腦梗死診治規(guī)范

腦梗死診治規(guī)范一、輔助檢查：1、常規(guī)檢查（必查）：檢驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血七項(xiàng)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、血糖、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白檢查：心電圖、常規(guī)腦電圖、肺部CT、心臟彩超、經(jīng)顱多普勒、頸部血管超聲、頭顱CT、頭顱磁共振（MRI+MRA+DWI）、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。2、可選檢查：檢驗(yàn)：血?dú)夥治?、抗核抗體譜、感染四項(xiàng)、風(fēng)濕三項(xiàng)、類風(fēng)濕四項(xiàng)、甲功七項(xiàng)、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體、免2、抗磷脂譜7項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、血乳酸、蛋白S蛋白C、肌鈣蛋白三項(xiàng)、腦鈉肽、狼瘡抗凝物、降鈣素原、IL-6、C反應(yīng)蛋白、血沉、血小板聚集率、氯吡格雷基因檢測(cè)、血栓彈力圖等。檢查：高分辨磁共振、多模CT、多模磁共振、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)腦電圖、雙下肢動(dòng)靜脈彩超、發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲、右心聲學(xué)造影、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈硬化指數(shù)、主動(dòng)脈弓上CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影腦血管造影（DSA）、心理評(píng)估量表、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)等。3、相關(guān)危重癥的輔助檢查：重癥患者需觀察患者瞳孔及意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT、肺CT或MRI，動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?、血常?guī)、降鈣素原、IL-6、C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽、無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。二、診斷及診斷依據(jù)：腦卒中的識(shí)別:若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能(迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對(duì)適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療)：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐。對(duì)于腦梗死患者，診療如下：急性起病，有局灶性神經(jīng)功能缺失的癥狀體征，并且能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋，排除非血管性病因，頭CT/MRI除外出血（或頭CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶），可診斷急性腦梗死。三、治療：【急性期治療】1．一般治療：1）吸氧和通氣支持：必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。2）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理：腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。3）體溫控制：對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。對(duì)中樞性發(fā)熱患者，應(yīng)以物理降溫為主。血壓控制：=1\*GB3①對(duì)于未接受rt-PA靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療的患者，如血壓≥220/120mmHg,同時(shí)不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，在發(fā)病初期48-72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療的療效尚未明確。在卒中發(fā)作后最初24小時(shí)內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的。對(duì)于血壓<220/120mmHg,未接受rt-PA靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療并且沒有合并癥需要緊急降壓治療的患者，在AIS后最初的48-72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療對(duì)于預(yù)防死亡或重度殘疾無(wú)效。=2\*GB3②準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜105mmHg。=3\*GB3③對(duì)于小動(dòng)脈閉塞型卒中，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130mmHg以下，舒張壓降至80mmHg以下。5）血糖管理AIS患者發(fā)病24h內(nèi)持續(xù)高血糖比正常血糖預(yù)后更差，因此治療高血糖以達(dá)到血糖水平在7.8～10.0mmol/L（140～180mg/dL），密切監(jiān)測(cè)防止低血糖。血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。6）降脂藥物治療=1\*GB3①對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6mmol/L（100mg/dL），推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物治療。對(duì)于合并顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，需要時(shí)聯(lián)合依折麥布，將LDL-C水平控制在≤1.8mmol/L（70mg/dL）或?qū)DL-C水平降低≥50%。=2\*GB3②給予最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C仍高于1.8mmol/L，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布。若他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合治療后，LDL-C水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，推薦聯(lián)合使用PCSK9抑制劑治療以預(yù)防ASCVD事件發(fā)生。7）營(yíng)養(yǎng)支持：AIS患者入院7d內(nèi)應(yīng)該開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于吞咽困難的患者，卒中早期（發(fā)病后7d內(nèi)）給予鼻胃管飲食。2.特異性治療：特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。（1）溶栓溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。1）靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及監(jiān)護(hù)（詳見附表）。=1\*GB3①對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。=2\*GB3②如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。=3\*GB3③靜脈團(tuán)注替奈普酶（0.4mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶2）血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。（2）抗血小板：1、建議AIS患者在發(fā)病后24～48h內(nèi)服用阿司匹林。對(duì)于阿替普酶靜脈溶栓治療的患者，通常推遲到24h后服用阿司匹林。阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物治療方法。對(duì)于阿司匹林不耐受（有胃腸反應(yīng)或過(guò)敏等）及高出血風(fēng)險(xiǎn)的IS患者，使用吲哚布芬作為替代治療（100mg，每日2次）是可行的。西洛他唑可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療用于高出血風(fēng)險(xiǎn)的AIS患者。雙抗：=1\*GB3①對(duì)于輕型AIS及高危TIA患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療[阿司匹林100mg/d，聯(lián)合氯吡格雷75mg/d（首日負(fù)荷劑量為300mg）]，并持續(xù)21d，后改成單藥治療。=2\*GB3②發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型AIS（NIHSS評(píng)分≤3分）或高風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦進(jìn)行CYP2C19基因快速檢測(cè)，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策.如已完成CYP2C19基因檢測(cè)，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治21d（替格瑞洛首日負(fù)荷劑量180mg，之后每次90mg，每日2次），此后繼續(xù)使用替格瑞洛（90mg，每日2次）單藥治療，總療程90d=3\*GB3③發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d,此后阿司匹林或氯吡格雷單藥可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防用藥。