1 例重癥肺炎合并壓力性損傷患者的護(hù)理報(bào)告

1例重癥肺炎合并壓力性損傷患者的護(hù)理報(bào)告一、疾病概述重癥肺炎是指在肺炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)呼吸衰竭和（或）其他器官功能障礙的嚴(yán)重肺部感染性疾病。壓力性損傷又稱壓瘡，是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。重癥肺炎患者由于病情嚴(yán)重，常需要長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生壓力性損傷，增加患者的痛苦和治療難度。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）重癥肺炎的病因及發(fā)病機(jī)制1.病原體感染細(xì)菌、病毒、真菌等病原體感染是重癥肺炎的主要病因。常見(jiàn)的病原體有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等。病原體可通過(guò)空氣吸入、血液傳播、鄰近組織感染蔓延等途徑侵入肺部，引起肺部炎癥反應(yīng)。2.機(jī)體免疫功能低下老年人、嬰幼兒、患有慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性阻塞性肺疾病、心臟病等）、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等人群，機(jī)體免疫功能低下，容易發(fā)生重癥肺炎。免疫功能低下時(shí)，機(jī)體對(duì)病原體的抵抗力減弱，病原體容易在肺部繁殖，引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。3.其他因素誤吸：昏迷、吞咽困難、嘔吐等情況下，胃內(nèi)容物或口咽部分泌物可誤吸入肺部，引起吸入性肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)展為重癥肺炎。創(chuàng)傷、手術(shù)：胸部創(chuàng)傷、胸部手術(shù)等可破壞呼吸道的防御機(jī)制，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境因素：長(zhǎng)期居住在擁擠、通風(fēng)不良的環(huán)境中，容易接觸病原體，增加感染的機(jī)會(huì)。（二）壓力性損傷的病因及發(fā)病機(jī)制1.壓力因素局部組織長(zhǎng)期受壓是壓力性損傷發(fā)生的主要原因。重癥肺炎患者由于長(zhǎng)期臥床，身體重力作用于局部組織，使局部組織承受持續(xù)的壓力。當(dāng)壓力超過(guò)毛細(xì)血管壓（正常為1632mmHg）時(shí)，局部組織的血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致組織缺血、缺氧。2.摩擦力和剪切力摩擦力是指兩層組織表面相互移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的阻力。重癥肺炎患者在翻身、移動(dòng)等過(guò)程中，皮膚與床單、衣服等之間的摩擦力可損傷皮膚的角質(zhì)層，增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。剪切力是指由于兩層組織表面的位置不同，導(dǎo)致組織相對(duì)移位而產(chǎn)生的一種力。例如，患者平臥時(shí)抬高床頭，身體下滑，可使骶尾部組織受到剪切力的作用，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，容易發(fā)生壓力性損傷。3.營(yíng)養(yǎng)不良重癥肺炎患者由于病情嚴(yán)重，常伴有食欲減退、消化吸收功能障礙等，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致皮膚彈性降低、皮下脂肪減少、肌肉萎縮等，使局部組織對(duì)壓力的耐受性降低，容易發(fā)生壓力性損傷。4.潮濕環(huán)境皮膚長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境中，如出汗、大小便失禁等，可使皮膚的酸堿度改變，削弱皮膚的屏障功能，容易發(fā)生壓力性損傷。三、臨床表現(xiàn)（一）重癥肺炎的臨床表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：患者可出現(xiàn)頻繁咳嗽，咳膿性痰或血痰。痰液量多，有時(shí)可伴有臭味。呼吸困難：患者可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、費(fèi)力、鼻翼扇動(dòng)、三凹征等。胸痛：部分患者可出現(xiàn)胸痛，疼痛性質(zhì)可為隱痛、脹痛或刺痛，可放射至肩部、腹部等部位。2.全身癥狀發(fā)熱：患者常伴有高熱，體溫可達(dá)39℃以上，部分患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)。乏力、食欲不振：患者可感到全身乏力、疲倦，食欲減退，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。精神狀態(tài)改變：患者可出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等精神狀態(tài)改變。3.其他癥狀重癥肺炎患者還可出現(xiàn)心悸、胸悶、血壓下降、心率加快等心血管系統(tǒng)癥狀；少尿、無(wú)尿等泌尿系統(tǒng)癥狀；以及惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。（二）壓力性損傷的臨床表現(xiàn)1.局部癥狀皮膚顏色改變：壓力性損傷早期，局部皮膚可出現(xiàn)紅斑，顏色與周圍皮膚不同。隨著病情的進(jìn)展，紅斑可逐漸加深，變?yōu)樽霞t色。皮膚溫度改變：壓力性損傷部位的皮膚溫度可升高或降低，與周圍皮膚溫度不同。皮膚感覺(jué)改變：壓力性損傷部位的皮膚感覺(jué)可減退或消失，患者對(duì)疼痛、溫度等刺激的反應(yīng)減弱。水皰和潰瘍：壓力性損傷進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)水皰。水皰破裂后可形成潰瘍，潰瘍表面可有滲出液，周圍皮膚可出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀。2.全身癥狀壓力性損傷患者一般無(wú)明顯的全身癥狀，但如果潰瘍面積較大、感染嚴(yán)重，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲不振等全身癥狀。四、治療要點(diǎn)（一）重癥肺炎的治療要點(diǎn)1.抗感染治療根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療?？股氐氖褂脩?yīng)足量、足療程，以確保治療效果。對(duì)于重癥肺炎患者，常需要聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗生素，以提高治療效果。2.呼吸支持治療對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，需要進(jìn)行呼吸支持治療。包括氧療、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣等。