感染性休克診療規(guī)范

感染性休克一、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血氣分析、凝血功能、生化全項、乳酸、C反應蛋白、SSA、降鈣素原、留取標本（如血液、膿液、傷口分泌物、尿液、痰液、胸腹水等）、心電圖、胸片、心臟彩超、超聲、X線、CT等影像學檢查等。二、監(jiān)測方法：多功能監(jiān)測，必要時留置中心靜脈導管、動脈導管、PICCO監(jiān)測。三、治療（一）早期復蘇：

對成人膿毒癥或膿毒性休克患者，使用動態(tài)監(jiān)測手段來指導液體復蘇，如每搏量（SV）、每搏量變異（SVV）、脈壓變異（PPV）及心臟超聲，而不單單依靠體格檢查或靜態(tài)參數(shù)。在高乳酸水平情況下，采取以血乳酸為導向的液體復蘇。將毛細血管再充盈時間（CRT）作為其他灌注指標的補充來指導復蘇。對膿毒癥所致的低灌注或休克患者，推薦在復蘇前3h內(nèi)至少靜脈注射（靜注）30mL/kg晶體液。(二)抗菌藥物：1.對疑似膿毒性休克或膿毒癥的成人患者，推薦在明確診斷的1h內(nèi)立即開展抗感染治療。對未發(fā)生休克的疑似膿毒癥成人患者，快速評估感染性因素與非感染性因素。如果懷疑持續(xù)感染存在，應在首次識別膿毒癥后的3h內(nèi)使用抗菌藥物。2.對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染高風險的成人膿毒癥或膿毒性休克患者，使用能有效覆蓋MRSA的經(jīng)驗性抗菌藥物。3.對多重耐藥（MDR）高風險的成人膿毒癥或膿毒性休克患者，在經(jīng)驗性治療中聯(lián)合使用兩種不同類型的抗菌藥對革蘭陰性菌進行覆蓋。一旦明確病原體和藥敏結果，不再聯(lián)合使用兩種抗革蘭陰性菌藥物進行經(jīng)驗性治療。4.對真菌感染高風險的成人膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦經(jīng)驗性抗真菌治療。5.抗病毒治療：新版指南在使用抗病毒藥物方面無明確推薦。6.對成人膿毒癥或膿毒性休克患者，在首次給藥后，采取持續(xù)性輸注β-內(nèi)酰胺類藥物，而非常規(guī)短時快速、大劑量靜注。7.抗菌藥物降級策略：對成人膿毒癥或膿毒性休克患者，每日評估抗菌藥物降級的可能性，而非進行固定療程治療且不進行每日降級評估。8.抗菌藥物使用時間：對最初診斷為膿毒癥或膿毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，使用短療程的抗菌藥物治療。9.停用抗菌藥物的生物標志物：對初始診斷為膿毒癥或膿毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者，在最佳治療時間尚不清楚的情況下，使用PCT聯(lián)合臨床評估來決定何時停用抗菌藥物。10.對于懷疑膿毒癥或膿毒性休克患者，在不顯著延遲啟動抗菌藥物治療的前提下，常規(guī)進行微生物培養(yǎng)（至少包括兩組血培養(yǎng)）。（三）感染部位處理迅速識別或排除需要緊急控制傳染源的具體解剖診斷，并在醫(yī)療條件許可的情況下盡快實施任何必要的感染源控制措施。(四)液體復蘇1.晶體液作為復蘇的一線藥物，使用平衡鹽溶液而不是生理鹽水進行復蘇。2.對接受大量晶體液復蘇的患者聯(lián)合使用白蛋白，而非單獨使用晶體液。（五）血管活性藥物及正肌力藥物1.升壓藥物初始治療的目標為平均動脈壓(MAP)65mmHg。2.去甲腎上腺素作為首選升壓藥，而非其他藥物。對使用去甲腎上腺素后MAP水平仍不達標的成人膿毒性休克患者，聯(lián)合使用血管加壓素，而不是增加去甲腎上腺素劑量。對成人膿毒性休克患者，盡管應用去甲腎上腺素和血管加壓素，但MAP水平仍不達標，加用腎上腺素。不使用特利加壓素。3.對成人膿毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和動脈血壓足夠的情況下，灌注仍持續(xù)不足，在去甲腎上腺素基礎上加用多巴酚丁胺或單獨使用腎上腺素；不使用左西孟旦。4.對成人膿毒性休克患者，盡快使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；在外周靜脈通路建立后立即使用血管活性藥來恢復MAP。（六）機械通氣1.對膿毒癥所致低氧性呼衰的成人患者，使用高流量鼻導管吸氧。2.對膿毒癥所致ARDS的成人患者，采取小潮氣量通氣策略（6mL/kg），將呼吸末正壓（PEEP）的上限目標設為30cmH2O（1cmH2O≈0.098kPa），中重度ARDS成人患者，使用較高的PEEP。3.對膿毒癥所致中重度ARDS成人患者，使用暫時性提高肺動脈壓力的傳統(tǒng)的肺復張策略，不要使用PEEP遞增滴定策略。4.對膿毒癥所致中重度ARDS成人患者，每天俯臥位通氣時間超過12h。5.對膿毒癥所致中重度ARDS成人患者，間歇性使用肌松劑。6.對膿毒癥所致嚴重ARDS成人患者，常規(guī)機械通氣失敗時，進行靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）治療。（七）糖皮質激素對成人膿毒性休克且需要持續(xù)使用升壓藥的患者，靜脈應用糖皮質激素。在去甲腎上腺素或腎上腺素劑量≥0.25ug·kg-1·min-1至少4h后應用氫化可的松200mg/d。（八）血液凈化對成人膿毒癥或膿毒性休克患者，不使用多黏菌素B血液灌流。無足夠證據(jù)支持使用血液透析聯(lián)合血液灌注、血漿置換等血液凈化技術。（九）輸血治療1.對成人膿毒癥或膿毒性休克患者，使用限制性輸血策略。一般將血紅蛋白濃度為70g/L作為限制性輸血策略的閾值。2.對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者預防性輸注新鮮冰凍血漿，3.對于血小板計數(shù)＜10000/mm３（10×10９/L）且無明顯出血征象，或＜20000/mm３（20×10９/L）同時存在高出血風險的患者，建議預防性輸注血小板。對存在活動性出血或需進行手術或有創(chuàng)操作的患者，血小板計數(shù)需要達到≥50000/mm３（50×10９/L）。其他1.對成人膿毒癥或膿毒性休克患者，不靜注免疫球蛋白2.應激潰瘍預防：對成人膿毒癥或膿毒性休克，且存在消化道出血風險的患者，進行應激性潰瘍預防治療。3.使用藥物性VTE預防，使用低分子肝素進行VTE預防，不推薦聯(lián)合使用物理預防與藥物預防。4.腎臟替代治療：對膿毒癥或膿毒性休克所致的急性腎損傷（AKI），且需要進行腎臟替代治療的成人患者，使用連續(xù)性或