ICU?？谱o士培訓班講義 脊髓損傷

脊髓損傷北京積水潭醫(yī)院脊柱外科袁寧M.D.概述脊髓損傷導致截癱已經是醫(yī)院中常見的疾病，發(fā)生率為20－40人/百萬人/年。高發(fā)生率（美國為3.0-3.5/10萬）、高致殘率（全癱占67%）、高耗費（美國為5-7萬美元/患者/年）、低死亡率（<5%）的特點

我國現(xiàn)有脊髓損傷患者超過200萬人，并且以驚人的速度在增長，受傷者以中青年損傷為最多。每年用于治療脊髓損傷方面的費用達幾百億人民幣。隨著現(xiàn)在醫(yī)學技術的發(fā)展，脊髓損傷后患者死亡率降低，大多數(shù)患者后半生都將在輪椅上度過，為家庭和社會帶來了極大的負擔。急性脊髓損傷的處理流程院前急救美國由于改良了脊柱固定技術，使完全性損傷的發(fā)生率由75.8％降至22.1％，入院時間平均為傷后6.4h左右急救處理(1)建立呼吸通道，(2)脊柱制動，(3)記錄運動感覺評分（ASIA)，(4)留置尿管，(5)靜脈應用甲基強的松龍（必須傷后8h內開始應用），(6)脊柱X線檢查，(7)常規(guī)化驗檢查（包括血氣），(8)置入胃管，(9)固定其它骨折，(10)進入脊柱外科脊柱外科的處理重建脊柱穩(wěn)定性。由于早期康復的需要，脊柱內固定或外固定（Halo-West等)是必須的胸腰椎應當盡早進行手術，頸椎損傷根據(jù)病情可1周內進行對影像學與臨床（ASIA標準）均顯示為完全性脊髓損傷者，無必須手術減壓指征多節(jié)段堅強內固定有利于早期康復的開展2000脊髓損傷神經學分類

國際標準（ASIA2000）四肢癱（tetraplegia.而不用quadriplegia）指由于椎管內的頸段脊髓神經組織受損而造成頸段運動和感覺的損害和喪失。四肢癱導致上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害，但不包括臂叢損傷或者椎管外的周圍神經損傷。2截癱（paraplegia）指脊髓胸段、腰段或骶段椎管內脊髓損傷之后，造成運動和感覺功能的損害或喪失。本術語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周圍神經的損傷。3皮節(jié)（dermatome）指每個脊髓節(jié)段神經的感覺神經軸突所支配的相應皮膚區(qū)域。4肌節(jié)（myotome）指受每個脊髓節(jié)段神經的運動神經軸突所支配的相應的一組肌群。5神經平面、感覺平面和運動平面：神經平面是指在身體兩側有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段。6部分保留帶：此術語只用于完全性損傷，指在神經平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經支配。有部分感覺和運動功能的節(jié)段范圍為部分保留帶。分類診斷脊髓損傷水平1-1感覺平面（SLsensorylevel）

保持正常感覺（痛、溫、輕觸覺）的最低脊髓節(jié)段（左右可以不同）。感覺水平依據(jù)對身體兩側的28對感覺關鍵點（keypoint）的檢查確定。1-2感覺評分（sensoryscore）0缺失1障礙（部分感覺障礙，包括感覺過敏）NT無法檢查（因患者昏迷等原因）疼痛檢查時，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激者疼痛檢查為“0”，觸覺可為1-2分。正常感覺總分224分。1-3感覺檢查選擇項目位置覺、深壓覺、深痛覺。應用缺失障礙正常分級。建議每一肢體只查一個關節(jié)（食指，拇指）。2-1運動平面（MLmotorlevel）

保持正常肌力（本節(jié)段3級，上節(jié)段5級）的最低脊髓節(jié)段（左右可以不同）。運動水平依據(jù)對身體兩側各10組關鍵?。╧eymuscle）的檢查確定。

