膽道疾病教學(xué)課件趙海平講義教材

第一節(jié)

解剖生理概要膽道系統(tǒng)應(yīng)用解剖1、肝內(nèi)膽管毛細(xì)膽管---小葉間膽管---肝葉、肝段膽管---左右肝管。2、Glisson鞘肝內(nèi)膽管、肝內(nèi)動脈、門靜脈及其的分支和走行大體一致結(jié)締組織鞘。3、肝外膽道1）左右肝管和肝總管2）膽總管

膽道疾病膽道疾病膽道解剖3）膽囊4）膽囊管膽囊三角

肝內(nèi)膽道系統(tǒng)

肝門區(qū)膽管與門靜脈的關(guān)系

右肝管變異

膽囊管變異膽道比鄰關(guān)系

肝外膽道解剖

腸系膜上血管解剖比鄰關(guān)系

膽總管壺腹部解剖膽道系統(tǒng)生理功能1、膽汁的生成、分泌和代謝（1）膽汁的分泌成分和功能肝細(xì)胞、膽管分泌膽汁約800～1200ml/日。膽汁主要由肝細(xì)胞分泌，約占膽汁分泌量的3／4。膽汁中97％是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿(卵磷脂)、膽色素、脂肪酸、氨基酸、酶類、無機(jī)鹽、刺激因子等。

膽汁主要生理功能①乳化脂肪，膽鹽隨膽汁進(jìn)入腸道后與食物中的脂肪結(jié)合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被腸粘膜吸收，促使脂肪、膽固醇和脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；③刺激腸蠕動；④中和胃酸等。膽汁主要生理功能(2)膽汁分泌的調(diào)節(jié)：膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌；生長抑素、胰多肽等則抑制膽汁分泌。最強(qiáng)的促進(jìn)膽汁分泌的是促胰液素。胃酸、脂肪和蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物由胃進(jìn)入十二指腸后，刺激十二指腸粘膜分泌促胰液素和促膽囊收縮素(CCK)，二者均可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛。膽汁主要生理功能(3)膽汁的代謝：膽汁中有重要臨床意義的是膽汁酸(鹽)、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿的代謝及其含量的變化。膽固醇不溶于水而溶于膽汁。進(jìn)食時，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95％的膽鹽能被腸道吸收入肝，以保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱為腸肝循環(huán)。當(dāng)膽鹽的肝腸循環(huán)被破壞，膽汁中膽鹽減少，或膽固醇增加，則膽固醇易于析出形成結(jié)石。膽紅素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素為可溶性。如膽色素在肝內(nèi)未與葡萄糖醛酸相結(jié)合，或當(dāng)膽道感染時，大腸桿菌將結(jié)合性膽紅素水解成為非結(jié)合性膽紅素，易聚結(jié)析出與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結(jié)石形成。膽汁主要生理功能2．膽囊、膽管的生理功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸，但膽管還可分泌膽汁。毛細(xì)膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面起關(guān)鍵作用。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協(xié)調(diào)完成。Oddi括約肌的壓力高于膽總管和膽囊管的壓力，從而迫使膽汁流人膽囊。進(jìn)餐后，膽囊收縮，括約肌松弛，膽汁排人十二指腸。當(dāng)膽管梗阻，膽管內(nèi)壓力超過膽汁分泌壓時即可抑制膽汁分泌和發(fā)生膽汁反流。因?yàn)槊?xì)膽管直接與肝竇相通。因此，在行T管造影或膽道沖洗時，注入壓力不宜過高。膽汁主要生理功能3．膽囊的生理功能膽囊通過吸收、分泌和運(yùn)動而發(fā)揮濃縮、儲存和排出膽汁的作用。(1)濃縮儲存膽汁：膽囊容積僅為40～60ml，膽囊粘膜有很強(qiáng)的選擇性吸收水和鈉、氯的功能。進(jìn)入膽囊的膽汁，90％的水分被膽囊粘膜吸收，可使膽汁濃縮5～10倍而儲存于膽囊內(nèi)。膽囊內(nèi)膽汁的膽鹽、膽色素、膽固醇的濃度比肝膽汁高5～10倍。

