一例重癥胰腺炎患者的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)換護(hù)理

一例重癥胰腺炎患者的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)換護(hù)理一、疾病概述重癥胰腺炎是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、死亡率高的急腹癥。其主要是由于胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。可累及全身多個(gè)器官系統(tǒng)，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.膽石癥與膽道疾?。菏亲畛Ｒ?jiàn)的病因，約占50%。膽石、蛔蟲(chóng)等阻塞膽總管末端，膽汁反流入胰管，激活胰酶原，從而引起胰腺炎。2.大量飲酒和暴飲暴食：酒精可直接損傷胰腺組織，還能刺激胰液分泌，引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力增高。暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，引起胰液分泌增加。3.胰管阻塞：胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤等可導(dǎo)致胰管阻塞，胰液排出不暢，胰管內(nèi)壓力增高，引起胰腺炎。4.手術(shù)與創(chuàng)傷：腹部手術(shù)、外傷等可損傷胰腺組織，導(dǎo)致胰液外滲，引起胰腺炎。5.內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂血癥、高鈣血癥等可誘發(fā)胰腺炎。（二）發(fā)病機(jī)制1.胰酶激活：各種病因?qū)е乱裙軆?nèi)壓力增高，胰酶被激活，其中起主要作用的是胰蛋白酶。胰蛋白酶激活后，又可激活其他胰酶，如磷脂酶A2、彈力蛋白酶、糜蛋白酶等，引起胰腺組織自身消化。2.炎癥介質(zhì)釋放：激活的胰酶和受損的胰腺組織可釋放大量的炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細(xì)胞介素1（IL1）、白細(xì)胞介素6（IL6）等，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。3.微循環(huán)障礙：重癥胰腺炎時(shí)，胰腺微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺組織缺血、缺氧，加重胰腺組織的損傷。三、臨床表現(xiàn)（一）腹痛：是重癥胰腺炎的主要癥狀，多為突然發(fā)作，位于上腹部或左上腹部，呈持續(xù)性疼痛，可向腰背部放射。疼痛劇烈，常伴有惡心、嘔吐。（二）腹脹：早期為反射性腸麻痹所致，后期可因腹腔內(nèi)滲出液增多、腸麻痹等因素引起。腹脹進(jìn)行性加重，可導(dǎo)致膈肌抬高，影響呼吸和循環(huán)功能。（三）惡心、嘔吐：常與腹痛同時(shí)發(fā)生，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時(shí)可含有膽汁。嘔吐后腹痛不緩解。（四）發(fā)熱：多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。如發(fā)熱持續(xù)不退或體溫逐日升高，提示有繼發(fā)感染的可能。（五）黃疸：約20%的患者可出現(xiàn)黃疸，多為胰頭水腫壓迫膽總管所致。黃疸一般較輕，多在發(fā)病后2～3天出現(xiàn)。（六）休克：重癥胰腺炎可引起休克，主要表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等。休克多在發(fā)病早期出現(xiàn)，主要是由于胰液外滲、血管活性物質(zhì)釋放、血容量不足等因素引起。（七）多器官功能障礙：重癥胰腺炎可累及全身多個(gè)器官系統(tǒng)，出現(xiàn)心、肺、肝、腎等器官功能障礙的表現(xiàn)。如呼吸困難、心律失常、肝功能異常、少尿或無(wú)尿等。四、治療要點(diǎn)（一）非手術(shù)治療1.禁食、胃腸減壓：減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。2.補(bǔ)液、防治休克：補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，防治休克。3.鎮(zhèn)痛、解痙：緩解疼痛，減少胰液分泌。4.抑制胰液分泌：使用生長(zhǎng)抑素及其類似物，如奧曲肽等，抑制胰液分泌。5.營(yíng)養(yǎng)支持：早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)，病情穩(wěn)定后逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。6.抗感染治療：選用廣譜抗生素，預(yù)防和治療感染。7.中藥治療：可使用清胰湯等中藥方劑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。（二）手術(shù)治療1.胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)：適用于胰腺壞死繼發(fā)感染或形成膿腫的患者。2.腹腔引流術(shù)：用于引流腹腔內(nèi)的滲出液和壞死組織，減輕腹腔內(nèi)壓力。3.膽道引流術(shù)：適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻的患者。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（一）血液檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：多在（10～20）×10?/L之間，重癥患者可超過(guò)20×10?/L，中性粒細(xì)胞比例增高。2.血淀粉酶升高：發(fā)病后數(shù)小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，4～5天后逐漸降至正常。血淀粉酶升高的程度與病情嚴(yán)重程度不一定成正比。3.尿淀粉酶升高：發(fā)病后12～24小時(shí)開(kāi)始升高，下降緩慢，可持續(xù)1～2周。4.血清脂肪酶升高：常在發(fā)病后24～72小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)7～10天。血清脂肪酶升高對(duì)診斷胰腺炎有較高的特異性。5.血糖升高：早期血糖升高多為暫時(shí)性，可能與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。后期持續(xù)血糖升高，提示胰腺壞死嚴(yán)重，預(yù)后不良。6.血鈣降低：多在發(fā)病后2～3天出現(xiàn)，血鈣低于2mmol/L提示預(yù)后不良。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、胰周滲出等，但由于受腸道氣體干擾，對(duì)輕癥胰腺炎的診斷價(jià)值有限。2.CT檢查：是診斷重癥胰腺炎的重要手段，可顯示胰腺形態(tài)、大小、密度及周圍組織的變化，有助于判斷病情嚴(yán)重程度。