小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位診療規(guī)范

先天性髖關(guān)節(jié)脫位一.輔助檢查：1.術(shù)前輔助檢查：心電圖、胸片、血尿常規(guī)、凝血五項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、血型、生化全項(xiàng)骨折部位的x線或者ct(l)嬰兒出生后作超聲波檢查可早期發(fā)現(xiàn)此癥。(2)X線檢查:患兒生后4個(gè)月應(yīng)拍包括雙髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片，檢查髖臼發(fā)育情況和股骨頭位置，明確診斷?？蓽y(cè)量下列指標(biāo):1).髖臼指數(shù):也稱髖臼角，正常應(yīng)小于30°，若大于30°應(yīng)懷疑先天性髖關(guān)節(jié)脫位或髖臼發(fā)育不良。2).Perkin方格:骨盆正位片上，通過(guò)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)髖臼“Y”形軟骨頂點(diǎn)畫一直線并向兩側(cè)延長(zhǎng)，再由髖臼外上緣向該線畫垂線，而將髖臼分為四個(gè)區(qū)，即為Perkin方格。正常情況下，股骨頭的骨化中心、股骨頸喙突在內(nèi)下區(qū)內(nèi)。如超過(guò)此區(qū)，根據(jù)程度不同分為半脫位或脫位。3).Shenton線:正常情況下，閉孔上緣和股骨頸內(nèi)緣可連續(xù)成一完整的弧形曲線，即Shenton線。髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位時(shí)，此線不連續(xù)。4).患側(cè)股骨頸前傾角加大。股骨頸越短，前傾角越大。5).股骨頭骨化中心較健側(cè)小。2.術(shù)后輔助檢查：骨盆部位的x線、血常規(guī)3.術(shù)后觀察手術(shù)部位遠(yuǎn)端的血運(yùn)。二．診斷及診斷依據(jù)1.典型表現(xiàn)及體征:①女嬰多發(fā);②患側(cè)會(huì)陰部增寬，雙側(cè)脫位者更明顯?；紓?cè)內(nèi)收肌緊張，患髖外展活動(dòng)受限，且處于屈曲位，蹬踩力量低于另一側(cè);③雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺紋不對(duì)稱，患側(cè)皮紋皺褶增多、加深，但有假陽(yáng)性，假陰性;④患側(cè)肢體較健側(cè)短縮;⑤牽動(dòng)患側(cè)下肢時(shí)，有彈響聲或彈響感。2.特殊查體:當(dāng)疑有先天性髓關(guān)節(jié)脫位時(shí)，可做下列檢查以明確診斷:1）屈膝、屈髓外展試驗(yàn):若兩髖、兩膝各屈至90°后外展不能達(dá)到70°-80°，應(yīng)懷疑本病;若只能外展至50-60°則為陽(yáng)性;若只能外展至40°-50°為強(qiáng)陽(yáng)性;若聽到彈響后才能外展至90°者，表示脫位已復(fù)位。2)Galeazzi征:患兒仰臥，屈膝屈髓90°時(shí)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)低于健側(cè)，稱為Galeazzii征陽(yáng)性。3)Ortolani試驗(yàn):嬰兒仰臥，助手固定骨盆，檢查者一手拇指置于股骨內(nèi)側(cè)正對(duì)大轉(zhuǎn)子處，其余四指置于股骨大轉(zhuǎn)子處，另一手將同側(cè)髖、膝各屈曲90°并逐漸外展，同時(shí)四指將大粗隆向前、內(nèi)推壓，可聽到彈響或感到彈跳，這是脫位的股骨頭滑人骸臼所產(chǎn)生，即為Ortolani試驗(yàn)陽(yáng)性，也稱彈進(jìn)試驗(yàn)陽(yáng)性。據(jù)此即可診斷先天性靛關(guān)節(jié)脫位。4)Bar1ow試驗(yàn):操作方法與Ortolnaii驗(yàn)相反，檢查者內(nèi)收雙髖時(shí)，用拇指向后方推壓股骨大轉(zhuǎn)子，此時(shí)檢查者可感到另一個(gè)彈動(dòng)聲音，說(shuō)明股骨頭脫出髓臼，即為陽(yáng)性，也稱彈出試驗(yàn)陽(yáng)性。Ortolnai試驗(yàn)和Bar1ow試驗(yàn)只適用于3周內(nèi)的新生兒，因3周后軟組織發(fā)育已較成熟，本法不可靠而且易造成損害。3.對(duì)于脫位期即站立行走后的患兒的檢查則應(yīng)注意:1).行走開始的時(shí)間較正常小兒晚，步態(tài)跛行(單側(cè)髖脫位)或搖擺(雙側(cè)髖脫位)。2).臀部扁而寬，股骨大轉(zhuǎn)子突出。如為雙側(cè)脫位，則會(huì)陰部增寬、臀部后聳、腰前突增大、患側(cè)股內(nèi)收肌緊張、靛關(guān)節(jié)外展受限。3).“打氣筒”征:推拉患側(cè)股骨時(shí)，股骨頭如“打氣筒”可上下移動(dòng)。4).Galeazzi征陽(yáng)性。5).Trendelenbrug征:即單足獨(dú)站試驗(yàn)。用一足站立時(shí)，在正常情況下，因臀中肌、臀小肌拉緊，對(duì)側(cè)骨盆必須抬起，方能保持身體的平衡。若站側(cè)有先天性髓關(guān)節(jié)脫位，因臀中、小肌松弛，對(duì)側(cè)骨盆不但不能抬起，反而下沉，稱Trendelenburg征陽(yáng)性。三．治療治療越早，效果越好，根據(jù)年齡不同治療方法也有所不同。1、新生兒(出生至6個(gè)月)為非手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。方法是將兩髖保持屈曲外展位，保證股骨頭復(fù)位，具體方法是使用簡(jiǎn)單的支具如尿褲、連衣襪套等。2、嬰兒(6--18個(gè)月)閉合復(fù)位或切開復(fù)位。為了使閉合復(fù)位成功，復(fù)位前應(yīng)先采用雙下肢持續(xù)皮膚牽引2~3周，使股骨頭下降，并使髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶松弛。手法復(fù)位后應(yīng)用外固定支架保持兩髖屈曲外展位，時(shí)間3個(gè)月左右。閉合復(fù)位失敗者可切開復(fù)位，切斷內(nèi)收肌肌腱，復(fù)位后蛙形石膏固定。每3個(gè)月更換一次，固定時(shí)間6~9個(gè)月。3、學(xué)步兒童(18-36個(gè)月)若病理改變固定，應(yīng)切開復(fù)位。后蛙形石固定。每3個(gè)月更換一次，固定時(shí)間6~9個(gè)月。解除固定后，應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉。4.3歲以上患兒主要采用手術(shù)治療，充分松解髖關(guān)節(jié)周圍攣縮的肌肉韌帶組織，在切開復(fù)位的基礎(chǔ)上，糾正髖臼、股骨上端骨性畸形，方法有:a、骨盆截骨治療術(shù):原理是改變髖臼方向，使髖臼向前下方移位，更好覆蓋股骨頭，此手術(shù)為1個(gè)月至6歲患兒首選的手術(shù)方法。b、骨盆內(nèi)移截骨術(shù):即Chiari