膽汁主要生理功能(2)排出膽汁膽汁的分泌是持續(xù)的，而膽汁的排放則隨進(jìn)食而斷續(xù)進(jìn)行，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛來實(shí)現(xiàn)，受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)。每次排膽時相長短與食物的種類和量有關(guān)。妊娠期膽囊對CCK的敏感性降低，故常有膽汁淤滯、膽囊增大。被吸收，膽囊粘膜分泌粘液增加，膽囊內(nèi)積存的液體呈無色透明，稱“白膽汁”。積存“白膽汁”的膽囊稱膽囊積水。膽囊切除后，膽總管可稍有代償性擴(kuò)大，管壁增厚，粘膜腺體肥厚增多，從而使肝膽汁在通過膽管系統(tǒng)時可得到一定的濃縮。第二節(jié)特殊檢查1．超聲檢查屬無創(chuàng)性檢查。B型超聲檢查圖像清晰，分辨率高，是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法，用作診斷膽道疾病的首選方法。(1)診斷膽道結(jié)石：B超檢查膽囊結(jié)石表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，并隨體位改變而在膽囊內(nèi)移動，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95％以上。肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)膽管腔內(nèi)的強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，較恒定，探頭加壓不變形，光團(tuán)與管壁間分界明顯，膽管可有擴(kuò)大和增厚，診斷準(zhǔn)確率為80％左右。膽總管下端因常受胃腸道氣體干擾，其檢查準(zhǔn)確率降低。肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn)為沿門靜脈旁的膽管分支內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，形狀及大小各異，結(jié)石遠(yuǎn)端的膽小管可擴(kuò)大呈囊狀、樹枝狀，或與門靜脈構(gòu)成平行管狀。但需與肝內(nèi)鈣化灶相鑒別，后者無遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。特殊檢查(2)鑒別黃疸原因根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對黃疽原因進(jìn)行定位和定性診斷。肝內(nèi)膽管正常時B超不能顯示，如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張例外。膽總管及以上膽管擴(kuò)張，提示膽總管下端或壺腹部梗阻。根據(jù)梗阻部位病變的回聲影像可判別梗阻原因，結(jié)石呈強(qiáng)光團(tuán)伴聲影；腫瘤呈不均勻增強(qiáng)回聲或低回聲，不伴聲影。(3)診斷其他膽道疾?。築超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等。還可在B超引導(dǎo)下，行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。(4)手術(shù)中B超檢查：利用特制探頭放置在肝和膽管表面進(jìn)行直接檢查，因其不受其他臟器組織和胃腸氣體的干擾，可提高肝膽疾病的診斷率；可及時發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，指導(dǎo)手術(shù)取石，減少手術(shù)后結(jié)石殘留率。特殊檢查2．放射學(xué)檢查(1)腹部平片：腹部平片顯示的結(jié)石即使位于膽管也表示其來自膽囊。如有膽道內(nèi)積氣表示有膽腸內(nèi)瘺或Oddi括約肌功能失常。瓷化膽囊可顯示整個或大部分膽囊鈣化。產(chǎn)氣菌感染所致化膿性膽囊炎，膽囊壁內(nèi)可出現(xiàn)氣泡。(2)口服法膽囊造影：口服碘番酸吸收后隨膽汁排至膽囊，經(jīng)膽囊濃縮后可顯示膽囊影像。現(xiàn)已逐漸為超聲檢查替代?？诜p劑量膽囊造影可提高膽囊疾病診斷的準(zhǔn)確性。、(3)靜脈法膽道造影：可觀察膽管有無狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損等病理改變。本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影所取代。特殊檢查(4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)：本法為有創(chuàng)性檢查。可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。是當(dāng)前膽道外科的一項(xiàng)重要診斷技術(shù)。也可通過造影管行膽管引流(PTCD)用作治療。(5)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：①可直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變，對可疑病變可直接取材作活檢；②可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；③通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎。ERCP亦可用于治療，如行鼻膽管引流治療膽道感染；行Oddi括約肌切開治療Oddi括約肌狹窄，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。

特殊檢查(6)CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)：能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CT及MRI檢查無損傷、安全、準(zhǔn)確，但費(fèi)用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。(7)術(shù)中及術(shù)后膽管造影：膽道手術(shù)時可經(jīng)膽囊管插管，膽總管穿刺或置管行膽道造影，可了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定是否需行膽總管探查及手術(shù)方式。凡行膽總管T管引流或其他膽管置管引流者，拔管前應(yīng)常規(guī)經(jīng)T管或置管行膽道造影。特殊檢查4．膽道鏡檢查(1)術(shù)中膽道鏡檢查：可經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡檢查。適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。(2)術(shù)后膽道鏡檢查：可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置人氣囊行擴(kuò)張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和(或)局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù)。

第三節(jié)膽道先天性畸形

先天性膽道閉鎖先天性膽道閉鎖(congenitalbiliaryatresia)是先天性發(fā)育障礙所致的膽道梗阻，是新生兒期長時間梗阻性黃疸的常見原因。病變可累及整個膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見。發(fā)病率女性高于男性。病因：①先天性發(fā)育畸形學(xué)說：本病與染色體異常有關(guān)。②病毒感染學(xué)說：可能是獲得性疾病。病理膽道先天性發(fā)育畸形大多為膽道閉鎖，僅極少數(shù)呈狹窄改變。膽管閉鎖所致梗阻性黃疸，可致肝細(xì)胞損害，肝因淤膽而顯著腫大、變硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變。先天性膽道閉鎖1．手術(shù)方式選擇①尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合。②肝外膽管完全閉鎖，肝內(nèi)仍有膽管腔者可采用肝門空腸吻合術(shù)。③肝移植：膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應(yīng)證。圍手術(shù)期處理術(shù)前重點(diǎn)是改善營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能，控制感染和糾正出血傾向。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，防治水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)支持治療及營養(yǎng)治療。使用廣譜抗生素防治感染；及時發(fā)現(xiàn)和治療各種并發(fā)癥。二、先天性膽管擴(kuò)張癥先天性膽管擴(kuò)張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，因好發(fā)于膽總管，曾稱之為先天性膽總管囊腫(congenitalcholedoehuscyst)。幼兒期即可出現(xiàn)癥狀發(fā)病。病因未完全明了。膽管壁先天性發(fā)育不良及膽管末端狹窄或閉鎖是發(fā)生本病的基本因素，其可能原因有①先天性胰膽管合流異常；②先天性膽道發(fā)育不良③遺傳因素。

