系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療規(guī)范

系統(tǒng)性紅斑狼瘡定義系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)受累、高度異質(zhì)性的自身免疫性疾病，多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)異常是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要特點(diǎn)。流行病學(xué)該病好發(fā)于育齡期女性，女性發(fā)病年齡峰值為15-40歲，女：男比例為（7-9）：1.在亞洲及太平洋地區(qū)，SLE年發(fā)病率為（2.5-9.9）/10萬(wàn)，患病率為（3.2-97.5）/10萬(wàn)。臨床表現(xiàn)全身癥狀：全身癥狀通常是SLE患者起病的主要表現(xiàn)之一，也是治療穩(wěn)定的SLE患者出現(xiàn)疾病活動(dòng)的警示。SLE患者的全身癥狀包括發(fā)熱、疲乏和體重下降。發(fā)熱通常為SLE疾病活動(dòng)的重要提示，但需要與感染導(dǎo)致的發(fā)熱相鑒別。疲乏是SLE患者最常見(jiàn)的主訴之一，由多種因素造成。皮膚黏膜：皮膚黏膜損害見(jiàn)于大部分SLE患者，特異性狼瘡皮膚損害典型表現(xiàn)為面頰部蝶形紅斑，也可表現(xiàn)為亞急性皮膚型狼瘡和慢性皮膚型狼瘡。其他特異性表現(xiàn)包括狼瘡性脂膜炎、凍瘡樣紅斑狼瘡和腫脹型紅斑狼瘡。非特異性皮膚黏膜表現(xiàn)包括網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、蕁麻疹、血管炎、扁平苔蘚等。此外，SLE患者常出現(xiàn)光過(guò)敏、脫發(fā)、口腔黏膜潰瘍等。肌肉骨骼：典型的關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)為對(duì)稱分布的非侵蝕性關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，通常累及雙手小關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。全身性肌痛與肌肉壓痛在SLE患者中常見(jiàn)，部分患者出現(xiàn)肌炎伴近端肌無(wú)力和肌酸激酶升高。缺血性骨壞死可見(jiàn)于少數(shù)SLE患者，最常累及部位為股骨頭，部分與激素治療相關(guān)，長(zhǎng)期激素治療者需警惕。腎臟：狼瘡腎炎是SLE患者預(yù)后不良的主要危險(xiǎn)因素，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓和腎功能不全等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：SLE出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)受累，稱為神經(jīng)精神狼瘡。最常見(jiàn)的彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、頭痛和癲癇。當(dāng)患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，需要與腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等情況相鑒別。常見(jiàn)精神癥狀包括抑郁呆滯、興奮狂躁、幻覺(jué)、猜疑、強(qiáng)迫觀念等，此時(shí)需與激素所致精神癥狀進(jìn)行鑒別。脊髓受累最嚴(yán)重的表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎，患者可出現(xiàn)截癱和二便失禁，需要及時(shí)診斷并應(yīng)用大劑量激素治療，延誤治療常導(dǎo)致患者殘疾。外周神經(jīng)系統(tǒng)受累可表現(xiàn)為吉蘭-巴雷綜合征、單發(fā)或多發(fā)的單神經(jīng)病變、自主神經(jīng)功能障礙、重癥肌無(wú)力、多神經(jīng)病變等。SLE患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累具有較高的致殘率和致死率，是重癥狼瘡的表現(xiàn)，需要盡早識(shí)別并給予合適的治療。肺：最常見(jiàn)癥狀為胸膜炎，部分患者可合并胸腔積液。急性狼瘡性肺炎可表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難和低氧血癥，影像學(xué)可見(jiàn)雙側(cè)或單側(cè)的肺部浸潤(rùn)，通常較難與肺部感染相鑒別，需結(jié)合病史、病原學(xué)檢查和治療反應(yīng)。彌漫性出血性肺泡炎罕見(jiàn)，但死亡率高，通常發(fā)生在疾病高度活動(dòng)的患者中，表現(xiàn)為咯血、貧血和呼吸困難。肺間質(zhì)損害常見(jiàn)肺間質(zhì)纖維化。肺動(dòng)脈高壓可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、干咳和胸痛等，肺動(dòng)脈高壓癥狀隱匿，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量，應(yīng)重視對(duì)患者的篩查和隨訪。肺萎縮綜合征主要表現(xiàn)為憋氣感和膈肌功能障礙，極其罕見(jiàn)。心臟：最常見(jiàn)的心臟受累表現(xiàn)為心包炎，可表現(xiàn)為有癥狀或無(wú)癥狀的心包炎，伴或不伴心包積液，但較少發(fā)生心臟壓塞。心肌炎相對(duì)少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為心律失常和心力衰竭，MRI可檢測(cè)出無(wú)癥狀的亞臨床型心肌損害。SLE患者心臟瓣膜病變可表現(xiàn)為瓣膜增厚和疣狀心內(nèi)膜炎（Libman-Sack心內(nèi)膜炎），瓣膜病變通常無(wú)臨床癥狀，但易繼發(fā)外周血管栓塞和感染性心內(nèi)膜炎。瓣膜病變常與抗磷脂抗體陽(yáng)性相關(guān)。SLE患者動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生率顯著增高，需加強(qiáng)篩查。消化系統(tǒng)SLE患者出現(xiàn)消化道癥狀并不少見(jiàn)，但很多癥狀與疾病活動(dòng)無(wú)關(guān)，加之治療SLE的藥物（如糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥等）常引起胃腸道不良反應(yīng)，因此需排除藥物反應(yīng)。