2-2運動評分（MSmotorscore）依據(jù)MMT0-5級分級法評分。NT無法檢查（因肢體骨折等原因）運動評分表2-3運動檢查選擇項目建議測定膈肌（透視）、三角肌、腹?。˙eever征）、腘繩肌、內收肌。按無、減弱、正常評級。脊髓損傷程度1不完全性脊髓損傷（IncompleteSCI）如果在神經平面以下包括最低位的骶段（S4-S5）保留部分感覺或運動，則此損傷被定義為不完全性損傷。骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺。骶部運動功能檢查是通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門外括約肌有無自主收縮。2完全性脊髓損傷（CompleteSCI）指最低骶段（S4—S5）感覺和運動功能完全消失。肛門反射的存在不表示是不完全性損傷。ASIA殘損分級（改良Frankel分級）A完全性損害：在骶段S4——S5無任何感覺和運動功能保留。B不完全性損害：在神經平面以下包括S4-S5存在感覺功能,但無運動功能。C不完全性損害：在神經平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關鍵肌肌力小于3級。D不完全性損害：在神經平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半的關鍵肌肌力大于或等于3級。E正常：感覺和運動功能正常。注：當一個患者被分級為C或D級時，必須是不完全性損害，即在骶段S4-S5有感覺或運動功能存留。該患者必須具備如下2點之一：肛門括約肌有自主收縮；運動平面以下有3個節(jié)段以上有運動功能保留。臨床綜合癥中央綜合癥布郎—塞卡綜合癥前柱綜合癥圓錐綜合癥馬尾綜合癥中央綜合癥

病變幾乎只發(fā)生于頸段，尚存骶部感覺，上肢肌力減弱重于下肢。布郎—塞卡綜合癥病變造成較為明顯的同側本體感覺和運動的喪失，對側的痛溫覺喪失。前柱綜合癥

病變造成不同程度的運動和痛溫覺喪失，而本體感覺存在。圓錐綜合癥

脊髓骶段的圓錐損傷和椎管內的腰神經根損傷，病變部位在圖3所示B處時?？梢鸢螂住⒛c道和下肢反射消失。病變部位在圖3所示A處時，偶爾可以保留骶段反射，如球海綿體反射和排尿反射。馬尾綜合癥椎管內的腰骶神經根損傷引起膀胱、腸道和下肢反射消失。病變部位如圖3所示C處。SCI并發(fā)癥的預防與處理急性期常見問題呼吸道感染壓瘡低鈉血癥深靜脈血栓與肺栓塞體位性低血壓、竇性心動過緩、植物神經過反射異位骨化后期常見問題泌尿系感染、膀胱結石、腎積水、腎功能衰竭壓瘡抑郁癥截癱神經痛痙攣慢性腰背痛泌尿系管理感染菌株主要為大腸埃系氏菌、綠膿假單胞菌完全性脊髓損傷患者的泌尿系感染發(fā)生率明顯高于不完全性脊髓損傷患者間歇導尿可明顯降低脊髓損傷患者的泌尿系感染率已經成為國際上的共識常用排尿方法無菌間歇導尿清潔間歇導尿定期更換尿管恥骨上膀胱造瘺反射排尿、壓腹排尿骶髓電刺激、人工括約肌、膀胱再造、肉毒素注射采用何種方式取決于病情、患者意愿、生活環(huán)境、經濟情況危險情況耐藥菌、霉菌感染所致的腎盂腎炎逼尿肌括約肌不協(xié)調導致腎積水膀胱刺激導致植物神經過反射低鈉血癥543例患者中發(fā)生低鈉者202例，占全部病例的37.2%首次發(fā)生低鈉的時間平均為傷后6.8±5.4天、平均值130.6±4.3mmol/L13例出現(xiàn)神經精神癥狀，包括神志淡漠、失眠、譫妄、幻聽、呼吸抑制等13例出現(xiàn)神經精神癥狀的患者均接受靜點高張鹽水治療，其中7例并加以脫水和限水治療，所有患者血鈉都回升至120mmol/L以上，但有兩例患者因呼吸抑制、深昏迷搶救無效死亡脊髓損傷平面和低鈉血癥發(fā)生率的關系脊髓損傷平面與程度和低鈉血癥發(fā)生率的關系處理原則脊柱脊髓損傷患者低鈉血癥的發(fā)生率與患者脊髓損傷平面和程度有相關性。其原因與過量水負荷、脊髓損傷后腎臟排水保鈉能力下降等因素有關。治療原則以積極預防為主，一旦發(fā)生低鈉血癥，應予補充鈉鹽并適度限水。必須注意急性重度低鈉血癥致腦水腫的可能。一旦出現(xiàn)神經精神癥狀，要盡快靜點高滲鹽水及脫水和嚴格限水治療。應注意SIADH的可能。對于SIADH，治療以限水為主。脊柱脊髓損傷患者低鈉血癥的一般預后良好，但如果忽視急性重度低鈉血癥致腦水腫的可能，治療不及時可導致患者呼吸衰竭、昏迷甚至死亡。肺部問題ASIA運動評分越低者，肺部感染發(fā)生率越高，其中，最初評分低于6分者肺炎發(fā)生率明顯高于其它組[P<0.005]強直性脊柱炎患者發(fā)生頸脊髓損傷出現(xiàn)肺部感染的可能性非常高5例急性重度低鈉血癥患者，2例出現(xiàn)呼吸中樞功能衰竭并死亡45例C2、C3脊髓損傷患者4例出現(xiàn)急性呼吸衰竭（3例為完全性脊髓損傷），其中3例出現(xiàn)二氧化碳潴留致高碳酸血癥急性頸脊髓損傷患者的呼吸系統(tǒng)功能障礙呼吸肌麻痹會引起：（1）患者不能主動呼氣。（2）肺不能完全充分地擴張。（3）當吸氣肌喪失部分功能時，由膈肌運動產生的胸膜負壓會使胸廓變形，造成與呼吸反向的運動，胸廓喪失彈性；此時，肋間隙在吸氣時向內陷。（4）增加呼吸的能量消耗，降低運動效率。（5）腹肌無主動收縮時，患者不能咳嗽。（6）肺組織有些部分不能完全膨脹，分泌物無法排出，這將造成微小的肺不張，隨后會使肺組織發(fā)生纖維變性。（7）