先天性膽管擴(kuò)張癥病理根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型。I型：囊性擴(kuò)張。臨床上最常見?？衫奂案慰偣?，全部或部分膽總管。膽管呈球狀或葫蘆狀擴(kuò)張，擴(kuò)張部遠(yuǎn)端膽管嚴(yán)重狹窄。膽囊管匯入囊腫內(nèi)，其左右肝管及肝內(nèi)膽管正常。Ⅱ型：憩室樣擴(kuò)張。為膽總管壁側(cè)方局限性擴(kuò)張呈憩室樣膨出，臨床少見。Ⅲ型：膽總管末端十二指腸開口附近的局限性囊性擴(kuò)張，?？芍履懝芄Ｗ?。Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。V型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(Caroli病)。肝內(nèi)膽管多發(fā)性囊性擴(kuò)張，肝外膽管無擴(kuò)張。擴(kuò)張的囊壁常因炎癥、膽汁潴留，以致發(fā)生潰瘍，甚至癌變。先天性膽管擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)

典型表現(xiàn)為“腹痛、腹部包塊和黃疸”三聯(lián)癥，癥狀多呈間歇性發(fā)作，腹痛位于右上腹部，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性；病人右上腹部可捫及表面光滑的囊性腫塊。合并感染時，可出現(xiàn)黃疸持續(xù)加深，疼痛加重，腫塊有觸痛，有畏寒、發(fā)熱等表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。診斷對于有典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎者診斷不難?！叭?lián)征”俱全者僅占20％一30％，多數(shù)患者僅有其中1～2個癥狀，故對懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。絕大多數(shù)囊腫可被B超檢查或PTC、ERCP、膽管造影等檢查對確診有幫助。

先天性膽管擴(kuò)張癥

治療

本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，否則可因反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝硬化，癌變或囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段。對于并發(fā)嚴(yán)重感染或穿孔等病情危篤者，先采用囊腫造瘺外引流術(shù)，癥狀控制，黃疸消退，一般情況改善后再行二期囊腫切除和膽腸內(nèi)引流術(shù)。對合并局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，可同時行病變段肝切除術(shù)。如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張病變累及全肝或已并發(fā)肝硬化，可考慮行肝移植手術(shù)。第四節(jié)膽石病

概述膽石病(cholelithiasis)包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。隨著人民生活水平的提高，我國膽石病的特點(diǎn)發(fā)生了明顯變化。(1)膽固醇結(jié)石：組成成分以膽固醇為主。質(zhì)硬表面多光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射性條紋狀。X線檢查多不顯影。(2)膽色素結(jié)石：含膽色素為主，呈棕黑色或棕褐色，常見于肝硬化和溶血病患者。(3)混合性結(jié)石：由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。因含鈣鹽較多，X線檢查常可顯影?；旌闲越Y(jié)石約60％發(fā)生在膽囊內(nèi)，40％在膽管內(nèi)。

膽石病膽囊結(jié)石

主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。本病主要見于成年人，女性常見。但隨著年齡增長其性別差異減少。膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，是綜合性因素所致。目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。另外，膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成。膽石病臨床表現(xiàn)

約20％～40％的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀，而在其他檢查、手術(shù)或尸體解剖時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。也可以表現(xiàn)為膽絞痛或急、慢性膽囊炎。癥狀出現(xiàn)與否和結(jié)石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。有癥狀型膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)為：(1)消化不良等胃腸道癥狀：大多數(shù)病人僅在進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。

膽石病

(2)膽絞痛是典型表現(xiàn)：當(dāng)飽餐、進(jìn)油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。(3)Mirizzi綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要條件。(4)膽囊積液：膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收，并分泌粘液性物質(zhì)而致膽囊積液。膽囊積存的液體呈透明無色，稱為“白膽汁”。膽石病(5)其他①小的結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入并停留于膽總管內(nèi)形成繼發(fā)性膽管結(jié)石；②進(jìn)入膽總管的結(jié)石可通過Oddi括約肌引起損傷或嵌頓于壺腹部引起胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；③因結(jié)石壓迫可致膽囊十二指腸瘺，結(jié)石可經(jīng)膽囊排至小腸引起腸梗阻，稱膽石性腸梗阻；④結(jié)石及炎癥的反復(fù)刺激可誘發(fā)膽囊癌。

