肝性腦病診療規(guī)范

肝性腦病一、基本概念肝性腦病，是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦病強調門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流人體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機制。二、臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。急性肝性腦病常見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰喝，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內即進入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅癥狀。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，由于大量門體側支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致，多見于肝硬化患者和(或)門腔分流手術后，以慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有攝入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。根據意識障礙程度、神經系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為5期。0期（潛伏期）又稱輕微肝性腦病，無性格、行為異常，無神經系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，只有心理測試或智力測試時有輕微異常。1期(前驅期)輕度性格改變和行為失常，如欣快激動、淡漠少言、睡眠倒錯、健忘?？捎袚湟?擊)樣震顫(flappingtremor)，亦稱肝震顫，即囑患者兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)不規(guī)則地撲擊樣抖動。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。2期(昏迷前期)以意識錯亂、嗜睡、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算，言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見（衣冠不整或隨地便溺）。此期患者有明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣孿及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。3期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主，各種神經體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征常陽性，腦電圖有異常波形。4期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛剌激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失。肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣孿和換氣過度。腦電圖明顯異常。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊，病情發(fā)展或經治療好轉時，程度可進級或退級。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經不同部位有器質性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟失調、錐體束征陽性或截癱，這些表現(xiàn)可能暫時存在，也有成為永久性的。輕微肝性腦病患者雖無有關癥狀和體征，可以從事日常生活和工作，但是這些患者的操作和反應能力下降，在駕車和高空作業(yè)時則容易發(fā)生危險。因此對于從事這些職業(yè)的肝硬化患者，應作有關檢查，篩選出輕微肝性腦病。三、輔助檢查(一)一般項目：參照肝硬化(二)選查項目：參照肝硬化（三）肝性腦病相關檢查（1）血氨慢性肝性腦病患者多半有血氨升高。但急性肝性腦病患者血氨可以正常。（2）血氣分析：肝性腦病患者多有電解質紊亂及酸堿平衡失調。（3）腦電圖腦電圖是大腦細胞活動時所發(fā)出的電活動，正常人的腦電圖呈α波，每秒8-13次。肝性腦病患者的腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢。Ⅱ-Ⅲ期患者表現(xiàn)為δ波或三相波，每秒4-7次；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。腦電圖的改變特異性不強，尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖亦可有類似改變。此外，腦電圖對亞臨床肝性腦病和I期肝性腦病的診斷價值較小。（4）心理智能測驗對于輕微肝性腦病患者，心理智能測試能發(fā)現(xiàn)一系列異常，主要反應注意和處理速度功能的異常。（5）影像學檢查急性肝性腦病患者進行頭部CT或MRI檢查時可發(fā)現(xiàn)腦水腫。慢性肝性腦病患者則可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮。CT及MRI檢查的主要意義在于排除腦血管意外及顱內腫瘤等疾病。四、診斷標準肝性腦病的臨床表現(xiàn)主要診斷依據為：①嚴重肝病(或)廣泛門體側支循環(huán)的基礎及肝性腦病的誘因；②精神紊亂、昏睡或昏迷；③明顯肝功能損害或血氨增高；④頭部CT或MRI排除腦血管意外及顱內腫瘤等疾病。撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。對肝硬化患者進行數(shù)字連接試驗和心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)輕微肝性腦病。五、鑒別診斷以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯亂患者，應警惕肝性腦病的可能性。肝性腦病還應與可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜藥過量等相鑒別。進一步追問肝病病史，檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等將有助于診斷與鑒別診斷。六、治療一般治療去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其一般治療的基本原則，亦是其他藥物治療的基礎，包括以下措施。（一）調整飲食結構因此對有肝性腦病患者應該限制蛋白質攝入，并保證熱能供給。急性起病數(shù)日內禁食蛋白質（1-2期肝性腦病可限制在20g/d以內），神智清楚后從蛋白質20g/d開始逐漸增加至1g/（kg.d）。(二)慎用鎮(zhèn)靜藥禁用鴉片類、巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，當肝性腦病患者出現(xiàn)煩躁時可應用異丙嗪、氯苯那敏等抗組安藥物。（三）糾正電解質和酸堿平衡紊亂低鉀性堿中毒是肝硬化患者常出現(xiàn)的內環(huán)境紊亂，應及時糾正缺鉀和堿中毒，缺鉀者補充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注（5%葡萄糖500ml+精氨酸10g靜點）。肝硬化腹水患者的入液量應加控制（一般約為尿量加1000ml）,以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。(四)止血和清除腸道積血上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應采取各項緊急措施進行止血，并輸入血制品以補充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖（15-30ml2-3次/d），用白醋（白醋100ml+0.9%氯化鈉400ml清潔灌腸）進行灌腸。(五)其他如患者有缺氧應予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應及時控制，注意保持大便通暢，防止便秘。藥物治療由于氨中毒是肝性腦病的主要原因，因此減少氨的吸收和加強氨的排出是藥物治療的主要手段。（一）減少腸道氨的生成和吸收l.乳果糖：（15ml-30ml2-3次/d）口服治療肝性腦病的一線藥物，是腸道不吸收雙糖，能酸化腸道，減少氨吸收，以保持大便每日1-2次為宜。當患者反應遲鈍而無法口服藥時可保留灌腸。2.拉克替醇：為腸道不吸收的雙糖，能清潔、酸化腸道，減少氨的吸收，調節(jié)腸道微生態(tài)，有效降低內毒素。推薦的初始劑量為0.6g／Kg，分3次于餐時服用。以每日排軟便2次為標準來增減服用劑量。3.口服抗生素：常用的抗生素有晶型利福昔明，常用劑量為800～l200mg／d，分3～4次口服，療程有待進一步研究。4.益生菌制劑：口服某些不產尿素酶的有益菌如雙歧桿菌三聯(lián)活菌（0.63每日3次口服）可抑制有害菌的生長，減少氨的生成。(二)促進體內氨的代謝1.L-鳥氨酸-L-門冬氨酸是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進體內的尿素循環(huán)(鳥氨酸循環(huán))而降低血氨，每日用量10g-30g，常用門冬氨酸鳥氨酸10g+5%葡萄糖500ml日一次靜點）。2.精氨酸；理論上具有降血氨作用，臨床主要用于伴有代謝性堿中毒的肝性腦病患者，常用劑量為每日10g-20g，（5%葡萄糖500ml+精氨酸10g靜點）（5%葡萄糖500ml+精氨酸10g靜點）。(三)減少或拮抗假神經遞質支鏈氨基酸(BCAA)制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈安酸等BCAA為主的復合氨基酸。其機制為競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假神經遞質的形成，其療效尚有爭議，但對于不能耐受蛋白質的營養(yǎng)不良者，補充BCAA有