急性損傷后小范圍的肺萎陷，會影響通氣，并可能造成一過性的低氧血癥。（8）肌肉的有效功率降低，殘留呼吸肌承受的負荷增大，這將使呼吸肌疲勞，甚至呼吸衰竭的可能性增大。急性頸脊髓損傷后的呼吸道管理方案①.專門的康復治療師幫助患者進行吸氣鍛煉②.振動、叩擊患者胸部以利排痰③.輔助咳嗽(單人或雙人排痰法)④.經纖維支氣管鏡吸痰⑤.嚴格掌握氣管切開指征,以利吸痰⑥.護士每2小時給患者進行一次翻身,同時叩背排痰⑦.體位引流⑧.氣道濕化首先是加強體位引流，嚴格按照呼吸道管理方案對患者進行呼吸道管理；第二是呼吸訓練，康復治療師幫助并指導患者進行膈肌訓練及呼吸肌訓練，維持胸廓的活動度；第三是早期手術，即在傷后7－10天脊髓穩(wěn)定后進行手術，早期抬高床頭，早期下床（輪椅活動），同時進行呼吸訓練，這些都是降低死亡率的重要因素。壓瘡護理：軸向翻身每2小時一次。局部避免剪切力、潮濕、避免燙傷深靜脈血栓合肺栓塞DVT的發(fā)生高峰為傷后30天左右,多數(shù)作者認為未使用低分子肝素前的發(fā)生率在20％－30％之間.較老的女性（36以上）、四肢麻痹的男性、肥胖、癌癥的患者DVT的發(fā)生率較高。早期（傷后72小時內使用）使用低分子肝素、下肢氣壓助動泵可有效減少DVT的發(fā)生（降至2％－27％），且兩種方法療效相當。護理要點每日觀察病人,發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、痰中有血要立即報告醫(yī)生每日氣壓循環(huán)助動泵治療兩次指導患者家屬進行小腿三頭肌牽拉訓練避免下肢輸液循環(huán)系統(tǒng)體位性低血壓：斜床站立、腹帶、彈力襪、淡鹽水、管通竇性心動過緩：阿托品、起搏器植物神經過反射：T6以上患者多見，頭痛、血壓高、面色潮紅、心率減慢、截癱平面以上出汗，可導致顱內出血。去除截癱平面以下的刺激、抬高床頭、心痛定舌下含服異位骨化異位骨化的高峰為傷后120天。過度活動可能與HO的發(fā)生有關。急性脊髓損傷后早期異位骨化可通過檢測血CRP、CKP發(fā)現(xiàn)，CRP的升高與HO正相關，并隨病情緩解而下降。一旦確診，早期制動、冷敷、使用羥乙磷酸二鈉等藥物治療，可能有一定療效。康復訓練體位及其體位變換