治療膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切。對于有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)早時行膽囊切除術(shù)。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，—般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診，但有下列情況時，應(yīng)及時考慮手療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過2～3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制時；④老年人和(或)有心肺功能障礙者。后兩種情況時，一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫施行急診手術(shù)時，危險性遠(yuǎn)較擇期性手術(shù)大。

膽石病行膽囊切除時行膽總管探查術(shù)：

1）術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或有梗阻性黃疸的病史。2）反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎；有胰腺炎病史；術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。3）手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；或發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；4）膽囊結(jié)石小，可通過膽囊管進(jìn)入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)。5）行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)

本術(shù)式具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，對病人全身及腹腔局部的干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短和遺留瘢痕較小等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)證包括膽囊結(jié)石，膽囊息肉，慢性膽囊炎等。禁忌證

①疑有膽囊癌變者；②合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄者；③腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎；

腹腔鏡膽囊切除術(shù)④疑有腹腔廣泛粘連；⑤合并妊娠；⑥有出血傾向或凝血功能障礙者；⑦有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術(shù)者。在腹腔鏡手術(shù)中，遇有某些特殊情況時，如解剖變異，解剖關(guān)系不清，出血等，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，而不能盲目追求腹腔鏡手術(shù)的高成功率，否則可造成嚴(yán)重后果。另外，行腹腔鏡膽囊切除的醫(yī)師必須具備嫻熟的開腹膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)二、膽管結(jié)石概述膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石。原發(fā)性膽管結(jié)石系指在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，主要為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。繼發(fā)性膽管結(jié)石為膽囊結(jié)石排至膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端；肝內(nèi)膽管結(jié)石可廣泛分布于兩葉肝內(nèi)膽管，或局限于某葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。

膽管結(jié)石病理

肝外膽管結(jié)石的病理變化主要有：①膽管梗阻：一般為不完全性，梗阻近側(cè)有不同程度擴(kuò)張和管壁增厚，常伴有膽汁淤滯，易致繼發(fā)感染。②繼發(fā)感染：感染發(fā)生后，使不完全性梗阻變?yōu)橥耆怨Ｗ?，可形成梗阻性化膿性膽管炎；發(fā)生膿毒癥和膽道大出血。③梗阻并感染可引起肝細(xì)胞損害，甚至可發(fā)生肝細(xì)胞壞死及形成膽源性肝膿腫；膽管炎癥的反復(fù)發(fā)作還可致膽汁性肝硬化。④膽石嵌頓于膽總管壺腹部時可引起膽源性胰腺炎。膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)

取決于有無感染及梗阻。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）。1．腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心和嘔吐。這是由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。2．寒戰(zhàn)高熱膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴(kuò)散，細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)而引起全身性感染。病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá)39～40℃。

膽管結(jié)石3．黃疸

膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疽，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。如梗阻為部分或間歇性，黃疸程度較輕且呈波動性；完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，且可呈進(jìn)行性加深。有無膽囊對膽管梗阻后黃疸發(fā)生時間有影響。在有膽囊且功能良好者，即使膽管完全梗阻，也多在48～72小時才出現(xiàn)黃疸；如膽囊已切除或有嚴(yán)重病變，則可在梗阻后8—24小時內(nèi)發(fā)生黃疸。黃疽時常有尿色變深，糞色變淺；有的可出現(xiàn)皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。膽管結(jié)石體格檢查

劍突下和右上腹部可僅有深壓痛。如膽管內(nèi)壓過高，感染嚴(yán)重可發(fā)生膽管內(nèi)膽汁外滲，甚至有發(fā)生膽總管壁壞死者，此時則可出現(xiàn)不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。膽囊可腫大被觸及，有觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；血清膽紅素升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。影像學(xué)檢查：B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時可加行ERCP或PTC。膽管結(jié)石

診斷

有典型Charcot三聯(lián)癥者診斷不難，與下列疾病鑒別：1）腎絞痛：始發(fā)于腰或脅腹部，可向股內(nèi)側(cè)或外生殖器放射，伴血尿，無發(fā)熱，腹軟，無腹膜刺激征，腎區(qū)叩痛明顯。腹部平片多可顯示腎、輸尿管區(qū)結(jié)石。2）機(jī)械性腸梗阻，則伴有惡心、嘔吐，腹脹，不排氣排便。腹部可見腸型，腸鳴音高音調(diào)；可有不同程度和范圍的壓痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片顯示有階梯狀液氣平面。3）壺腹癌和胰頭癌：起病緩慢，腹痛輕或僅有上腹部不適。黃疸呈進(jìn)行性加深，較重。一般不伴寒戰(zhàn)高熱，腹軟無腹膜刺激征，肝大，可捫及腫大膽囊；晚期可有腹水及惡病質(zhì)表現(xiàn)。膽管結(jié)石

治療

肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療的原則是①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通，預(yù)防膽石再發(fā)。常用手術(shù)方法有以下幾種：

