和人類(lèi)基因組計(jì)劃為主線，旨在攻克單基因病，并以百萬(wàn)人的基因組和臨床信息的大數(shù)據(jù)來(lái)支撐癌癥與其他多基因病研究。廣義的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)整合當(dāng)前的基礎(chǔ)研究、診斷學(xué)技術(shù)及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，并結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)循證的健康咨詢、健康教育以及對(duì)復(fù)雜疾病的科學(xué)管理。認(rèn)識(shí)(rènshi)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)2共二十三頁(yè)精準(zhǔn)醫(yī)療(yīliáo)特點(diǎn)根據(jù)分子生物學(xué)基礎(chǔ)定義疾病亞型在分子水平提供(tígōng)更精確的診斷和治療3共二十三頁(yè)精準(zhǔn)(jīnɡzhǔn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系針對(duì)不同亞組人群或個(gè)體化問(wèn)題的處理需要循證處理精準(zhǔn)的識(shí)別方法和診治手段需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(zhèngjù)的支持才能在臨床推廣。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的提出是對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步的發(fā)展和深化。因此，循證醫(yī)學(xué)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在臨床推廣應(yīng)用的必要過(guò)程。循證醫(yī)療個(gè)體化醫(yī)療精準(zhǔn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)指導(dǎo)4共二十三頁(yè)研究(yánjiū)手段臨床(línchuánɡ)及生物信息整合精準(zhǔn)的測(cè)量方法精準(zhǔn)的生物標(biāo)記物靶向特異性藥物精確診斷治療方案檢測(cè)反饋數(shù)據(jù)庫(kù)5共二十三頁(yè)腦血管病相關(guān)(xiāngguān)研究方法6共二十三頁(yè)分子(fēnzǐ)標(biāo)記物根據(jù)(gēnjù)遺傳分析的改變，識(shí)別出與治療相關(guān)的分子標(biāo)記物。將疾病分為不同類(lèi)型，利用生物標(biāo)志物過(guò)程中收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行愈后判斷。7共二十三頁(yè)8共二十三頁(yè)成人(chéngrén)急性淋巴細(xì)胞白血病的治療CRLF2基因(jīyīn)BCR/ABL融合基因CD20單抗CD22單抗CD19抗體CAR-T9共二十三頁(yè)乳腺癌分子(fēnzǐ)亞型分類(lèi)抗HER2治療在乳腺癌中應(yīng)用（靶向分子）分子亞型定義治療類(lèi)型Luminal（管腔或激素受體陽(yáng)性）A型ER和（或）PR陽(yáng)性HER-2陰性Ki-67低表達(dá)（小于14%）單純內(nèi)分泌治療Luminal（管腔或激素受體陽(yáng)性）B型LuminalB（HER-2陰性）：ER和（或）PR陽(yáng)性HER-2陰性Ki-67高表達(dá)（大于等于14%）內(nèi)分泌治療±細(xì)胞毒性治療LuminalB(HER-2陽(yáng)性)：ER和（或）PR陽(yáng)性HER-2過(guò)表達(dá)或增殖Ki-67任何水平細(xì)胞毒性治療+抗HER-2治療+內(nèi)分泌治療Erb-B2(HER-2)過(guò)表達(dá)型HER-2陽(yáng)性（非luminal）ER和PR缺失HER-2過(guò)表達(dá)或增殖細(xì)胞毒性治療+抗HER-2治療Basal-like(基底樣)型三陰性（導(dǎo)管）ER和PR缺失HER-2陰性細(xì)胞毒性治療10共二十三頁(yè)對(duì)試驗(yàn)抗癌藥物與病人進(jìn)行匹配，而不必考慮(kǎolǜ)病人是乳腺癌還是肺癌抑或其他的腫瘤類(lèi)型。11共二十三頁(yè)依維莫司在膀胱癌、乳腺癌、胃癌等疾病(jíbìng)中的治療應(yīng)用（信號(hào)通路）依維莫司mTORPI3K/Akt信號(hào)通路……胃癌乳腺癌膀胱癌12共二十三頁(yè)免疫(miǎnyì)檢查點(diǎn)的應(yīng)用CTLA-4表達(dá)在活化的T細(xì)胞或NK細(xì)胞與CD80/CD86配體發(fā)生作用，負(fù)向調(diào)節(jié)T細(xì)胞活化IpilimumabPD-1T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞與PD-L1結(jié)合，通過(guò)mTOR以及PI3K/AKT通路抑制T細(xì)胞NivolumabPD-L1腫瘤細(xì)胞和腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞與T細(xì)胞上PD-1和B7-1作用，傳遞抑制信號(hào)，致T細(xì)胞失活或無(wú)功能性MPDL3280ALAG3活化的T細(xì)胞。