（3）抗凝治療：=1\*GB3①合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，無(wú)論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性心房顫動(dòng)，均推薦口服抗凝藥物以減少卒中復(fù)發(fā)。合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥抗凝治療，預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓栓塞事件。合并瓣膜性心房顫動(dòng)患者（即中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療來(lái)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0。=2\*GB3②應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)。腦梗死出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以推遲到發(fā)病14d后啟動(dòng)抗凝治療；出血轉(zhuǎn)化低風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮發(fā)病后2～14d內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療來(lái)降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；TIA患者可及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。若不能接受抗凝治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，注意出血風(fēng)險(xiǎn)。=3\*GB3③合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，如果存在終身抗凝治療禁忌證，但能耐受抗凝45d，可以考慮進(jìn)行左心耳封堵術(shù)，減少卒中復(fù)發(fā)和出血的風(fēng)險(xiǎn)。=4\*GB3④合并主動(dòng)脈瓣或非風(fēng)濕性二尖瓣病變（如二尖瓣環(huán)鈣化或二尖瓣脫垂）的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有心房顫動(dòng)或其他抗凝指征，推薦抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有卒中或TIA病史的機(jī)械瓣膜患者，不推薦使用達(dá)比加群酯抗凝。=5\*GB3⑤對(duì)于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，沒有心房顫動(dòng)及其他抗凝指征，瓣膜置換術(shù)后推薦華法林抗凝3～6個(gè)月，然后長(zhǎng)期使用阿司匹林抗血小板治療。（4）擴(kuò)容治療：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。（5）其他改善腦血循環(huán)藥物：1）丁基苯酞。2）人尿激肽原酶（6）神經(jīng)保護(hù)劑：依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液（7）中醫(yī)中藥：建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療【急性期并發(fā)癥的處理】1.腦水腫與顱內(nèi)壓增高：（1）避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。（2）抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對(duì)顱內(nèi)壓升高患者采用頭高位的方式，通常抬高床頭大于30°。（3）可使用甘露醇和高張鹽水靜脈滴注減輕腦水腫；必要時(shí)也可用甘油果糖、呋塞米或白蛋白。使用甘露醇時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，使用高張鹽水時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓和血鈉濃度，評(píng)估患者的容量負(fù)荷、心功能不全、肝硬化等患者慎用。（4）對(duì)于惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死且神經(jīng)功能惡化的患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理。2.梗死后出血：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物；對(duì)于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮冰凍血漿和/或凝血酶原復(fù)合物；對(duì)于溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板。（2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊。3.癲癇：不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。對(duì)于缺血性卒中后癲癇的患者，使用拉莫三嗪或左乙拉西坦單藥治療可能優(yōu)于卡馬西平或丙戊酸鈉的單藥治療。4.吞咽困難：建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEC進(jìn)食。5.應(yīng)激性潰瘍：禁食水，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。6.肺炎：早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎.疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。7.排尿障礙與尿路感染：尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺；尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿；有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。8.深靜脈血栓形成和肺栓塞（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。（2）對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給予低分子肝素皮下注射，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療。（3）可聯(lián)合加壓治療（長(zhǎng)筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。9.癲癇持續(xù)狀態(tài)：（1）保持呼吸道通暢，吸氧，取平臥位，頭偏向一側(cè)，立即吸痰、清除口鼻分泌物，必要時(shí)使用口咽通氣管或行氣管插管；備氣管切開包、呼吸機(jī)于床旁，做好隨時(shí)行氣管切開和呼吸機(jī)輔助呼吸的準(zhǔn)備。（2）迅速建立靜脈通道，盡快控制發(fā)作。遵醫(yī)囑用藥，微量泵入地西泮、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物。（3）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)度的變化，注意有無(wú)窒息、尿失禁等。10.腦疝處理：（1）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑立即快速滴注20%甘露醇125～250ml，嚴(yán)重時(shí)同時(shí)靜脈推注呋塞米20～40mg，以脫水、利尿.（2）保持呼吸道通暢，迅速給予氧氣吸入，置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，床頭抬高15°～30°，防止墜床（3）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的生命體征、瞳孔、意識(shí)、血氧飽和度、肢體活動(dòng)度和液體出入量（4）若病人呼吸停止、心臟停搏時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸機(jī)輔助呼吸等心肺復(fù)蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物治療；頭部放置冰袋或冰帽，進(jìn)行腦復(fù)蘇，防止腦水腫。11.呼吸衰竭患者處理：發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹癥狀時(shí)，做好急救準(zhǔn)備，備好氣管插管或氣管切開等急救器材和藥品。給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、血氧飽和度，完善血?dú)夥治觥１３趾粑劳〞?，置患者平臥位，頭偏向一側(cè)，取下義齒，清除口鼻分泌物，高流量吸氧，必要時(shí)使用喉罩。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。迅速建立靜脈通道，維持呼吸、循環(huán)功能。附表：<3小時(shí)靜脈溶栓適應(yīng)癥1、有神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)＜3小時(shí)3、年齡≥18歲4、患者或家屬簽署知情同意書<3小時(shí)靜脈溶栓禁忌癥?顱內(nèi)出血（包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）?既往有顱內(nèi)出血?近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷或卒中史?顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?近期（3個(gè)月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)?近2周有大型外科手術(shù)?近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血?活動(dòng)性內(nèi)臟出血?主動(dòng)脈弓夾層?近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺?血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg?急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×10?9/L或其他情況?24小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療?口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15s?48小時(shí)內(nèi)使用凝