肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血診療規(guī)范

肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血一、基本概念門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征。目前臨床評(píng)價(jià)門靜脈壓力最常用的方法是肝靜脈壓力梯度(hepaticvenouspressuregradient，HVPG)，其具有很好的重復(fù)性和可信度。HVPG正常范圍為3～5mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，≥12mmHg是形成靜脈曲張和(或)出血的閾值。HVPG變化對(duì)食管、胃底靜脈曲張的進(jìn)展、破裂出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值。二、臨床表現(xiàn)同消化道出血，常見(jiàn)以下幾種：(一)嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無(wú)嘔血。反之，幽門以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。(二)失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。(三)貧血和血象變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無(wú)明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，出血后24～72小時(shí)血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無(wú)貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血?jiǎng)t呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常。上消化道大量出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化患者，如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。(四)發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常。引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。(五)氮質(zhì)血癥在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超出14．3mmoI／L(40mg／d1)，3～4日后降至正常。三、輔助檢查(一)一般項(xiàng)目：血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、離子、血脂、血糖、凝血五項(xiàng)、AFP、術(shù)前四項(xiàng)、血型、乳酸、血氨、肌鈣蛋白、腦鈉肽、備血、心電圖、肝膽脾彩超或肝膽脾CT平掃（如入院前資料不除外肝癌則直接查肝膽脾強(qiáng)化CT，仍不能確定診斷可進(jìn)一步查肝臟強(qiáng)化MRI），胃鏡進(jìn)一步明確出血原因，必要時(shí)三腔兩囊管壓迫止血。(二)選查項(xiàng)目：1、針對(duì)肝硬化病因檢查A．肝炎后肝硬化需查：HBVDNA或HCVRNA；B．不除外自身免疫性肝病患者查免2、血清蛋白電泳、CRP、血沉、抗核抗體普、自身免疫性肝炎抗體。C．不除外血液淤積所致肝硬化患者查：門靜脈CTV、下腔靜脈CTV。2、上消化道出血后易出現(xiàn)腹水等并發(fā)癥腹水常規(guī)、腹水ADA、ALB、LDH，腹水腫瘤標(biāo)記物，必要時(shí)腹水超聲。3、有肝性腦病表現(xiàn)患者查：血氨、血?dú)夥治觥?、有發(fā)熱等感染癥狀需完善:降鈣素原、血培養(yǎng)、尿便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、胸腹水培養(yǎng)等病原學(xué)檢查。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）食管、胃底靜脈曲張的診斷依據(jù)胃鏡檢查結(jié)果。當(dāng)內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示以下情況之一時(shí)，食管、胃底靜脈曲張出血的診斷即可成立：(1)曲張靜脈有活動(dòng)性出血；(2)曲張靜脈上覆有"白色乳頭"；(3)曲張靜脈上覆有血凝塊或除曲張靜脈外無(wú)其他潛在出血原因。（2）食管胃曲張靜脈再出血的征象：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。出血控制后再次有活動(dòng)性出血的表現(xiàn)（嘔血或便血）；收縮壓降低＞20mmHg或心率增加＞20次／min；在沒(méi)有輸血的情況下HGB下降＞30g/L。（3）早期再出血：出血控制后72h至6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血；遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。五、食管、胃底靜脈曲張出血與預(yù)測(cè)靜脈曲張最常見(jiàn)的部位為食管下段2～5cm處，該處淺靜脈缺乏周圍組織的支持，易發(fā)生破裂出血。當(dāng)HVPG<12mmHg時(shí)，不會(huì)形成靜脈曲張；當(dāng)HVPG≥12mmHg時(shí)，易形成靜脈曲張。當(dāng)HVPG≥20mmHg時(shí)則易發(fā)生早期再出血(入院第1周復(fù)發(fā)出血)或不可控制的大出血，1年內(nèi)病死率較高。未經(jīng)治療的患者約60%會(huì)發(fā)生遲發(fā)性再出血，多在上次出血后1～2年內(nèi)發(fā)生。六、治療1.臥位、禁食水、吸氧、多功能監(jiān)護(hù)、靜脈通路建立，重癥監(jiān)護(hù)、病重、大搶救。2.盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)容量及液體性質(zhì)，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使HGB＞70g/L（I,B）。輸血指征：a) 收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg;b) 血紅蛋白<70g/L，紅細(xì)胞壓積<25%;c) 心率增快>120次/min?血容量補(bǔ)足的指征：①收縮壓穩(wěn)定在90～120mmHg；②脈搏<100次/min；③尿量>40ml/h；④神志清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯脫水征。3.1）抑制胃酸藥物：包括奧美拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑等。PPI40~80mg/d，靜脈滴注，或PPI8mg/h持續(xù)靜脈泵入，5~7d。降門靜脈壓藥物：臨床常用降門靜脈壓藥物有：特利加壓素、十四肽生長(zhǎng)抑素及奧曲肽；特利加壓素2~12mg/d；生長(zhǎng)抑素250~500μg/h，奧曲肽25~50μg/h，持續(xù)靜脈泵入，對(duì)于生長(zhǎng)抑素或奧曲肽治療失敗者，可換用或聯(lián)合特利加壓素治療。抗菌藥物：伴有急性靜脈曲張出血的ACLD患者使用三代頭孢如頭孢曲松1g/天進(jìn)行抗生素預(yù)防，最長(zhǎng)7天，或根據(jù)當(dāng)?shù)乜股啬退幮院突颊哌^(guò)敏情況進(jìn)行抗生素預(yù)防。出血量較大有誘發(fā)肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)的，腎功能正常的情況下，可加用門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸10g溶于5%葡萄糖溶液500ml每日靜點(diǎn)1次。4.三腔兩囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血可用于藥物治療無(wú)效或作為其他治療前的過(guò)渡。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8-24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在止血后24h，一般先放氣觀察24h，若仍無(wú)出血即可拔管。5.內(nèi)鏡治療目的是控制食管胃曲張靜脈破裂急性出血，并盡可能使曲張靜脈消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑注射治療。食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應(yīng)首選藥物和內(nèi)鏡治療聯(lián)合，二者聯(lián)合治療更有效，并發(fā)癥則更少。6.出血停止后可應(yīng)用藥物降低再出血率:可選擇性β受體拮抗劑如普萘洛爾或卡地洛爾，該藥通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)，起始劑量10mg，每8小時(shí)一次，漸增至最大耐受劑量，治療劑量應(yīng)使心率不低于每分鐘55次，當(dāng)患者有乏力、氣短等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停藥。禁忌證：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child－PughC級(jí)。7.手術(shù)治療如患者出血不能控制或出血一度停止后24小時(shí)內(nèi)再出血，經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。ChildPughA/B級(jí)肝硬化AEVB，藥物或胃鏡