常見(jiàn)與疾病相關(guān)的胃腸道癥狀包括腹痛、嘔吐、腹瀉及假性腸梗阻等，影像學(xué)可表現(xiàn)為腸壁水腫（典型的CT表現(xiàn)為“靶征”或“齒梳征”）伴或不伴腸系膜血管炎表現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)腸系膜血栓或梗死，臨床表現(xiàn)為急腹癥。肝臟累及在SLE患者中并不少見(jiàn)，但大部分為無(wú)臨床表現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室異常（肝酶升高），部分患者可合并自身免疫性肝炎。SLE相關(guān)胰腺炎發(fā)生率較低，但病情嚴(yán)重，常與疾病高度活動(dòng)相關(guān)。蛋白丟失性腸病極為罕見(jiàn)，表現(xiàn)為低蛋白血癥、高度水腫和多漿膜腔積液。血液：血液系統(tǒng)受累較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)包括白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少和淋巴結(jié)腫大。SLE可以出現(xiàn)白細(xì)胞減少，但治療所用的細(xì)胞毒性藥物也常引起白細(xì)胞減少，需要鑒別。貧血包括慢性病貧血和自身免疫性溶血性貧血，溶血性貧血通常發(fā)病急且病情重，多有網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，庫(kù)姆斯試驗(yàn)（Coombstest）陽(yáng)性，通常需要大劑量激素治療。血小板減少的常見(jiàn)原因?yàn)槊庖咝越閷?dǎo)的血小板破壞，少見(jiàn)原因包括血栓性微血管病變（包括血栓性血小板減少性紫癜）以及骨髓受累（如噬血細(xì)胞綜合征或自身免疫性骨髓纖維化），合并磷脂抗體綜合征的患者也可出現(xiàn)血小板減少。血液系統(tǒng)受累的嚴(yán)重并發(fā)癥是血栓性血小板減少性紫癜和噬血細(xì)胞綜合征，兩者的病死率較高，需要及時(shí)識(shí)別與治療。血栓性血小板減少性紫癜的主要表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血、急性腎衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和發(fā)熱。噬血細(xì)胞綜合征（又稱“巨噬細(xì)胞活化綜合征”）極為罕見(jiàn)但病死率極高，繼發(fā)于SLE的噬血細(xì)胞綜合征可與疾病活動(dòng)或感染相關(guān)，表現(xiàn)為發(fā)熱、脾大、血細(xì)胞減少、氨基轉(zhuǎn)移酶升高、高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥、骨髓或外周血可見(jiàn)噬血細(xì)胞。其他：SLE患者可有眼部受累是干燥性角膜結(jié)膜炎，表現(xiàn)為眼干澀、異物感、灼熱感、淚少、視物模糊等，常與繼發(fā)干燥綜合征相關(guān)。視網(wǎng)膜血管病和視神經(jīng)炎是威脅患者視力的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者若未得到有效治療可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)致盲。SLE患者常繼發(fā)干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口眼干。部分SLE患者出現(xiàn)肝酶升高，僅少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷和黃疸。輔助檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞、疑難血涂片，尿、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶，凝血七項(xiàng)，床旁心電圖；抗核抗體譜15項(xiàng)、免疫2、抗磷脂譜7項(xiàng)、類(lèi)風(fēng)濕四項(xiàng)、ASO、系統(tǒng)性血管炎相關(guān)抗體檢測(cè)、Coombs試驗(yàn)、血沉、C反應(yīng)蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、骨代謝標(biāo)志物、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、感染四項(xiàng)、結(jié)核篩查（依據(jù)情況查PPD或結(jié)核干擾素釋放試驗(yàn)），心臟超聲、肝膽胰脾超聲、泌尿系超聲、子宮附件彩超（限女性）、乳腺彩超（限女性）、甲狀腺彩超、淺表及縱膈腹腔淋巴結(jié)彩超、胸部CT、眼底檢查（擬應(yīng)用羥氯喹或既往長(zhǎng)期應(yīng)用者）等。依據(jù)器官受累情況及鑒別診斷需要，完善相關(guān)檢查。發(fā)熱患者需完善降鈣素原、血培養(yǎng)、呼吸道病原體聯(lián)合檢測(cè)、Torch定量、EB病毒定量、G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)、白介素-6、拭子培養(yǎng)（呼吸道、消化道）、痰培養(yǎng)等感染相關(guān)檢查；存在腎損害患者可完善腎活檢檢查；存在血細(xì)胞減少的患者需完善貧血五項(xiàng)、鐵測(cè)定、骨髓穿刺術(shù)檢查；存在精神神經(jīng)癥狀患者需完善頭顱CT、頭顱磁共振、腰椎穿刺術(shù)（完善腦脊液常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、感染、結(jié)核等檢查）檢查；存在溶血的患者需完善蔗糖溶血試驗(yàn)、Rous試驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)、滲透脆性試驗(yàn)、破碎紅細(xì)胞等溶血相關(guān)檢查；存在肺間質(zhì)病變或胸悶、氣短患者需完善血?dú)夥治?、肺功能、肌鈣蛋白、腦鈉肽檢查，必要時(shí)需行肺動(dòng)脈CTA檢查；存在明顯凝血功能異常的患者需完善內(nèi)源性及外源性凝血因子活性相關(guān)檢查；存在血栓形成高危因素的患者需完善下肢血管超聲檢查。輸注環(huán)磷酰胺患者需在輸注前完善血常規(guī)+CRP、生化全項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、尿常規(guī)、血沉測(cè)定、心電圖檢查。診斷及診斷依據(jù)：目前存在多個(gè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中午我們應(yīng)依據(jù)病人的具體情況選擇恰當(dāng)?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1997年修訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位。

