冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛診療規(guī)范

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床表現(xiàn)①部位典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸,范圍常不局限,可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指內(nèi)側(cè),也可以放射至其他部位,心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性質(zhì)常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感,有的患者只述為胸部不適,主觀感覺個體差異較大,但一般不會是針刺樣疼痛,有的表現(xiàn)為乏力、氣短。③持續(xù)時間呈陣發(fā)性發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘,一般不會超過20分鐘,也不會轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時。④誘發(fā)因素及緩解方式慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動有關(guān),如走快路、爬坡時誘發(fā),停下休息即可緩解,多發(fā)生在勞力當(dāng)時而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。穩(wěn)定性心絞痛需要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：近60天內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、誘因或緩解方式?jīng)]有變化；無近期心肌損傷的證據(jù)。明確診斷的冠心病指有明確的心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植（CAGB）術(shù)后患者及冠狀動脈造影或無創(chuàng)檢查證實有冠狀動脈粥樣硬化或有確切心肌缺血證據(jù)的患者。2、輔助檢查所有穩(wěn)定型心絞痛疑似病例都需要接受迅速、恰當(dāng)?shù)男呐K方面的檢查，以得到正確診斷和預(yù)后評估。1.了解冠心病危險因素空腹血糖、血脂檢查,包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。2.了解有無貧血可能誘發(fā)心絞痛血紅蛋白。3.甲狀腺：必要時檢查甲狀腺功能。4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒檢查及梅毒血清試驗,需在冠狀動脈造影前進(jìn)行。5.胸痛較明顯患者,需查血肌鈣蛋白（CTnT）?；蚣∷峒っ福–K）及同工酶（CK-MB）,以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。6.心電圖檢查所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。在胸痛發(fā)作時爭取心電圖檢查,緩解后立即復(fù)查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛,但如果有改變符合心肌缺血時,特別是在疼痛發(fā)作時檢出,則支持心絞痛的診斷。靜息心電圖有ST段壓低或波倒置,但胸痛發(fā)作時呈“假性正常化”,也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時動態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致ST-T變化,則對診斷有參考價值。靜息心電圖無明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗、7.胸部X線檢查胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛并無診斷性意義,一般情況都是正常的,但有助于了解心肺疾病的情況,如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。8.心電圖運動負(fù)荷試驗對有癥狀的患者,各種負(fù)荷試驗有助于慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及危險分層。但必須配備嚴(yán)密的監(jiān)測及搶救設(shè)備。根據(jù)運動時間、ST段壓低程度和運動中出現(xiàn)心絞痛的程度可以對患者進(jìn)行危險分層。duke活動平板評分＝運動時間(min)-5×ST段下降(mm)-(4×心絞痛指數(shù))是有價值的分層標(biāo)準(zhǔn)。其中心絞痛指數(shù)的定義為：運動中未出現(xiàn)心絞痛評0分，運動中出現(xiàn)心絞痛評1分，因心絞痛終止運動試驗評2分。duke評分≥5分屬低危，1年病死率平均為0.25％；-10分～4分為中危，1年平均病死率為1.25％；≤-11分屬高危，1年平均病死率為5.25％。duke評分對75歲以上老年人預(yù)后判斷的價值可能會受影響。9.多層CT多層CT可檢出冠狀動脈鈣化并進(jìn)行積分。為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測價值,若冠狀動脈造影未見狹窄病變,一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度,特別當(dāng)鈣化存在時會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷。10心臟超聲左心室功能是長期生存率的預(yù)測因子LVEF＜35％的患者年病死率＞3％。合并三支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛男性患者，如心功能正常，5年存活率可達(dá)到93％；如心功能減退，則5年存活率僅為58％。11.冠狀動脈造影術(shù)對心絞痛或可疑心絞痛患者,冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。