(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù)：適用于單純膽管結(jié)石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結(jié)石和膽囊炎，可同時行膽囊切除術(shù)。有條件者可采用術(shù)中膽管造影，或纖維膽道鏡檢查，有助于減少膽石殘留率。膽管結(jié)石手術(shù)時應(yīng)將T管妥善固定。術(shù)后觀察每日膽汁的量、顏色、性質(zhì)及有無沉淀物。T管引流膽汁量平均為每天200～400ml，如超過此量，表示膽總管下端有梗阻。如膽汁正常且流量逐漸減少，手術(shù)后10天左右，可先試行夾管1～2天，如病人無不適可經(jīng)T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影24小時后，可夾管2—3天，仍無癥狀可予拔管。需注意：①拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影；②造影后應(yīng)開放T管引流24小時③采用膠質(zhì)T管，量不用硅膠T管；④對長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時間亦較長，應(yīng)推遲拔管時間；⑤拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管；⑥如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，待纖‘維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。如非手術(shù)療法不成功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。

膽管結(jié)石(2)膽腸吻合術(shù)：適用于：①膽總管擴(kuò)張≥2．5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，但上段膽管必須通暢無狹窄；②結(jié)石呈泥沙樣不易取盡，有結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)者。手術(shù)時加大吻合口，使腸膽反流物能順利進(jìn)出吻合口，有可能顯著減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。無論膽囊有無病變，行膽腸內(nèi)引流手術(shù)時，必須同時切除膽囊。(3)Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)證同膽腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴(kuò)張程度較輕而不適于行膽腸吻合術(shù)者。(4)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人。但如膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)超過5個，結(jié)石大于lcm，或狹窄段過長；禁忌癥為1）已行胃空腸吻合術(shù)者；2）有出血傾向和凝血功能障礙者；3）近期內(nèi)發(fā)作過胰腺炎者；4）乳頭區(qū)及附近有十二指腸憩室者。肝內(nèi)膽管結(jié)石

病因病理

肝內(nèi)膽管結(jié)石(hepatolithiasis)病因復(fù)雜，與肝內(nèi)感染，膽汁淤滯，膽道蛔蟲等因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石左葉明顯多于右葉，與左葉肝管較長、呈水平方向行走，與肝總管成角為銳角，膽汁易潴留有關(guān)；右葉則以右后葉多見，與該處膽管彎曲度大，致膽汁引流相對不暢有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石①肝內(nèi)膽管狹窄：肝總管上段及1～2級肝管狹窄常見，擴(kuò)張膽管可呈囊狀、其內(nèi)充滿色素性結(jié)石及膽泥；②膽管炎：主要表現(xiàn)為慢性肉芽腫性膽管炎，在此基礎(chǔ)上易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性化膿性膽管炎；③肝膽管癌：膽管長期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激，可發(fā)生癌變。肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)

合并肝外膽管結(jié)石時，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。未合并肝外膽管結(jié)石者，可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適。如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱，甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)感染時易引起膽源性肝膿腫。晚期發(fā)生膽汁性肝硬化，可引起門靜脈高壓癥。對病史較長，近期內(nèi)頻繁發(fā)作膽管炎，伴進(jìn)行性黃疽，腹痛及發(fā)熱難以控制，以及消瘦等癥狀時，特別是年齡在50歲以上者，應(yīng)懷疑合并肝膽管癌的可能。肝內(nèi)膽管結(jié)石體格檢查

主要表現(xiàn)為肝呈不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛。合并感染和并發(fā)癥時，則出現(xiàn)相應(yīng)體征。

診斷

1、對于單純膽管結(jié)石未合并感染或其他合并癥者，特別是“靜止期”內(nèi)易誤診為肝炎、胃病等2、B超、PTC檢查可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄和擴(kuò)張情況，對確定診斷和指導(dǎo)治療有重要意義。3、PTC的X線特征有：①肝總管或左右肝管處有環(huán)形狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張，其中可見結(jié)石陰影；②左右肝管或肝內(nèi)某部分膽管不顯影；③左右葉肝內(nèi)膽管不對性、局限性擴(kuò)張。肝內(nèi)膽管結(jié)石治療

1、手術(shù)治療原則為盡可能取凈結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶，建立和恢復(fù)通暢的膽汁引流和預(yù)防復(fù)發(fā)。肝管或肝(膽)總管空腸Roux-en-Y膽腸內(nèi)引流手術(shù)。2、殘石的處理術(shù)后T管造影發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石時，可在竇道形成后拔除T管經(jīng)其竇道插人纖維膽道鏡取石。第五節(jié)膽道感染

膽道感染臨床常見，按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系。膽石癥可引起膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁淤滯，細(xì)菌繁殖，而致膽道感染。膽道感染的反復(fù)發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素。一、急性膽囊炎急性膽囊炎(acutecholecystitis)是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和(或)細(xì)菌性炎癥。約95％的病人合并有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎；5％的病人未合并膽囊結(jié)石，稱非結(jié)石性急性膽囊炎。