2.盤(pán)狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕。

3.光過(guò)敏：對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到。

4.口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性。

5.關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液。

6.漿膜炎：胸膜炎或心包炎。

7.腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24小時(shí)或+++，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型）。

8.神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂。

9.血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少。

10.免疫學(xué)異常：抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽(yáng)性、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者之一）。

11.抗核抗體：在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常。具有以上4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可以診斷為SLE.在SLE發(fā)生、發(fā)展中的過(guò)渡型，其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不足以診斷SLE，系SLE的可疑病例，稱為非典型SLE.2009年SLICC修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)：1.急性或亞急性皮膚狼瘡。2.慢性皮膚狼瘡3.口腔/鼻潰瘍4.不留瘢痕的脫發(fā)。5.炎癥性滑膜炎，內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或兩個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵的關(guān)節(jié)觸痛。6.漿膜炎。7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型。8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）。9.溶血性貧血。10.白細(xì)胞減少（至少一次<4000/mm3）或淋巴細(xì)胞減少（至少一次<1000/mm3）。11.至少一次血小板減少(<100,000/mm3)。

免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍。2.抗ds-DNA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測(cè)，需兩次高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍）。3.抗sm陽(yáng)性。4.抗磷脂抗體①狼瘡抗凝物陽(yáng)性②梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性③抗心磷脂抗體至少兩倍正常值或中高滴度④抗b2

糖蛋白陽(yáng)性。5.低補(bǔ)體①低C3

②低C4

③低CH50

。6.在無(wú)溶血性貧血者，直接coombs試驗(yàn)陽(yáng)性?；颊呷绻麧M足下列條件至少一條，則歸類(lèi)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1.有活檢證實(shí)的狼瘡腎炎，伴有ANA陽(yáng)性或抗ds-DNA陽(yáng)性；2,患者滿足分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的4條，其中包括至少一條臨床標(biāo)準(zhǔn)和一條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。2019年EULAR/ACRSLE診斷標(biāo)準(zhǔn)入圍標(biāo)準(zhǔn)：ANA≥1:80（HEp-2細(xì)胞方法）①入選患者必須滿足ANA陽(yáng)性（Hep2免疫熒光法≥1∶80）；②在每個(gè)領(lǐng)域，只有最高權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)的得分計(jì)入總分；③對(duì)于每條標(biāo)準(zhǔn)，需排除感染、惡性腫瘤、藥物等原因；④至少符合一條臨床標(biāo)準(zhǔn)；⑤既往和現(xiàn)患均可評(píng)分；⑥各領(lǐng)域最高權(quán)重相加≥10分的患者可以分類(lèi)診斷為SLE。復(fù)診患者推薦應(yīng)用SLEDAI評(píng)分評(píng)估疾病活動(dòng)程度。

