2024年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

2024年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。本規(guī)定自2024年1月1日起實(shí)施，適用于我國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的管理。

二、病歷保存管理

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

2.病歷保存期限：門（急）診病歷保存不得少于15年，住院病歷保存不得少于30年。特殊病例需延長保存期限的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況確定。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下措施保障病歷安全：

（1）設(shè)立專門病案室，配置符合國家標(biāo)準(zhǔn)的病案柜、消防設(shè)施等。

（2）實(shí)行病歷電子化管理，確保病歷信息安全。

（3）制定病歷保存應(yīng)急預(yù)案，防止病歷丟失、損壞、被盜等情況發(fā)生。

（4）定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷交接、借閱、歸還等管理制度，確保病歷在流轉(zhuǎn)過程中不受損壞、丟失。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷保存場(chǎng)所的監(jiān)控，防止未授權(quán)人員接觸病歷。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病歷保存管理納入質(zhì)量管理體系，確保病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)病歷保存管理工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，及時(shí)整改存在的問題。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、病程記錄、轉(zhuǎn)歸等。

（3）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。

（4）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞和術(shù)語，避免使用方言、土語或簡(jiǎn)稱。

（5）病歷書寫應(yīng)遵循國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的病歷書寫規(guī)范。

2.病歷書寫責(zé)任

（1）門（急）診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫。

（2）住院病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)由主管醫(yī)師審核簽名。

（3）病歷書寫應(yīng)及時(shí)完成，不得拖延。

3.病歷書寫監(jiān)督與考核

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，定期對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)師績效考核，對(duì)書寫質(zhì)量不合格的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和處罰。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

（1）門（急）診病歷在患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)整理、歸檔。

（2）住院病歷在患者出院后，由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)整理、歸檔。

（3）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序進(jìn)行，確保病歷的完整性和可追溯性。

2.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)使用專用的病歷夾或病歷袋，并在封面注明患者姓名、病歷號(hào)、就診日期等信息。

（2）病歷歸檔應(yīng)確保病歷的干燥、清潔、無破損、無蟲蛀、無霉變。

（3）病歷歸檔后，不得隨意抽取、修改、借閱。

3.病歷歸檔場(chǎng)所管理

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病案室，負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保管和提供查詢服務(wù)。

（2）病案室應(yīng)保持環(huán)境整潔、通風(fēng)、防盜、防火、防潮、防蟲蛀、防霉變。

（3）病案室工作人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)，負(fù)責(zé)病歷歸檔管理工作的日常監(jiān)督和檢查。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱和復(fù)制其病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動(dòng)需要，有權(quán)查閱患者病歷。

（3）衛(wèi)生行政部門、公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院等有關(guān)部門依法執(zhí)行公務(wù)需要查閱病歷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供便利。

（4）其他單位或個(gè)人查閱病歷，需經(jīng)患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人同意。

2.查閱流程

（1）患者或其代理人需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面查閱申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)提供病歷查閱服務(wù)。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷查閱工作，并在查閱過程中做好指導(dǎo)和解釋。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得攜帶病歷外出。

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的完整、整潔，不得損壞、涂改、丟失病歷。

（3）查閱病歷的內(nèi)容和范圍，應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。

4.查閱記錄

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，記錄查閱時(shí)間、查閱人、查閱內(nèi)容等信息。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少5年。

5.查閱保密

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)保守患者在病歷中的隱私和個(gè)人信息，不得泄露給無關(guān)人員。

（2）違反病歷保密規(guī)定，造成患者損失的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

6.異議處理

（1）患者或其代理人對(duì)病歷內(nèi)容有異議的，有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面異議。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到異議后，及時(shí)核實(shí)并處理，確有錯(cuò)誤的，應(yīng)予以糾正。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將異議處理結(jié)果告知患者或其代理人。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制其病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動(dòng)需要，可申請(qǐng)復(fù)制患者病歷。

（3）其他單位或個(gè)人需復(fù)制病歷，應(yīng)經(jīng)患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人同意。

（4）復(fù)制病歷應(yīng)遵循國家有關(guān)法律法規(guī)，確?；颊唠[私權(quán)和信息安全。

2.復(fù)制申請(qǐng)

（1）患者或其代理人需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)制申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

（2）申請(qǐng)復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)明確復(fù)制的病歷內(nèi)容、范圍和用途。

3.復(fù)制流程

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完成病歷復(fù)制工作。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的專人負(fù)責(zé)，確保復(fù)制的準(zhǔn)確性和完整性。

（3）復(fù)制完成的病歷應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，注明復(fù)制日期和用途。

4.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用紙張，確保復(fù)制質(zhì)量。

（2）復(fù)制病歷不得包含患者隱私信息以外的其他內(nèi)容。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并向社會(huì)公示。

5.復(fù)制保密

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)嚴(yán)格保密患者病歷復(fù)制內(nèi)容，防止泄露。

（2）違反病歷復(fù)制保密規(guī)定，造成患者損失的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

6.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，記錄復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少5年，以備查閱。

7.復(fù)制用途

（1）復(fù)制病歷主要用于醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、法律訴訟等正當(dāng)用途。

（2）禁止將復(fù)制病歷用于非法用途，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將依法追究法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法封存相關(guān)病歷。

（2）病歷封存應(yīng)遵循公正、公平、公開的原則。

（3）封存病歷的范圍應(yīng)包括但不限于原始病歷、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等。

2.封存程序

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到封存要求后的24小時(shí)內(nèi)，完成病歷封存工作。

（2）封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的專人負(fù)責(zé)，并邀請(qǐng)患者或其代理人現(xiàn)場(chǎng)見證。

（3）封存病歷應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用封條，并在封條上注明封存日期、封存人等信息。

3.啟封條件

（1）封存病歷需在醫(yī)療糾紛調(diào)解、法律訴訟等法定程序中啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)由封存人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的專人負(fù)責(zé)，并邀請(qǐng)患者或其代理人現(xiàn)場(chǎng)見證。

4.啟封程序

（1）啟封病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場(chǎng)所進(jìn)行，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

（2）啟封病歷時(shí)，應(yīng)做好記錄，包括啟封時(shí)間、啟封人、啟封原因等信息。

（3）啟封后的病歷應(yīng)按原封存狀態(tài)保存，不得隨意更改。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。

（2）病歷質(zhì)量管理應(yīng)貫穿于病歷書寫的全過程，包括病歷的保存、查閱、復(fù)制、封存等環(huán)節(jié)。

2.質(zhì)量管理制度

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理制度，明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在病歷質(zhì)量管理中的職責(zé)。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。

3.質(zhì)量