冠狀動脈造影是預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)，無創(chuàng)檢查提示高危的患者應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影。冠狀動脈正常者12年的存活率為91％，單支病變者為74％、雙支病變者為59％，三支病變者為50％，左主干病變預(yù)后不良。左前降支近端病變對存活率的影響也比較大，血管重建治療可以降低病死率。醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行無創(chuàng)性檢查，包括運動心電圖、超聲心動圖。心電圖結(jié)果，或運動試驗尚不能確診，在有創(chuàng)性檢查中，冠脈造影可以確定冠脈有無狹窄，其目的是為了確診，確定治療方向及評估預(yù)后。二、鑒別診斷（1）非心臟性疾病1.消化系統(tǒng)①食道疾病反流性食道炎,食道裂孔疝。②食管動力性疾病包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動力性疾病。③膽道疾病包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎④潰瘍病、胰腺病。2.胸壁疾病肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹,頸胸肌神經(jīng)根病變。3.肺部疾病肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。4.精神性疾病過度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。5.其他心肌需氧量增加,如：高溫、甲狀腺功能亢進(jìn)、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血（Hb常<70g/L）,低氧血癥等。（2）非冠心病的心臟性疾病可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動脈夾層等。（3）冠狀動脈造影無明顯病變的胸痛需考慮冠狀動脈痙攣、心臟X綜合征或非心源性胸痛。三、治療藥物治療穩(wěn)定型心絞痛的治療有2個主要目標(biāo)。首要目標(biāo)是預(yù)防心肌梗死（MI）和死亡，從而延長壽命。第二個目標(biāo)是減輕心絞痛癥狀，減少缺血發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量?？寡“逯委熕屑毙院吐匀毖孕呐K病病人，無論有無癥狀，只要沒有禁忌證，都要常規(guī)使用阿司匹林（100mg/d）治療。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。β受體阻滯劑用于梗死后病人的二級預(yù)防時可減少心臟事件，用于高血壓病人時也可降低死亡率和并發(fā)癥率，強烈建議用于慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的初始治療，糖尿病不是禁忌證。降脂藥物確診冠心?。–AD）者使用降低低密度脂蛋白膽固醇藥物可減少不良缺血事件。確診CAD者，包括慢性穩(wěn)定型心絞痛病人，即使低密度脂蛋白膽固醇水平只有輕中度升高，也要使用他汀類進(jìn)行降脂治療。硝酸酯和鈣通道阻滯劑在有MI既往史的病人中或CAD的病人中，長效或緩釋二氫吡啶或非二氫吡啶可能緩解慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的癥狀而不增加心臟不良事件危險。在維持治療方面，長效鈣通道阻滯劑因療效可持續(xù)24小時而經(jīng)常優(yōu)于長效硝酸酯。如果β受體阻滯劑引起不能接受的不良反應(yīng)，則可采用鈣通道阻滯劑（長效）和長效硝酸酯代替β受體阻滯劑。除非有禁忌證，β受體阻滯劑和長效鈣通道阻滯劑也可作為病人無硝酸酯治療時的用藥。代謝性藥物：曲美他嗪(trimetazidine)部分抑制耗氧多的游離脂肪酸氧化,促進(jìn)葡萄糖氧化,利用有限的氧產(chǎn)生更多atp，增加心臟收縮功能；減少缺血再灌注時細(xì)胞內(nèi)離子改變：減少酸中毒,減少鈣離子過載，從而達(dá)到優(yōu)化線粒體能量代謝、保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，緩解心肌缺血和心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。病人隨訪：監(jiān)測癥狀和抗心絞痛治療慢性穩(wěn)定型心絞痛而接受治療的病人在隨訪期間應(yīng)定期回答下列５個問題：1自從上次隨訪以來，病人體力活動水平是否下降？2自從上次隨訪以來，病人心絞痛癥狀是否發(fā)作更頻繁或變得更嚴(yán)重？如果癥狀加重或病人以減少體力活動方式來避免促發(fā)心絞痛，則應(yīng)按照不穩(wěn)定型心絞痛或慢性穩(wěn)定型心絞痛的指南對病人進(jìn)行正確評估和治療。3病人是否能很好耐受治療？4病人在改變危險因素和增加缺血性心臟病知識方面取得了多大程度成功？5病人是否發(fā)生了任何新的合并癥，或已有合并癥的嚴(yán)重程度或治療措施使心絞痛加重？隨訪的頻率和方法在介入治療后的第一年中，病人必須每1、3、6、12個月評估1次。在治療1年后，對于病情穩(wěn)定和一旦心絞痛癥狀加重或發(fā)生其他癥狀就會與醫(yī)師聯(lián)系，預(yù)約就診的病人，則建議每年評估1次。如果病人由一級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師共同治療，醫(yī)師之間有良好溝通，并在每次就診時所有相關(guān)問題都能闡明，則病人可在兩醫(yī)師間交替就診。隨訪期間可以進(jìn)行下列檢查：1當(dāng)開始使用對心臟傳導(dǎo)有影響的藥物時或調(diào)整這類藥物用藥時，或心絞痛類型發(fā)生改變時，或癥狀/檢查所見提示節(jié)律障礙或傳導(dǎo)異常時，或發(fā)生明顯暈厥或近于暈厥時，可復(fù)查超聲心動圖。2有證據(jù)表明新發(fā)生或原有充血性心力衰竭加重的病人可進(jìn)行胸部X線檢查。3新發(fā)生或原有充血性心力衰竭加重或病史/心電圖檢查顯示有介入性MI證據(jù)的病人，應(yīng)采用超聲心動圖檢查來評估左室射血分?jǐn)?shù)和節(jié)段性心室壁運動