0～4分,基本無(wú)活動(dòng)5～9分,輕度活動(dòng)10～14分,中度活動(dòng)≥15分,重度活動(dòng)。

六、治療一般治療SLE的一般治療包括患者教育、生活方式改變和輔助治療?；颊咝痰哪康氖菐椭颊哒_認(rèn)識(shí)疾病，學(xué)會(huì)自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象，從而提高治療和長(zhǎng)期規(guī)律隨訪的依從性。生活方式改變包括防曬、防寒、戒煙、適當(dāng)體育鍛煉、控制體重和補(bǔ)充維生素D。輔助治療主要包括必要的疫苗接種、血壓和血糖的藥物控制以及在抗磷脂抗體陽(yáng)性的患者中進(jìn)行抗凝和抗血小板治療。藥物治療：SLE是一種具有高度異質(zhì)性的疾病，藥物治療應(yīng)該根據(jù)病情的輕重程度、器官受累和合并癥情況，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂個(gè)體化方案。SLE的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物制劑。糖皮質(zhì)激素的使用劑量和給藥途徑取決于器官受累的類(lèi)型和疾病嚴(yán)重程度，在維持治療中應(yīng)盡可能使用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松＜7.5mg/d或等效劑量的其他激素）治療；所有無(wú)禁忌證的SLE患者均應(yīng)長(zhǎng)期接受羥氯喹治療，接受羥氯喹治療前進(jìn)行眼科檢查，高風(fēng)險(xiǎn)（長(zhǎng)期服用和/或使用高劑量的羥氯喹、伴有肝腎疾病、同時(shí)使用他莫昔芬、有視網(wǎng)膜或黃斑疾病史、高齡等）的患者建議每年進(jìn)行1次眼科檢查，低風(fēng)險(xiǎn)的患者建議服藥第5年起每年進(jìn)行1次眼科檢查；對(duì)激素聯(lián)合羥氯喹治療效果不佳或無(wú)法將激素的劑量調(diào)整至相對(duì)安全劑量以下的患者，建議啟用免疫抑制劑（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯）；伴有臟器受累者，建議初始治療時(shí)即加用免疫抑制劑；經(jīng)激素和/或免疫抑制劑治療效果不佳、不耐受或復(fù)發(fā)的患者，可考慮加用生物制劑（如貝利尤單抗、泰它西普等）進(jìn)行治療。（1）不同疾病嚴(yán)重程度的治療輕度SLE患者，予以羥氯喹或非甾體抗炎藥（NSAIDs）控制病情，當(dāng)上述藥物無(wú)法控制病情時(shí)，可考慮使用小劑量激素治療。中度SLE患者，予以中等劑量激素[0.5～1mg/（kg·d）潑尼松或等效劑量的其他激素]進(jìn)行治療。中等劑量激素難以快速控制病情的中度SLE患者，在適當(dāng)增加激素劑量的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合使用免疫抑制劑作為激素助減劑。重度SLE患者，予以標(biāo)準(zhǔn)劑量激素[1mg/（kg·d）潑尼松或等效劑量的其他激素]聯(lián)合免疫抑制劑治療，通常分為誘導(dǎo)緩解和維持治療。對(duì)于威脅生命的狼瘡危象（新月體性腎小球腎炎、神經(jīng)精神狼瘡、重癥血小板減少性紫癜、彌漫性出血性肺泡炎、嚴(yán)重的腸系膜血管炎等），推薦使用激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，激素沖擊治療為靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍500～1000mg/d，通常連續(xù)使用3天為一個(gè)療程，沖擊治療后改口服潑尼松0.5～1mg/（kg·d）或等效劑量的其他激素。免疫抑制劑常選用環(huán)磷酰胺。對(duì)于難治/復(fù)發(fā)性重癥SLE，可考慮利妥昔單抗治療。大劑量靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）可用于重癥血小板減少性紫癜的急性期，IVIG一方面對(duì)SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用，可以對(duì)大劑量甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺的聯(lián)合沖擊治療所致的免疫力挫傷起到一定的保護(hù)作用。（2）不同器官受累的治療1）皮膚受累：SLE皮膚受累的一線治療包括局部用藥（激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）、抗瘧藥（羥氯喹）和/或全身用激素，在無(wú)反應(yīng)或需要高劑量激素的患者中，可聯(lián)合甲氨蝶呤、維A酸類(lèi)、沙利度胺或嗎替麥考酚酯。對(duì)于難治性或復(fù)發(fā)性皮疹，可使用貝利尤單抗。