重癥肺炎診療規(guī)范

重癥肺炎一、輔助檢查病原學(xué)：包括血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、痰涂片、氣道抽吸物涂片、氣道抽吸物培養(yǎng)、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)、Torch檢查、呼吸道病原體聯(lián)合檢測、甲乙型流感病毒核酸檢測。侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。影像學(xué)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、痰液檢查、血氣分析、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、SSA、生化全項、乳酸、G試驗、GM試驗、心電圖二、診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2≤250；③X射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大50%；④低體溫(T<36℃)；⑤白細(xì)胞減少(WBC<4.0×109/L)；⑥血小板減少(血小板<10.0×109/L)；⑦低血壓，動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg或脈壓差減少（<20mmHg），需要強力的液體復(fù)蘇；⑧意識障礙／定向障礙；⑨氮質(zhì)血癥(BuN≥20mg/dL)。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。三、治療重癥肺炎的治療包括抗菌藥物治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持、加強痰液引流、以及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。1.抗生素的治療重癥CAP病人的治療：①一種β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟,頭孢曲松,或氨芐西林/舒巴坦）加阿奇霉素或一種氟喹諾酮。對青霉素過敏的病人，推薦呼吸喹諾酮類和氨曲南。②對假單胞菌感染，用一種抗球菌、抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦,頭孢吡肟，亞胺培南,或美羅培南）加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg/d）或以上的β-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類和阿奇霉素，或以上的β-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏的病人，可用氨曲南替換以上的β-內(nèi)酰胺類）。③如果考慮CA-MRSA加萬古霉素或利奈唑烷。（2）重癥HAP的治療重度HAP常見病原體包括銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和MRSA。治療中要盡可能增加對不同病原體的覆蓋,聯(lián)合應(yīng)用碳青霉烯類、阿米卡星和萬古霉素是覆蓋面最廣的用藥方案。如果要覆蓋ICU內(nèi)引起VAP最常見的兩種病原體PA和MRSA,需聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素、一種碳青霉烯類和一種氟喹諾酮類,這種方案可覆蓋90%以上的病原體。如果患者是在應(yīng)用抗生素治療其他部位感染期間發(fā)生了HAP，經(jīng)驗性選藥應(yīng)選擇另一種不同類型的抗生素。2.非抗生素防治措施：手衛(wèi)生、穿隔離衣、口腔護(hù)理、半臥位（30~45°）、應(yīng)激性潰瘍