第十三章利尿藥課件資料講解

第十三章利尿藥掌握呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治。熟悉甘露醇的作用特點(diǎn)。比較各類利尿藥、脫水藥的作用特點(diǎn)。了解其他利尿藥、脫水藥的作用特點(diǎn)。9/26/20241利尿藥作用于腎臟，促進(jìn)水和電解質(zhì)排出，減少細(xì)胞外液，使尿量增加的藥物。主要用來治療水腫和腹水，還可治療其它疾?。喝绺哐獕?、尿崩癥、腎結(jié)石等。9/26/20242類別藥物 作用部位高效能 呋塞米 髓袢升支粗段

(Na+-K+-2CI-)中效能 噻嗪類 遠(yuǎn)曲小管近端

(NaCl)

低效能 螺內(nèi)酯 遠(yuǎn)曲小管和集合管

(Na+-K+交換）

乙酰唑胺 近曲小管

(抑制碳酸酐酶)

利尿藥分類、代表藥物及其作用部位9/26/20243第一節(jié)利尿藥作用的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ)尿液的生成是通過？而實(shí)現(xiàn)的？

A.腎小球?yàn)V過1.近曲小管

2.髓袢3.遠(yuǎn)曲小管和集合管強(qiáng)心苷、氨茶堿B.腎小管和集合管重吸收與分泌9/26/20244Na+K+2CI-乙酰唑胺呋塞米依他尼酸布美他尼螺內(nèi)酯噻嗪類9/26/20246（一）近曲小管重吸收過程約65％～70%的Na＋被重吸收通過Na+-H+交換進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)H+的產(chǎn)生需碳酸酐酶（CA)，CAI可抑制該過程。近曲小管上皮細(xì)胞含豐富的CA9/26/20247（二）髓袢升支粗段重吸收過程☆30%~35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收?！頝a+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)☆此載體對袢利尿藥呋塞米等敏感，但不受噻嗪類和留鉀利尿藥的影響。9/26/20248（三）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收過程約5%～10%Na+被重吸收遠(yuǎn)曲小管：Na+-Cl-交換集合管：Na+-H+、Na+-K+交換Na+-K+交換受醛固酮調(diào)節(jié)9/26/20249第二節(jié)影響電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的利尿藥9/26/202410呋塞米依他尼酸布美他尼托拉塞米

一、高效能利尿藥9/26/202411（一）藥理作用：1.利尿作用：強(qiáng)大●Na+的重吸收：99.4%→70％～80％●持續(xù)大劑量給藥，可使成人一日排尿50～60L●強(qiáng)大的利尿作用，使血液濃縮，血漿滲透壓升高，引起組織脫水呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿)9/26/202412利尿作用機(jī)制髓袢升支粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-K+-2CI-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

Na+、K+、CI-重吸收減少

髓質(zhì)間液NaCl減少

髓質(zhì)滲透壓降低，降低了尿液的稀釋功能和濃縮功能，集合管重吸收水減少。 尿排Na+、K+、CI-

、水、*Ca2+、*Mg2+增加。9/26/2024132.擴(kuò)血管作用●擴(kuò)張全身靜脈,

增加心力衰竭患者全身靜脈容量，降低左室充盈壓，減輕肺水腫?！駭U(kuò)張腎血管，增加腎血流量。9/26/2024141.急性肺水腫和腦水腫：●i.v.呋塞米20～40mg是治療急性肺水腫快捷、有效的急救措施?！癜樽笮乃サ哪X水腫也有良效。2.其他各類嚴(yán)重水腫：心、肝、腎性水腫其它利尿藥無效的嚴(yán)重水腫3.急慢性腎功能不全：4.加速毒物排泄：配合輸液（強(qiáng)心苷中毒除外）5.高鈣血癥（二）臨床應(yīng)用9/26/202415（三）不良反應(yīng)1.水與電解質(zhì)紊亂：四低●低血容量、●監(jiān)測血鉀濃度，及時(shí)補(bǔ)鉀或與保鉀利尿藥合用●長期應(yīng)用－－低血鎂2.耳毒性：耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾●合用氨基糖苷類抗生素易發(fā)生，可致永久性耳聾3.胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃腸出血等4.高尿酸血癥：誘發(fā)痛風(fēng)低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥9/26/2024165.其它：過敏反應(yīng)、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血、過敏性間質(zhì)性腎炎等。久用可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等老年人更易引起低血壓、電解質(zhì)紊亂、血栓及腎功能損害。嚴(yán)重肝、腎功能不全者及孕婦慎用。9/26/202417二、中效能利尿藥

●氫氯噻嗪

●氯噻嗪

●吲噠帕胺

●氯噻酮（氯酞酮）9/26/202418（一）藥理作用：

1.利尿作用：溫和、持久

2.抗利尿作用：

3.降壓作用：

早期：利尿→血容量減少

長期：血管擴(kuò)張→血壓下降氫氯噻嗪9/26/2024191、利尿作用抑制遠(yuǎn)曲小管Na+

-Cl-

轉(zhuǎn)運(yùn)子

抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+

但鈣重吸收增加，尿排鈣減少還可抑制碳酸酐酶的活性*遠(yuǎn)曲小管Na+

集合管Na+-K+交換9/26/2024202、抗利尿作用機(jī)制不清可能與抑制磷酸二酯酶，增加遠(yuǎn)曲小管、集合管細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加水的重吸收有關(guān)。同時(shí)因Na+、Cl-排出增加，使血漿滲透壓下降，口渴減輕，飲水量減少，故尿量減少。9/26/2024213、降壓作用早期：利尿

血容量減少。長期：排Na＋血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+減少Na+-Ca2+交換減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+降低血管擴(kuò)張，血壓下降。9/26/202422注意遠(yuǎn)曲小管排鈉、水增加，反射性引起腎素、血管緊張素分泌增加→腎血管收縮，腎血流量減少→腎小球?yàn)V過率下降→降低其利尿、降壓功能。9/26/2024231.各類水腫：

對輕、中度心源性水腫療效較好2.高血壓3.尿崩癥：主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。

4.高尿鈣伴有腎結(jié)石者（二）臨床應(yīng)用9/26/202424

（三）不良反應(yīng)1.水電解質(zhì)平衡紊亂：低血鉀、低血鎂、高鈣血癥2.高尿酸血癥：痛風(fēng)患者慎用

3.高血糖：糖尿病患者慎用4.高血脂：高脂血癥患者慎用5.過敏反應(yīng)：與磺胺類藥物有交叉過敏反應(yīng)

對磺胺過敏者禁用

9/26/202425三、低效能利尿藥螺內(nèi)酯氨苯蝶啶乙酰唑胺9/26/202426螺內(nèi)酯

(安體舒通)●是醛固酮的競爭性拮抗劑?！袼幚碜饔茫?/p>

1.利尿作用：弱、慢、久2.體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)才發(fā)揮作用9/26/202427●臨床應(yīng)用：●治療各種與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫

常與噻嗪類或高效利尿藥合用●充血性心力衰竭。

●不良反應(yīng)：

高血鉀

性激素樣副作用

●禁忌癥：腎功能不良者禁用

血鉀偏高者禁用增強(qiáng)利尿效果、減少鉀的丟失9/26/202428第二節(jié)滲透性利尿藥●又稱脫水藥●包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等●一般具備如下特點(diǎn)：

◆靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織◆易經(jīng)腎小球?yàn)V過◆不易被腎小管再吸收◆在體內(nèi)不被代謝

9/26/202429甘露醇

(20%)

藥理作用與臨床應(yīng)用：1.脫水作用：

i.v.－－提高血漿滲透壓，降低顱內(nèi)