2）骨骼肌肉受累：關(guān)節(jié)受累的患者，在激素和羥氯喹治療的基礎(chǔ)上，可采用NSAIDs作為一線治療，對(duì)于NSAIDs不耐受、有禁忌證或者關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)難治者，可聯(lián)合甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、環(huán)孢素等免疫抑制劑。3）狼瘡腎炎：LN治療包括誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個(gè)階段，治療目標(biāo)是減少蛋白尿、保護(hù)或改善腎功能。2019年EULAR/ERA-EDTA的LN治療指南提出治療目標(biāo)為開(kāi)始治療3個(gè)月內(nèi)蛋白尿至少減少25%，6個(gè)月時(shí)減少50%以上，12個(gè)月時(shí)UPCR在0.5-0.7以下（完全緩解）?；€蛋白尿在腎病綜合征范圍者適當(dāng)放松，可能需要額外多6-12個(gè)月才達(dá)到完全緩解。緩解后的維持治療應(yīng)至少3年。基礎(chǔ)治療：①糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素的激素用法和劑量尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，應(yīng)根據(jù)腎損害類(lèi)型、活動(dòng)性、嚴(yán)重程度和其他臟器損害情況個(gè)體化應(yīng)用，常用潑尼松0.5-1.0mg/kg/d口服，根據(jù)病情用4-6周開(kāi)始減量，每1-2周減量10%至最低維持量（≤7.5mg/d）維持治療。先前2012年ACR的LN治療指南推薦靜脈使用甲潑尼龍0.5-1.0g/d共3天后用0.5-1.0mg/kg/d的潑尼松口服。2019年EULAR/ERA–EDTA的LN腎炎治療指南推薦前3天根據(jù)病情靜脈使用甲潑尼龍，總量500~2500mg，接著用0.3–0.5mg/kg/d的潑尼松口服4周，3-6個(gè)月把激素減量至≤7.5mg/d。根據(jù)ALMS研究的經(jīng)驗(yàn)，可不用大量靜脈甲潑尼龍，直接用潑尼松1mg/kg/d（≤60mg/d）口服誘導(dǎo)緩解。幾個(gè)前瞻對(duì)照研究表明0.5-1.0mg/kg/d劑量范圍的強(qiáng)的松可較好誘導(dǎo)LN緩解，因此，誘導(dǎo)緩解的激素劑量有下降趨勢(shì)。②羥氯喹：羥氯喹（Hydroxychloroquine，HCQ)：一般劑量不超過(guò)5mg/kg/d，分1-2次口服。HCQ安全性較高，主要不良反應(yīng)是視網(wǎng)膜毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。免疫抑制劑：免疫抑制劑的選擇主要根據(jù)腎臟病理類(lèi)型和病變活動(dòng)性結(jié)合腎外病變來(lái)選擇。蛋白尿不顯著的Ⅰ和Ⅱ型LN，激素和免疫抑制劑使用根據(jù)其他器官損害情況而定。尿蛋白>0.5g/24h者用激素或合用激素聯(lián)合免疫抑制（例如MMF或AZA）治療。尿蛋白>3.0g/24h，按狼瘡足細(xì)胞病治療。對(duì)于Ⅲ±V型和Ⅳ±Ⅴ型LN采用激素加MMF或激素加CTX誘導(dǎo)緩解。2012年ACR和2019EULAR/EDTA關(guān)于LN的治療指南中推薦MMF2.0-3.0g/d，亞洲人群推薦劑量偏小，一般不超過(guò)2.0g/d?？筛鶕?jù)患者耐受性調(diào)整劑量，有條件者還可以根據(jù)麥考酚酸(MPA)血藥濃度調(diào)整劑量，雖有報(bào)道更小劑量的MMF誘導(dǎo)緩解有效，但該研究沒(méi)有排除CTX的影響。目前沒(méi)有足夠的證據(jù)表明更小劑量MMF誘導(dǎo)緩解的有效性。CTX可用美國(guó)NIH研究的大劑量或歐洲Euro-lupus研究小劑量?jī)煞N方案，NIH方案CTX累積劑量較大，適用于有腎功能衰竭高風(fēng)險(xiǎn)（GFR急劇下降、新月體或纖維素樣壞死或嚴(yán)重間質(zhì)性炎癥）的LN患者，用法為CTX0.75g/m2（0.5-1g/m2），靜脈注射，每月1次，用6-8次。歐洲方案劑量較小，0.5g靜脈注射，每?jī)芍?次，共用6次，累積劑量也小，治療時(shí)間短（3個(gè)月），3個(gè)月達(dá)到完全緩解的比例并不高。CTX副作用主要有骨髓、性腺抑制、脫發(fā)、肝損害等。有生育要求者，優(yōu)先選擇MMF方案。使用上述誘導(dǎo)方案無(wú)應(yīng)答或難治性病例，排除依從性和藥物代謝等因素后，可嘗試轉(zhuǎn)換誘導(dǎo)方案（即CTX和MMF互換）。其他替代方案還包括多靶點(diǎn)聯(lián)合方案和利妥昔單抗治療。多靶點(diǎn)治療方案尤其適用于腎綜范圍蛋白尿患者，由激素、MMF和Tac組成，其中MMF常用劑量為1.0g/d，Tac因藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異較大，最好根據(jù)血藥濃度來(lái)調(diào)整劑量，將谷濃度維持在5-8mg/L，開(kāi)始劑量約在2-4mg/d。