氧療是糾正低氧血癥的重要措施，可通過(guò)鼻導(dǎo)管、面罩等方式給予患者氧氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣適用于病情較輕的患者，有創(chuàng)機(jī)械通氣適用于病情嚴(yán)重、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)效的患者。3.對(duì)癥支持治療對(duì)于發(fā)熱的患者，可給予物理降溫或藥物降溫。對(duì)于咳嗽、咳痰的患者，可給予止咳、祛痰藥物。對(duì)于呼吸困難的患者，可給予支氣管擴(kuò)張劑等藥物緩解癥狀。同時(shí)，還需要給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，以提高患者的抵抗力，促進(jìn)病情恢復(fù)。（二）壓力性損傷的治療要點(diǎn)1.局部治療減壓：解除局部組織的壓力是治療壓力性損傷的關(guān)鍵。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)定期翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓?？墒褂脷鈮|床、減壓墊等輔助工具，減輕局部壓力。創(chuàng)面處理：根據(jù)壓力性損傷的分期，選擇合適的創(chuàng)面處理方法。對(duì)于I期壓力性損傷，可通過(guò)局部按摩、使用減壓敷料等方法，促進(jìn)血液循環(huán)，防止病情進(jìn)展。對(duì)于II期及以上壓力性損傷，需要進(jìn)行創(chuàng)面清潔、換藥等處理?？墒褂蒙睇}水、碘伏等清潔創(chuàng)面，然后使用濕性敷料（如藻酸鹽敷料、水膠體敷料等）覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。物理治療：對(duì)于壓力性損傷患者，可采用物理治療方法，如紅外線照射、紫外線照射、高壓氧治療等，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2.全身治療營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，或通過(guò)鼻飼、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等方式提供營(yíng)養(yǎng)支持，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合?？垢腥局委煟喝绻麎毫π該p傷創(chuàng)面出現(xiàn)感染，可根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。其他治療：對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，可給予生長(zhǎng)因子、中藥等藥物治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（一）重癥肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：重癥肺炎患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)常明顯升高，可達(dá)（1030）×10?/L，中性粒細(xì)胞比例也可升高。血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低：部分患者可出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。2.血?dú)夥治龅脱跹Y和高碳酸血癥：重癥肺炎患者常伴有低氧血癥和高碳酸血癥。血?dú)夥治隹娠@示動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）降低，二氧化碳分壓（PaCO?）升高。3.病原學(xué)檢查痰液培養(yǎng)：采集患者的痰液進(jìn)行培養(yǎng)，可檢出病原體。痰液培養(yǎng)的陽(yáng)性率較高，但需要注意排除污染的可能。血培養(yǎng)：對(duì)于重癥肺炎患者，可進(jìn)行血培養(yǎng)，以確定是否存在菌血癥。血培養(yǎng)的陽(yáng)性率較低，但對(duì)于指導(dǎo)抗生素的使用具有重要意義。其他檢查：還可進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)、支原體抗體檢測(cè)、衣原體抗體檢測(cè)等，以確定病原體的類型。（二）壓力性損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)對(duì)于壓力性損傷創(chuàng)面出現(xiàn)感染的患者，可采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，以確定病原體的類型。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)的陽(yáng)性率較高，但需要注意排除污染的可能。2.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：如果壓力性損傷創(chuàng)面感染嚴(yán)重，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，中性粒細(xì)胞比例也可升高。血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低：部分患者可出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。3.血清蛋白水平壓力性損傷患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，血清蛋白水平可降低。血清蛋白水平的降低可影響創(chuàng)面的愈合，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。六、護(hù)理診斷（一）氣體交換受損：與重癥肺炎導(dǎo)致的呼吸功能障礙有關(guān)。（二）清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。（三）體溫過(guò)高：與重癥肺炎引起的感染有關(guān)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消化吸收功能障礙有關(guān)。（五）皮膚完整性受損：與壓力性損傷有關(guān)。（六）有感染的危險(xiǎn)：與壓力性損傷創(chuàng)面易感染有關(guān)。（七）活動(dòng)無(wú)耐力：與重癥肺炎導(dǎo)致的呼吸困難、乏力有關(guān)。（八）焦慮：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。七、護(hù)理措施（一）重癥肺炎的護(hù)理措施1.病情觀察密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、面色、口唇顏色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。觀察患者的咳嗽、咳痰情況，包括痰液的顏色、量、性狀等。注意觀察患者是否有呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，及時(shí)給予吸氧等處理。觀察患者的尿量、尿色等，注意觀察患者是否有腎功能損害等并發(fā)癥。