體位變換的目的△維持良肢位：在康復護理中，身體的正確姿勢是及其重要的，正確的體位可防止或對抗痙攣姿勢的出現(xiàn)，也叫良肢位?！骶徑饧’d攣：體位的變換有助于預防或減輕痙攣的出現(xiàn)或加重?！黝A防畸形：可預防肌肉——骨骼的畸形。△預防并發(fā)癥：定時體位變換有助于并發(fā)癥的預防，特別是壓瘡，及循環(huán)問題的出現(xiàn)（DVT）?；颊哐雠P時，其下肢肢位如下：髖關節(jié)：伸展并輕度外展；膝關節(jié)：伸展，但不可過伸；腳趾：伸展。在患者兩腿之間放一兩個墊子或枕頭，以保持其髖關節(jié)輕度外展，并可預防內側髁及內踝骨突起部位受壓。四肢癱患者上肢肢位肩：內收，中立位或前伸，不要后縮。肘：伸展，這對肱二頭肌肌力三級以上而三頭肌癱瘓的C5、C6脊髓損傷患者特別重要，可有效的防止肘關節(jié)攣縮。如果二頭肌力量過強，可在患者前臂綁枕頭或用支具以保持其伸展位。腕：背屈，大約45度。手指：輕度屈曲。拇指：對掌位，預防形成喪失功能的“猿手”。患者雙上肢放在身體兩側的枕頭上。肩下墊的枕頭要足夠高，確保兩肩不致后縮。如果因肩部疼痛要保持前伸時，可用軟墊墊在一側或兩側肩關節(jié)下，必要時可用兩個枕頭墊在前臂或手下面，使手的位置高于肩部，這樣可以預防靜止的肢體發(fā)生重力性腫脹。側臥位患者側臥位的肢位擺放方式如下：下肢：髖關節(jié)及膝關節(jié)：屈曲位，兩腿之間墊上雙枕，使上面的腿輕輕地壓在下面的腿上。踝關節(jié)：背屈。腳趾：伸展。下面的上肢：肩呈屈曲位，上肢放于墊在頭下和胸背部的兩個枕頭之間，以減少肩部受壓。肘關節(jié)：伸展。前臂：旋后位，并用一放在床邊臺子上的枕頭支撐。上面的上肢：也是旋后位，但要在胸壁和上肢之間墊上一個枕頭。

手：即使手處于麻痹狀態(tài)，在急性期保持良好的位置，對將來的功能恢復是十分重要的。要避免使患者發(fā)生重力性水腫。一旦發(fā)生，就會引起難以抑制的關節(jié)攣縮。如果保持患者掌指關節(jié)側韌帶處于最大緊張狀態(tài)，即掌指關節(jié)屈曲90度，就可以預防重力性水腫的發(fā)生。為了防止發(fā)生水腫，并使手保持良好的功能位，可使用支具治療。支具可使患者保持腕關節(jié)背屈45度，掌指關節(jié)屈曲90度，指間關節(jié)屈曲30度，拇指內收肌完全展開，拇指處于對撐位。每天要將支具取下數(shù)次，以便清洗支具和進行運動治療、作業(yè)治療，并檢查皮膚的壓痕。此支具一般可連續(xù)使用8周。

臥位至坐位的步驟

從抬高床頭→半坐位→坐位→輪椅訓練

抬高床頭30°，耐受1.5小時后可逐步抬高床頭，每日抬高5°逐步過度到坐位，也可進行站床訓練（是防止體位性低血壓的好方法）（附圖）△坐位：當病情允許時應鼓勵患者及早坐起或進入輪椅之前進行抬高床頭訓練，這樣可預防多種并發(fā)癥，尤其是體位性低血壓。

對頸椎損傷患者可采取腰圍，腹帶，下肢用彈力繃帶或長筒襪，以預防體位性低血壓，患者如出現(xiàn)不適可迅速降低床頭，如患者坐在輪椅上，要立即將輪椅向后傾斜，待患者呼吸癥狀緩解后，緩慢將輪椅恢復原位。