利妥昔單抗治療常用方案為每次375mg/m2，每周一次，連用四周；或每次1000mg，間隔兩周，共用兩次。維持治療采用MMF或AZA，前者療效稍優(yōu)。MMF常用維持劑量為1.0-1.5g/d。主要副作用是增加感染機(jī)會(huì)和胃腸道反應(yīng)，如腹痛或腹瀉。AZA起始劑量為1.0mg/kg/d，根據(jù)病情和耐受性調(diào)節(jié)劑量，常用維持劑量為1.5-2.0mg·kg-1·d-1。AZA在妊娠時(shí)可用，主要副作用包括骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應(yīng)等，需要定期尤其是開(kāi)始使用時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能。AZA代謝缺陷可引起嚴(yán)重骨髓抑制，有條件可行藥物代謝監(jiān)測(cè)，如核苷酸雙磷酸連接閾X型模式15(NUDT15)酶基因檢測(cè)。多靶點(diǎn)方案和CNI亦可用于維持治療，并根據(jù)病情酌情減少藥物劑量。目前趨勢(shì)是盡量用更低劑量的激素（潑尼松2.5-5.0mg/d）來(lái)維持治療。完全緩解后維持治療持續(xù)最少3年。后可嘗試逐漸減停藥，一般先停激素，后停免疫抑制劑，羥氯喹可長(zhǎng)期使用。羥氯喹應(yīng)注意根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量。對(duì)于V型LN首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物降尿蛋白治療。出現(xiàn)腎病綜合征范圍蛋白尿在使用足量ACEI或ARB治療3個(gè)月尿蛋白仍>1.0g/24h時(shí)加用免疫抑制劑治療。常用的誘導(dǎo)方案包括激素加MMF或CNI或CTX，也可以考慮單用CNI。療效不佳也可采用多靶點(diǎn)治療或利妥昔單抗治療。維持治療同增生性LN。其他治療：包括：尿蛋白>0.5g/24h的LN病人均應(yīng)使用ACEI/ARB類(lèi)藥物；嚴(yán)格控制血壓，血壓應(yīng)控制<130/80mmHg；根據(jù)血脂和冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用他汀類(lèi)藥物；使用骨保護(hù)劑(鈣劑、維生素D3和抗骨吸收劑等)；按需接種滅活疫苗；抗磷脂抗體陽(yáng)性患者可酌情使用小劑量阿司匹林；血白蛋白<20g/L的腎病綜合征患者血栓風(fēng)險(xiǎn)比較高，可考慮抗凝治療；貝利木單抗作為常規(guī)治療基礎(chǔ)上的附加治療有助于激素減量和控制腎外狼瘡活動(dòng)，最近有前瞻性對(duì)照研究表明加用貝利木單抗可提高LN誘導(dǎo)緩解的成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)。嚴(yán)重腎功能不全需行腎臟替代治療，此時(shí)免疫抑制方案取決于腎外病變。腎移植較其他腎臟替代治療長(zhǎng)期預(yù)后更好，應(yīng)在腎外病變停止活動(dòng)6個(gè)月以上盡早進(jìn)行?？沽字贵w增加移植腎內(nèi)血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，移植準(zhǔn)備期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。4）神經(jīng)精神狼瘡：SLE導(dǎo)致的神經(jīng)精神癥狀需要首先排除其他非原發(fā)病活動(dòng)所致的神經(jīng)精神癥狀，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、代謝因素與藥物誘導(dǎo)因素等，可通過(guò)神經(jīng)影像、腦脊液檢查來(lái)輔助診斷，同時(shí)考慮危險(xiǎn)因素（癥狀出現(xiàn)的類(lèi)型和時(shí)間與SLE發(fā)病的相關(guān)性、患者年齡、非神經(jīng)系統(tǒng)的狼瘡活動(dòng)情況、是否存在aPL。由SLE所致的神經(jīng)精神癥狀，需考慮鑒別是以免疫介導(dǎo)炎癥病變?yōu)橹鬟€是以血栓性病變（如aPL相關(guān)）為主。對(duì)免疫介導(dǎo)的重度神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE），可采用激素沖擊治療，效果不佳時(shí)可加用環(huán)磷酰胺，部分難治性病例可考慮使用利妥昔單抗治療。針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成或aPL相關(guān)癥狀，需進(jìn)行抗血小板或抗凝治療（調(diào)整INR2～3）。此外，NPSLE治療中強(qiáng)調(diào)在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上積極對(duì)癥治療，對(duì)于嚴(yán)重的精神癥狀需進(jìn)行抗精神病藥物治療，對(duì)癲癇發(fā)作者需要抗癲癇治療。