急性結(jié)石性膽囊炎

病因急性結(jié)石性膽囊炎(acutecalculouscholecystitis)的主要致病原因?yàn)椋孩倌懩夜芄Ｗ瑁航Y(jié)石可突然阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，嵌頓的結(jié)石也直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥，以致膽汁排出受阻。②細(xì)菌感染：多為繼發(fā)性感染，致病菌可通過膽道逆行侵入膽囊，或經(jīng)血循環(huán)或淋巴途徑進(jìn)入膽囊。以大腸桿菌最常見。厭氧菌感染亦較常見。③其他因素：單純膽囊梗阻并不一定導(dǎo)致急性膽囊炎，而濃縮的膽汁，則可引起急性炎癥。急性結(jié)石性膽囊炎病理

急性單純性膽囊炎：病變開始時膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，粘膜充血水腫，滲出增加。急性化膿性膽囊炎：病變波及膽囊壁全層，出現(xiàn)囊壁增厚，血管擴(kuò)張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物。壞疽性膽囊炎：膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血供障礙，引起膽囊缺血壞疽。壞疽膽囊常發(fā)生穿孔，穿孔多發(fā)生在膽囊底部及頸部。反復(fù)發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化，膽囊粘膜消失，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮。急性膽囊炎因膽石壓迫和炎癥浸潤，也可穿破至十二指腸等周圍器官形成膽囊胃腸道內(nèi)瘺，而使急性炎癥癥狀迅速消退。急性結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)

癥狀：急性發(fā)作的典型過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴惡心嘔吐、厭食等。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。病人常有輕度發(fā)熱，通常無畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。若黃疽較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻的可能。

體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張（Murphy征陽性）。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊；如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。急性結(jié)石性膽囊炎

實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見，病人有血清膽紅素升高。影像學(xué)檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊征”，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)。

診斷及鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，診斷一般無困難，但應(yīng)注意與胃十二指腸潰瘍穿孔，，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。

急性結(jié)石性膽囊炎治療

1．非手術(shù)療法包括禁食，輸液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡；廣譜抗生素或聯(lián)合用藥。解痙止痛等對癥處理。應(yīng)注意及時發(fā)現(xiàn)和處理心、肺、腎等器官的并存病，維護(hù)重要臟器的功能。非手術(shù)療法期間應(yīng)密切觀察病人全身和局部變化，大多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)療法治療，病情能夠控制。2．手術(shù)治療(1)手術(shù)時機(jī)的選擇：①發(fā)病在48—72小時以內(nèi)者；②經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎者。(2)手術(shù)方法的選擇：手術(shù)方法有膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)。在急癥情況下，應(yīng)選用膽囊造口術(shù)作為減壓引流。急性梗阻性化膿性膽管炎

急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC)。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。AOSC為急性重癥型膽管炎(acutecholangitisOfseveretype，ACST)。

病因在我國引起急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見原因是膽管結(jié)石，次之為膽道蛔蟲和膽管狹窄。

急性梗阻性化膿性膽管炎病理

本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。膽道梗阻后，膽管粘膜充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤，膽小管內(nèi)膽汁淤積。病變晚期肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺，可在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫及引起膽道出血。肝竇擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身性化膿性感染和多器官功能損害。血培養(yǎng)陽性率明顯高于膽壓較低者。血液中的細(xì)菌主要為革蘭陰性細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌)和厭氧菌感染者也常見。急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)

病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽)外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。體格檢查體溫常持續(xù)升高達(dá)39～40℃。脈搏快而弱，血壓降低。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；有時可捫及腫大的膽囊。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高，凝血酶原時間延長，肝腎功能受損，低氧血癥。影像學(xué)檢查B超能及時了解膽道梗阻的部位和病變性質(zhì)，以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張等情況。必要時可行CT檢查。急性梗阻性化膿性膽管炎診斷

結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查?？勺鞒鲈\斷。治療緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流。1．非手術(shù)治療主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水、電解質(zhì)紊亂；③恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；改善通氣功能，糾正低氧血癥等。對于病情相對較輕者，經(jīng)過短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。④對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。

急性梗阻性化膿性膽管炎2．手術(shù)治療

首要目的在于搶救病人生命，手術(shù)應(yīng)力求簡單有效。通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流。但要注意肝內(nèi)膽管引流通暢，因?yàn)橛械哪懝芄Ｗ枋嵌鄬用娴摹６喟l(fā)性肝膿腫是本病嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時處理。’

3．非手術(shù)方法置管減壓引流

常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endo—scopicnasobiliarydrainage，ENAD)。如經(jīng)PTCD或ENAD治療，病情無改善應(yīng)及時改行手術(shù)治療。第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎

原發(fā)性硬化性膽管炎(primarysclerosingcholangitis)是一種特發(fā)性淤膽性疾病。膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特征。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。病變可侵犯整個膽道系統(tǒng)，以肝外膽管病變明顯，膽囊一般不受侵犯。并逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝衰而死亡。病因不明。目前認(rèn)為與自身免疫性疾病、慢性腸源性感染、病毒感染、中毒等因素有關(guān)。合并腸道炎性疾病者常見，約50％～70％病人合并有潰瘍型結(jié)腸炎。另外，還可合并有腹膜后纖維化，胰腺纖維化、胰腺炎、Crohn病、慢性甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。原發(fā)性硬化性膽管炎臨床表現(xiàn)及診斷

本病少見。起病緩慢，黃疸初期呈間歇性加重，后期呈慢性持續(xù)性梗阻性，伴瘙癢及間歇性右上腹疼痛、惡心嘔吐、乏力、體重減輕等，偶有畏寒發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)。常出現(xiàn)肝硬化、門靜脈高壓癥的表現(xiàn)。病人常死于肝衰。ERCP顯示膽管普遍性或局限性狹窄，或呈節(jié)段性多處狹窄，以肝管分叉部明顯。病變累及肝內(nèi)膽管時，肝內(nèi)膽管分支減少并僵直，具有診斷價值。PTC檢查常難成功。原發(fā)性硬化性膽管炎

治療

目前尚無特殊有效治療方法。1．非手術(shù)治療目的是減輕黃疸，控制感染和保護(hù)肝臟。對有黃疸和瘙癢的病人，可先試行潑尼松治療4～6周，如無改善或發(fā)生膽管炎，則應(yīng)行手術(shù)治療?！?．手術(shù)治療外科手術(shù)的目的是引流膽汁、膽管減壓以減輕肝損害。手術(shù)方式的選擇應(yīng)個體化。對持續(xù)黃疸合并膽汁性肝硬化、或彌漫性病變不能用常用手術(shù)方法矯正者可選用肝移植術(shù)，國外報(bào)告其5年生存率約為60％。切除或切取的膽管組織應(yīng)常規(guī)送病理檢查，以排除癌變。膽道蛔蟲病

膽道蛔蟲病(biliaryascariasis)多發(fā)生在青少年和兒童，農(nóng)村發(fā)病率高于城市。近年來本病發(fā)生率已有明顯下降。’

病因和病理蛔蟲寄生于人體中下段小腸內(nèi)，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，有鉆孔習(xí)性的蛔蟲即可鉆人膽道?；紫x鉆人的機(jī)械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發(fā)膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎；蟲體帶人的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性重癥型膽管炎，肝膿腫等?；紫x在膽道內(nèi)死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，成為結(jié)石形成的核心?；紫x還可經(jīng)膽囊管鉆人膽囊(稱膽囊蛔蟲病)，可引起膽囊穿孔。臨床表現(xiàn)

突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。疼痛發(fā)作時病人輾轉(zhuǎn)不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有惡心、嘔吐或嘔吐蛔蟲。疼痛可突然緩解，間歇期宛如常人。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間不一。合并膽道感染時，出現(xiàn)膽管炎癥狀，嚴(yán)重者表現(xiàn)為重癥型膽管炎。因蛔蟲所致膽管梗阻多不完全，故黃疸少見或較輕。

體格檢查：單純性膽道蛔蟲病一般僅劍突下或稍右方有輕度深壓痛。若并發(fā)膽道感染、胰腺炎、肝膿腫等，則會出現(xiàn)相應(yīng)的體征。膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病輔助檢查B超檢查是本病的首選檢查方法，顯示為膽管內(nèi)有平行強(qiáng)光帶，偶可見蛔蟲在膽管內(nèi)蠕動，有確診價值。ERCP偶可見膽總管開口處有蛔蟲，ERCP還可進(jìn)行治療。

診斷一般診斷不難。劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微腹部體征是本病的特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)，結(jié)合B超和ERCP檢查可明確診斷。

治療本病以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療。膽道疾病常見并發(fā)癥

膽道疾病，如膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病等，若在發(fā)病過程中，診斷治療不及時或不當(dāng)，可致病情加劇及發(fā)生各種并發(fā)癥，常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有膽囊穿孔、膽道出血、膽管狹窄、膽源性肝膿腫、膽源性胰腺炎等。

一、膽囊穿孔

膽囊穿孔是急性膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。膽囊穿孔多發(fā)生在初次發(fā)病或發(fā)病次數(shù)較少者，且多發(fā)生在發(fā)病3天以內(nèi)者。穿孔部位以膽囊底部常見，頸部次之。病人可引起彌漫性膽汁性腹膜炎，穿孔被大網(wǎng)膜及周圍組織粘連、包裹形成膽囊周圍膿腫或膽囊積液；與周圍組織器官粘連并穿透器官組織形成瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺等。膽囊急性穿孔根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)選擇適當(dāng)手術(shù)，并盡可能一期切除膽囊。膽道疾病常見并發(fā)癥二、膽道出血膽道出血(hemobilia)，是膽道疾病和膽道手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是上消化道出血的常見原因。膽道出血可來自肝內(nèi)和(或)肝外膽管。膽道出血可發(fā)生于膽道感染、膽石壓迫、手術(shù)后或外傷后，以及肝膽系統(tǒng)的腫瘤和血管性疾病的病人；膽道感染是最常見原因。急性化膿性膽管炎時，匯管區(qū)的膽小管破潰形成多發(fā)性肝膿腫，并向門靜脈穿破，形成膽管門靜脈瘺而發(fā)生膽道出血。膽管和膽囊粘膜糜爛也可引起出血，但一般出血量較小。