患者進行體位變換后密切觀察有無低血壓癥狀：頭暈、面色蒼白、虛弱、視力模糊等。被動活動麻痹肢體的被動運動（PASSIVEMOVEMENTS），可以促進血液循環(huán)，保持關節(jié)和軟組織的最大范圍。在患者受傷入院的第一天就要開始進行這種訓練。在患者處于脊髓休克期內，即受傷的大約頭6周內，要每天進行兩次被動運動，可每天做一次，一直持續(xù)到患者能夠進行主動運動，并且能夠靠自己的力量保證充分的關節(jié)活動范圍為止。進行被動運動，患者每個肢體每次大約活動5分鐘，被動運動的大部分時間用于肢體緩慢的整體活動，以促進血液循環(huán)。另外，每個始于近端而在遠端負重的關節(jié)，包括掌、跖的關節(jié)，都要進行數(shù)次全范圍的活動，并要以適當?shù)幕顒有问椒乐钩霈F(xiàn)肌肉短縮。關節(jié)被動運動操作要緩慢、輕柔，并有節(jié)奏地進行，以避免損傷既無感覺又未受保護的關節(jié)和其它麻痹的組織結構。被動運動時，還一定要考慮到患者的既往病史和年齡因素的限制。當反射功能恢復后，活動肢體時要特別小心，以免發(fā)生或加重肌肉的痙攣。要注意避免握患肢和其它突然的快速動作。如果在進行某項活動中發(fā)生肌肉痙攣，治療師要穩(wěn)固地把持住患者肢體，待痙攣緩解之后方可繼續(xù)被動運動。為對抗肌肉痙攣而作強迫性的被動運動，會造成患者肢體的損傷甚至骨折；在發(fā)生踝陣攣時，唯一的方法就是使踝關節(jié)完全背屈，抑制肌肉痙攣，一直到足部放松為止，但運動要穩(wěn)固而輕柔。進行被動運動要注意下列事項：（1）

要避免活動范圍過大。特別是膝關節(jié)和髖關節(jié)的活動范圍不可過大。因為任何組織的拉傷都會成為關節(jié)周圍異位骨化的透發(fā)因素。（2）

髖關節(jié)外展限制在45度以內，以避免大腿內側結構被拉傷。對患膝關節(jié)內側要一直加以保護，防止拉傷內側韌帶。（3）

當患者下段胸椎或腰椎有骨折時，作屈膝髖動作時要小心，勿使其腰椎活動。如果運動時患者感到疼痛，屈曲動作就要限制在無痛范圍之內，并隨著骨折部位疼痛的減輕而逐漸擴大活動范圍。患者仰臥位時，要完成膝關節(jié)完全屈曲動作，就需要同時使髖關節(jié)外旋。（4）

直腿抬高的同時，踝關節(jié)背屈可以增加對跟腱的牽拉作用。（5）

禁止同時屈曲腕關節(jié)和手指，因為這個動作可造成伸肌肌腱的損傷，導致其活動能力和功能的喪失。肩胛一定要保持患者肩胛的活動能力。治療師要在患者平臥位或側臥位時為之進行肩胛被動運動，同時支持好其肘關節(jié)。當患者上提肩胛的肌肉有神經支配，但其拮抗肌麻痹時，被動地壓低其肩胛是很重要的。在患者肢體不能進行生理的或被動的運動時，對受限的關節(jié)可采取輔助的關節(jié)滑動手法（GLIDINGTECHNIQUES），以保存其活動能力。輪椅輪椅是康復患者很重要的代步工具，日常生活的許多動作都要借助輪椅來完成。如：床-輪椅-便器-輪椅-訓練臺的轉移，訓練師應幫助患者學會使用輪椅。輪椅移乘的訓練平衡能力的訓練上肢肌力的訓練

根據(jù)患者的不同年齡，不同體型，不同疾病來選擇適合患者自己使用的輪椅及椅墊。

保證患者乘輪椅的姿勢正確，使身體在輪椅的坐位中間，兩側有一定的活動空間，身體盡量向后靠，以保持穩(wěn)定性，身體不能保持平衡者，應用安全帶或高背輪椅，如四肢癱患者。

為避免壓瘡，應放坐墊，長時間乘輪椅，應定時進行臀部減壓，每20分鐘減壓一次，每次3～5秒，也可支撐、傾斜、向后靠輪椅等。

教會患者正確使用輪椅的方法及輪椅移乘的技能。壓瘡預防的健康教育：患者臥床期間皮膚的護理是康復職員的責任，患者一旦能活動，就要學會皮膚的自我護理只有對患者進行預防壓瘡的健康教育和使之掌握自我護理的科學方法，才能使患者在以后的生活中避免發(fā)生壓瘡。

皮膚自我檢查對身體麻痹區(qū)域的自我護理，應該成為患者的日常生活中不可缺少的一部