5）血液系統(tǒng)受累：SLE相關(guān)免疫性血細(xì)胞減少較為常見(jiàn)，當(dāng)出現(xiàn)免疫性血小板減少和自身免疫性溶血性貧血時(shí)，建議使用高劑量激素[潑尼松1～2mg/（kg·d）]，并啟用免疫抑制劑（嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤或環(huán)孢素）治療。嚴(yán)重的免疫性血小板減少的治療包括激素沖擊治療和/或聯(lián)合IVIG（尤其是對(duì)于有活動(dòng)性出血、存在大劑量激素應(yīng)用禁忌證或者需要短期內(nèi)迅速提升血小板數(shù)量的患者），當(dāng)治療后血小板上升至50×10?/L時(shí)續(xù)貫免疫抑制劑治療，若為難治性或復(fù)發(fā)性病例，可考慮利妥昔單抗作為二線治療，若治療應(yīng)答仍不佳（血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L），可考慮血小板生成素（thrombopoietin，TPO）激動(dòng)劑或脾切除作為三線治療。噬血細(xì)胞綜合征是SLE較為罕見(jiàn)但致命的并發(fā)癥，大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊為其一線治療，應(yīng)答不充分的患者可加用環(huán)孢素或阿那白滯素治療；對(duì)于嚴(yán)重活動(dòng)性疾病或累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者，小劑量依托泊苷（50～100mg/m2，每周1次）具有一定的療效。6）肺動(dòng)脈高壓：對(duì)于活動(dòng)性SLE出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryarterialhypertention，PAH）相關(guān)癥狀（乏力、活動(dòng)后氣促、心悸、暈厥、胸痛和咯血等）的患者盡快完善經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查以篩查PAH，篩查陽(yáng)性者需經(jīng)右心導(dǎo)管檢查明確診斷。SLE合并PAH的患者推薦達(dá)到SLE疾病緩解和PAH臨床達(dá)標(biāo)的雙重達(dá)標(biāo)。SLE疾病活動(dòng)且PAH未臨床達(dá)標(biāo)者（無(wú)右心衰竭臨床表現(xiàn)且影像學(xué)右心結(jié)構(gòu)和功能正常），需積極治療SLE活動(dòng)，建議使用高劑量激素和免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等）；SLE已緩解而PAH未達(dá)標(biāo)者，通常在SLE維持治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)PAH的靶向治療（如不同作用機(jī)制的靶向藥物聯(lián)合治療），靶向治療藥物包括內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素類(lèi)似物、5型磷酸二酯酶抑制劑和鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑。7）肺部受累：彌漫性出血性肺泡炎常出現(xiàn)在疾病高度活動(dòng)的患者中，大部分患者表現(xiàn)為咯血和呼吸困難，部分患者起病可無(wú)咯血，支氣管鏡有助于明確診斷。該病進(jìn)展迅速、預(yù)后較差，在排除感染后需盡快應(yīng)用大劑量激素沖擊治療，可聯(lián)合IVIG和血漿置換，其他治療包括氧療、控制感染和支持治療，必要時(shí)機(jī)械通氣。SLE相關(guān)肺間質(zhì)病變通常對(duì)激素治療具有應(yīng)答，可選擇環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯作為免疫抑制劑，維持期治療可選擇嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤。8）心臟受累：SLE相關(guān)心包炎通常對(duì)中等劑量激素[潑尼松0.5mg/（kg·d）]具有應(yīng)答，少數(shù)重癥心包炎需要使用大劑量激素沖擊治療，另可加用秋水仙堿治療。心肌炎較為罕見(jiàn)，嚴(yán)重影響心臟功能者需要采用大劑量激素沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。SLE患者出現(xiàn)瓣膜病變時(shí)，需在有創(chuàng)操作前進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，以減少感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率。此外，羥氯喹的罕見(jiàn)不良反應(yīng)為肥厚型心肌病或限制型心肌病伴或不伴心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，病情嚴(yán)重且預(yù)后較差，需早期識(shí)別并及時(shí)停藥。