六、護(hù)理診斷（一）疼痛：與胰腺炎癥刺激、腹腔內(nèi)壓力增高有關(guān)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、胃腸減壓、高代謝狀態(tài)有關(guān)。（三）有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、滲出等導(dǎo)致的體液丟失有關(guān)。（四）體溫過(guò)高：與胰腺壞死組織吸收、繼發(fā)感染有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：休克、多器官功能障礙綜合征、感染等。七、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理1.休息與體位：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取彎腰屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛。2.禁食、胃腸減壓：減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，緩解疼痛。3.藥物止痛：根據(jù)患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、解痙藥物，如哌替啶、山莨菪堿等。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理：關(guān)心、安慰患者，分散其注意力，減輕疼痛。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理合理安排輸液順序和速度，保證營(yíng)養(yǎng)液的順利輸入。觀察患者的生命體征、血糖、電解質(zhì)等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。注意保護(hù)靜脈，避免靜脈炎的發(fā)生。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑和喂養(yǎng)途徑，根據(jù)患者的病情和胃腸道功能恢復(fù)情況，逐漸增加喂養(yǎng)量和濃度。保持喂養(yǎng)管通暢，定期沖洗喂養(yǎng)管，防止堵塞。觀察患者的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方案。做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。（三）體液管理護(hù)理1.密切觀察患者的生命體征、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄出入量，判斷患者的體液平衡狀態(tài)。2.建立有效的靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。3.根據(jù)患者的病情和治療需要，合理調(diào)整輸液速度和種類。（四）體溫護(hù)理1.監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫。2.給予物理降溫，如溫水擦浴、冷敷等。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。3.保持病室清潔、通風(fēng)，定期消毒。4.及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw清潔干燥。（五）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.休克：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量等變化，發(fā)現(xiàn)休克征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合進(jìn)行搶救。2.多器官功能障礙綜合征：監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎等器官功能指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。3.感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。定期更換引流袋，保持引流管通暢。觀察患者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等變化，如有感染征象及時(shí)給予抗感染治療。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，45歲。因“上腹痛伴惡心、嘔吐2天”入院?；颊?天前飲酒后出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。患者既往有膽囊結(jié)石病史。入院查體：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓100/70mmHg。神志清楚，痛苦面容。鞏膜輕度黃染，心肺無(wú)異常。腹軟，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛和肌緊張，肝脾未觸及，Murphy征陽(yáng)性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%；血淀粉酶800U/L，尿淀粉酶1200U/L；血清脂肪酶500U/L；血糖12mmol/L，血鈣1.8mmol/L。腹部超聲檢查顯示膽囊結(jié)石，胰腺腫大，胰周有滲出。CT檢查顯示胰腺?gòu)浡阅[大，密度不均勻，胰周有大量滲出。診斷為重癥胰腺炎。（二）診斷重癥胰腺炎。（三）治療及護(hù)理1.治療非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、防治休克、鎮(zhèn)痛、解痙、抑制胰液分泌、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療等。手術(shù)治療：患者病情穩(wěn)定后，行膽囊切除術(shù)。2.護(hù)理疼痛護(hù)理：患者絕對(duì)臥床休息，取彎腰屈膝側(cè)臥位。給予禁食、胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、解痙藥物。關(guān)心、安慰患者，分散其注意力。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)，病情穩(wěn)定后逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑和喂養(yǎng)途徑，根據(jù)患者的病情和胃腸道功能恢復(fù)情況，逐漸增加喂養(yǎng)量和濃度。保持喂養(yǎng)管通暢，觀察患者的胃腸道反應(yīng)，做好口腔護(hù)理。體液管理護(hù)理：密切觀察患者的生命體征、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄出入量。建立有效的靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。體