NK細(xì)胞、B細(xì)胞、漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞MHC-II分子，影響T細(xì)胞功能I期臨床試驗(yàn)TIM-3活化的T細(xì)胞、NK細(xì)胞和單核細(xì)胞與配體Galectin-9結(jié)合誘導(dǎo)Th1細(xì)胞凋亡研發(fā)VISTA骨髓細(xì)胞和粒細(xì)胞T細(xì)胞功能的負(fù)向調(diào)節(jié)蛋白有待研究縮小腫瘤，延長(zhǎng)(yáncháng)患者生命總體緩解率相對(duì)較低，副作用，與腸道共生菌有關(guān)13共二十三頁(yè)中醫(yī)(zhōngyī)的個(gè)體化治療基因多態(tài)性和個(gè)體體質(zhì)差異傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典辯證論治結(jié)合現(xiàn)代科技（不同(bùtónɡ)類(lèi)型肝膽，miRNA水平有差異）14共二十三頁(yè)思考(sīkǎo)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)未來(lái)的發(fā)展(fāzhǎn)方向嗎？15共二十三頁(yè)“精準(zhǔn)策略沒(méi)有給大多數(shù)腫瘤病人(bìngrén)帶來(lái)好處”“腫瘤的精準(zhǔn)治療僅僅是一個(gè)待證明的假說(shuō)”“客觀地說(shuō)，精準(zhǔn)腫瘤治療的前景很不樂(lè)觀。最好的結(jié)果是在一小部分病人中看到短暫的病情緩解。而絕對(duì)會(huì)發(fā)生的則是副作用和昂貴的治療費(fèi)用。”16共二十三頁(yè)我們認(rèn)為，基于只有少數(shù)成功治療案例而指責(zé)精準(zhǔn)醫(yī)療在腫瘤上的作用是不合理的，而失敗的治療可能源于方法的不足。現(xiàn)在市場(chǎng)上有超過(guò)(chāoguò)40種精準(zhǔn)醫(yī)療藥物，靶向分子治療也已經(jīng)幫助了一萬(wàn)多名美國(guó)病人。17共二十三頁(yè)病人(bìngrén)*30%-50%找到相關(guān)(xiāngguān)突變點(diǎn)精準(zhǔn)藥物*3%-13%有療效1.5%*30%18共二十三頁(yè)不夠理想的原因：（1）現(xiàn)有的靶向治療藥物(yàowù)多半只能部分地阻斷細(xì)胞增生途徑；（2）試圖完全阻斷惡性增生途徑要靠合并用藥或者加大劑量，兩者都會(huì)增加副作用；（3）腫瘤異質(zhì)性，即同一個(gè)病人的腫瘤細(xì)胞有多個(gè)突變株，治好了一部分細(xì)胞，另一部分又長(zhǎng)出來(lái)了。（4）也是腫瘤異質(zhì)性的原因，一開(kāi)始有效的藥物，（另外一株細(xì)胞）很快就產(chǎn)生出耐藥性。有人認(rèn)為隨著診斷的加強(qiáng)和新藥的不斷上市，精準(zhǔn)醫(yī)療會(huì)變得更好。可是文章的作者認(rèn)為腫瘤的精準(zhǔn)治療有兩個(gè)很難滿足的前提：（1）腫瘤相關(guān)的驅(qū)動(dòng)突變（drivermutation)在所有癌變細(xì)胞中都有，而且針對(duì)該突變的藥物絕對(duì)有效；（2）腫瘤異質(zhì)性本身可以控制。就是精準(zhǔn)治療的靶子不能不停地移動(dòng)，不然很難談得上精準(zhǔn)。19共二十三頁(yè)"Wedonotsuggestabandoningpersonalizedmedicinebutratherevaluatingitinasmallnumberofwell-designedcollaborativeprograms，withresearchprogramsthatrecognizeandcombatthelimitationswehavedescribed.thereshouldalsobeaclearmessagetopatientsthatpersonalizedcancermedicinehasnotledtogainsinsurvivaloritsqualityandisanappropriatestrategyonlywithinwell-designedclinicaltrials."“我們不是建議完全放棄個(gè)體化醫(yī)療，而是建議進(jìn)行一些小規(guī)模的，經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)的合作研究，來(lái)試圖對(duì)付上面提到的局限。同時(shí)，也應(yīng)該給病人一個(gè)明確的信息：腫瘤的個(gè)體化治療還沒(méi)有顯示出實(shí)質(zhì)性的療效，還處于(chǔyú)臨床驗(yàn)證階段?！?0共二十三頁(yè)精準(zhǔn)(jīnɡzhǔn)醫(yī)學(xué)方興未艾21共二十三頁(yè)謝謝(xièxie)！歡迎(huānyíng)批評(píng)指正22共二十三頁(yè)內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究手段（二）和思考。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系。因