膽道疾病常見并發(fā)癥膽道大出血的型臨床表現(xiàn)①劇烈的上腹部絞痛；②畏寒發(fā)熱、黃疽；③嘔血、便血，有膽道引流者經(jīng)引流管內(nèi)出血。出血量大時可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。

非手術(shù)治療①輸血、輸液、補(bǔ)充血容量，防治休克；②使用足有效抗生素控制感染；③使用止血藥；④對癥處理及支持法。膽道疾病常見并發(fā)癥手術(shù)治療：①反復(fù)發(fā)作大出血，特別是出血周期愈來愈短，出血量愈來愈大者；②合并嚴(yán)重膽管感染需手術(shù)引流者；③膽腸內(nèi)引流后發(fā)生膽道出血者；④原發(fā)疾病需要外科手術(shù)治療者，如肝膽系統(tǒng)腫瘤、血管性疾病、肝膿腫等。術(shù)前應(yīng)確定出血量部位和原因，根據(jù)病情選用膽囊切除、膽總管T管引流，肝動脈結(jié)扎，病變肝葉(段)切除術(shù)。也可采用選擇性肝動脈造影，明確出血部位后行放射介入栓塞治療。膽道腫瘤

一、膽囊息肉樣病變1、腫瘤性息肉樣病變主要包括腺瘤和腺癌。2、非腫瘤性息肉樣病變常見的如炎性息肉、膽固醇息肉、腺肌性增生等。B超檢查的診斷率很高，但很難確診病變是腫瘤性抑非腫瘤性，良性抑惡性。提供診治參考：①息肉直徑大于lcm的或短期內(nèi)增大迅速者惡性可能性大。②多發(fā)者常為膽固醇息肉等非腫瘤性息肉樣病變，腺瘤或癌多為單發(fā)。③乳頭狀、蒂細(xì)長者多為良性，不規(guī)則、基底寬或局部膽囊壁增厚者，應(yīng)考慮惡性。④腺肌性增生好發(fā)膽囊底部。⑤有癥狀者考慮手術(shù)治療。膽道腫瘤治療原則良性者可定期隨診觀察。疑為惡性或有明顯臨床癥狀者，均應(yīng)手術(shù)切除膽囊。故一般對息肉樣病變大于lcm，特別是單發(fā)、寬蒂者，短期內(nèi)增大迅速者，伴有膽囊結(jié)石或有明顯臨床癥狀者；影像學(xué)檢查疑為惡變或惡性病變者，主張行膽囊切除手術(shù)治療，確定膽囊癌則按膽囊癌手術(shù)處理。膽囊腺瘤膽囊腺瘤是膽囊的常見良性腫瘤，多見于中、老年女性。腺瘤以體、底部較多見，向腔內(nèi)生長，以單發(fā)多見。瘤體呈絨毛狀或桑椹狀，有蒂或呈廣基性與膽囊相連。其中以乳頭狀腺瘤多見，管狀腺瘤或混合狀腺瘤少見。有認(rèn)為腺瘤屬癌前病變。臨床表現(xiàn)和診斷膽囊腺瘤與一般慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石難以區(qū)分。B超檢查能顯示腺瘤的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與膽囊壁為蒂狀或廣基相連。當(dāng)發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)腫瘤有明顯增大，或腺瘤直徑大于1—1．2cm時應(yīng)高度懷疑惡變。

膽道腫瘤膽道腫瘤治療由于腺瘤有惡變可能，應(yīng)及早施行膽囊切除術(shù)。但由于術(shù)前難以確定為腺瘤抑或非腫瘤性病變。術(shù)中應(yīng)將切除的膽囊連同腫瘤送冰凍切片或快速切片病理檢查，不僅要確定有無癌變，還要確定癌變部位是在腫瘤的頂部或基底部，膽囊壁層有無侵犯及侵犯的深度。術(shù)后還應(yīng)作常規(guī)石蠟切片檢查。如發(fā)現(xiàn)癌變需按膽囊癌的治療原則處理。二、膽囊癌膽囊癌(carcinomaofgallbladder)是膽道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，女性多見。發(fā)病率隨年齡增長而增高，高峰年齡為60～70歲。

病因膽囊結(jié)石的長期刺激損傷及膽石和膽汁內(nèi)較高濃度的致癌物質(zhì)，可引起膽囊粘膜上皮細(xì)胞出現(xiàn)化生和異型增生，發(fā)生癌變的危險性亦增高。膽囊腺瘤樣息肉有癌變