2.呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，及時(shí)清除患者口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物。對(duì)于咳嗽無(wú)力的患者，可給予拍背、吸痰等處理，促進(jìn)痰液排出。給予患者吸氧，根據(jù)患者的病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，選擇合適的吸氧方式和氧流量。注意觀察患者的吸氧效果，及時(shí)調(diào)整氧流量。對(duì)于需要進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，應(yīng)做好機(jī)械通氣的護(hù)理，包括保持氣道通暢、定期更換呼吸機(jī)管路、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。3.發(fā)熱護(hù)理密切觀察患者的體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫。對(duì)于高熱患者，可給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等方法；藥物降溫可使用對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等退燒藥。注意補(bǔ)充水分，防止患者因發(fā)熱而出現(xiàn)脫水。鼓勵(lì)患者多飲水，或給予靜脈補(bǔ)液。保持患者的皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍?.營(yíng)養(yǎng)支持給予患者高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，可給予鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。注意觀察患者的消化吸收功能，避免給予患者油膩、辛辣、刺激性食物。根據(jù)患者的病情和消化功能，調(diào)整飲食的種類和量。5.心理護(hù)理關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和治療進(jìn)展，讓患者了解疾病是可以治療的，增強(qiáng)患者的信心。鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理，提高患者的治療依從性。組織患者參加病友會(huì)或心理輔導(dǎo)活動(dòng)，讓患者與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，互相支持和鼓勵(lì)。（二）壓力性損傷的護(hù)理措施1.局部護(hù)理減壓：定期為患者翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。可使用氣墊床、減壓墊等輔助工具，減輕局部壓力。翻身的頻率應(yīng)根據(jù)患者的病情和局部皮膚的情況確定，一般每2小時(shí)翻身一次。創(chuàng)面處理：根據(jù)壓力性損傷的分期，選擇合適的創(chuàng)面處理方法。對(duì)于I期壓力性損傷，可通過(guò)局部按摩、使用減壓敷料等方法，促進(jìn)血液循環(huán)，防止病情進(jìn)展。對(duì)于II期及以上壓力性損傷，需要進(jìn)行創(chuàng)面清潔、換藥等處理?？墒褂蒙睇}水、碘伏等清潔創(chuàng)面，然后使用濕性敷料（如藻酸鹽敷料、水膠體敷料等）覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。物理治療：對(duì)于壓力性損傷患者，可采用物理治療方法，如紅外線照射、紫外線照射、高壓氧治療等，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2.營(yíng)養(yǎng)支持給予患者高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，或通過(guò)鼻飼、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等方式提供營(yíng)養(yǎng)支持，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。注意補(bǔ)充維生素C、鋅等營(yíng)養(yǎng)素，這些營(yíng)養(yǎng)素對(duì)于創(chuàng)面的愈合具有重要作用。3.皮膚護(hù)理保持患者的皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。?duì)于大小便失禁的患者，應(yīng)及時(shí)清理排泄物，保持局部皮膚清潔。避免局部皮膚受到摩擦力和剪切力的作用。在為患者翻身、移動(dòng)等過(guò)程中，應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作?？墒褂梅韷|、氣墊床等輔助工具，減輕局部皮膚的摩擦力和剪切力。4.健康教育向患者和家屬介紹壓力性損傷的病因、預(yù)防方法和護(hù)理措施，提高患者和家屬的預(yù)防意識(shí)。指導(dǎo)患者和家屬正確進(jìn)行皮膚護(hù)理，如保持皮膚清潔干燥、避免局部皮膚受壓等。鼓勵(lì)患者積極參與自我護(hù)理，提高自我管理能力。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，75歲。因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱1周，加重伴呼吸困難3天”入院。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量較多，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃。自行服用退燒藥后，體溫有所下降，但咳嗽、咳痰癥狀無(wú)明顯緩解。3天前，患者咳嗽、咳痰癥狀加重，伴有呼吸困難，不能平臥，遂來(lái)我院就診?；颊呒韧新宰枞苑渭膊〔∈?0余年，長(zhǎng)期使用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸30次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神差。口唇發(fā)紺，咽部充血。雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×1012/L。血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg。胸部X線檢查：雙肺紋理增多、紊亂，可見(jiàn)斑片狀陰影。痰液培養(yǎng)：檢出肺炎克雷伯桿菌。（二）診斷1.重癥肺炎。2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期。3.Ⅱ期壓力性損傷（骶尾部）。（三）治療及護(hù)理1.治療抗感染治療：根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。給予患者頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星注射液靜脈滴注，抗感染治療。呼吸支持治療：給予患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，改善患者的呼吸功