9）消化系統(tǒng)受累：SLE相關(guān)腹膜炎和腹水，通常對(duì)中等劑量激素應(yīng)答良好，免疫抑制劑可選擇環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。嚴(yán)重的腸系膜血管炎不積極治療會(huì)引起腸道穿孔，常需大劑量激素[大于潑尼松2mg/（kg·d）]甚至沖擊劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍500～1000mg/d）治療，并予低分子量肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）抗凝，禁食、加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防感染，避免不必要的手術(shù)探查。一旦并發(fā)腸壞死、穿孔、中毒性腸麻痹，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。七、隨訪管理SLE患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)律隨訪，對(duì)處于疾病活動(dòng)期的患者，每月隨訪1次并進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估；對(duì)處于疾病穩(wěn)定期的SLE患者，每3～6個(gè)月隨訪1次并進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估。如果出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，應(yīng)按照疾病活動(dòng)處理。隨訪時(shí)，需對(duì)患者就以下方面進(jìn)行評(píng)估：（1）SLE疾病活動(dòng)性評(píng)估患者癥狀和體征、血尿常規(guī)、24小時(shí)蛋白尿定量、肝腎功能、dsDNA抗體、補(bǔ)體等，可采用相關(guān)量表（如SLEDAI-2000）進(jìn)行評(píng)估。（2）藥物毒性激素和免疫抑制劑長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致一定的藥物不良反應(yīng)，通過(guò)癥狀、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)患者所使用的特定藥物的常見(jiàn)毒性進(jìn)行特別關(guān)注。（3）SLE常見(jiàn)合并癥和處理1）抗磷脂綜合征：SLE患者合并抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome，APS）時(shí)，根據(jù)是否存在高風(fēng)險(xiǎn)aPL特征以及既往血栓/產(chǎn)科并發(fā)癥病史對(duì)患者進(jìn)行分層處理。高風(fēng)險(xiǎn)aPL特征指：存在狼瘡抗凝物（間隔至少12周出現(xiàn)2次或以上陽(yáng)性），或存在2種或3種aPL陽(yáng)性，或存在持續(xù)高滴度aPL。中高滴度aPL指抗心磷脂抗體IgG＞40GPL，或IgM＞40MPL；抗β?糖蛋白抗體IgG或IgM＞第99百分位數(shù)。對(duì)于無(wú)血栓或產(chǎn)科并發(fā)癥的SLE患者合并高風(fēng)險(xiǎn)aPL特征時(shí)，建議低劑量阿司匹林（50～100mg/d）預(yù)防治療；對(duì)于第一次發(fā)生血栓的APS患者，予以華法林治療并調(diào)整INR至2～3，治療3～6個(gè)月；對(duì)于反復(fù)血栓形成的APS患者，建議長(zhǎng)期抗凝。2）感染和疫苗接種：SLE患者的感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，目前感染已成為我國(guó)SLE患者死亡的首位病因。SLE治療和隨訪期間，應(yīng)及時(shí)評(píng)估可能的感染風(fēng)險(xiǎn)，包括高齡/衰弱、糖尿病、腎臟受累、免疫抑制/生物制劑和激素的使用，同時(shí)采取一般預(yù)防措施（包括疫苗接種）和通過(guò)多種途徑早期識(shí)別和控制感染。SLE患者接種疫苗應(yīng)遵循的原則包括：盡可能在疾病穩(wěn)定時(shí)接種疫苗；在計(jì)劃進(jìn)行免疫抑制治療，特別是B細(xì)胞清除治療前進(jìn)行疫苗接種；應(yīng)接種滅活疫苗，避免使用減毒活疫苗。推薦SLE患者接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗；高風(fēng)險(xiǎn)SLE患者接種甲型肝炎、乙型肝炎和帶狀皰疹疫苗；推薦SLE患者根據(jù)普通人群指南進(jìn)行人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗接種。3）心血管疾?。篠LE患者是心血管疾病的高危