子宮內(nèi)膜癌診療規(guī)范

子宮內(nèi)膜癌診斷及鑒別診斷病史多見(jiàn)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，其發(fā)病的高危因素有：肥胖、無(wú)排卵性不孕、延遲絕經(jīng)(52歲以后絕經(jīng))、高血壓、糖尿病、與雌激素長(zhǎng)期刺激有關(guān)的婦科疾病如多囊卵巢合征及子宮內(nèi)膜不典型增生等，有使用外源性雌激素病史及長(zhǎng)期服用他莫昔芬等。大約有10%的子宮內(nèi)膜癌與遺傳有關(guān)，其中關(guān)系最密切的遺傳癥候群是林奇綜合征（Lynchsyndrome），是一種常染色體顯性遺傳病，由錯(cuò)配修復(fù)基因突變引起的，與年輕女性的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病有關(guān)。癥狀=1\*GB2⑴陰道出血：=1\*GB3①絕經(jīng)后陰道出血：為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者90%以上有陰道出血癥狀，絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生內(nèi)膜癌的概率越高。=2\*GB3②圍絕經(jīng)期婦女月經(jīng)紊亂：約20%的內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期，主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂及經(jīng)量增多。=3\*GB3③40歲以下婦女月經(jīng)紊亂及經(jīng)量增多者，多為肥胖、不孕或多囊卵巢綜合征患者。=2\*GB2⑵陰道異常排液：多為漿液性或血性分泌物。=3\*GB2⑶下腹疼痛及其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因癌腫擴(kuò)散導(dǎo)致消瘦、貧血及下肢疼痛等。檢查=1\*GB2⑴全面查體：注意有無(wú)肥胖、高血壓、糖尿病等。=2\*GB2⑵婦科檢查：注意排除陰道因素、宮頸病變出血及炎性疾病引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相應(yīng)體征。輔助檢查：=1\*GB2⑴經(jīng)陰道彩超檢查：可了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無(wú)異?；芈?、內(nèi)膜厚度、肌層有無(wú)浸潤(rùn)、附件區(qū)情況等，絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度<4mm時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)96%。=2\*GB2⑵分段診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢：是確診或排除子宮內(nèi)膜癌的重要方法，對(duì)絕經(jīng)后內(nèi)膜厚度>4mm或有宮腔贅生物者、年齡大于40歲陰道不規(guī)則出血懷疑內(nèi)膜癌者需行分段診刮術(shù)；40歲以下有子宮內(nèi)膜癌高危因素、高度懷疑內(nèi)膜癌者也應(yīng)行診刮術(shù)；如果臨床或影像學(xué)檢查懷疑有宮頸轉(zhuǎn)移，或?yàn)殍b別子宮內(nèi)膜癌和子宮頸管腺癌，應(yīng)行分段診刮術(shù)。=3\*GB2⑶宮腔鏡檢查：可直接觀察宮腔及宮頸管內(nèi)有無(wú)癌灶存在，癌灶大小及部位，并直接對(duì)可疑部位進(jìn)行活檢，提高診斷準(zhǔn)確性。多用于經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無(wú)明顯增厚和病變或呈內(nèi)膜息肉樣變者；或診刮活檢陰性，仍有反復(fù)陰道出血的患者。=4\*GB2⑷MRI增強(qiáng)及DWI、CT、CA125、HE4等檢查：術(shù)前首選盆腔MRI及增強(qiáng)及DWI，有核磁禁忌者行CT及增強(qiáng)、CA125、HE4等檢查，MRI對(duì)肌層浸潤(rùn)深度、局部擴(kuò)散情況和宮頸受累情況、盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有較準(zhǔn)確的判斷，CT可協(xié)助判斷子宮外轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。CA125值明顯升高者，應(yīng)考慮可能有子宮外病灶存在，術(shù)后亦可用作監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（5）PET-CT檢查：對(duì)疑有宮外病灶的高危患者可選用，明確病變范圍。鑒別診斷：萎縮性陰道炎：多發(fā)生于絕經(jīng)后，因體內(nèi)雌激素降低引起，查體可見(jiàn)陰道萎縮、菲薄、黏膜充血、有出血點(diǎn)。子宮黏膜下肌瘤：主要表現(xiàn)經(jīng)期長(zhǎng)、經(jīng)量多，彩超及宮腔鏡可鑒別。子宮內(nèi)膜息肉：經(jīng)后少量出血，彩超及宮腔鏡可診斷。內(nèi)生型宮頸癌：宮頸膨大明顯，接觸出血，HPV陽(yáng)性，SCC升高，行活檢、分段刮宮術(shù)、MRI可確診。三、分期采用FIGO、2023年修訂的手術(shù)-病理分期1、手術(shù)—病理分期：子宮內(nèi)膜癌手術(shù)—病理分期（FIGO，2023）Ⅰ期腫瘤局限于子宮并預(yù)后良好ⅠA腫瘤局限于子宮內(nèi)膜，或非侵襲性組織類型侵犯肌層<1/2，無(wú)或局灶性LVSI，或預(yù)后良好ⅠA1:腫瘤局限于子宮內(nèi)膜息肉，或局限于子宮內(nèi)膜ⅠA2:非侵襲性組織類型侵犯肌層<1/2，無(wú)或局灶性LVSIⅠA3:同時(shí)存在局限于子宮和卵巢的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌ⅠB非侵襲性組織類型侵犯肌層≥1/2，無(wú)或局灶性LVSIⅠC侵襲性組織學(xué)類型，局限于子宮內(nèi)膜息肉或局限于子宮內(nèi)膜Ⅱ腫瘤侵犯子宮頸間質(zhì)但無(wú)子宮體外擴(kuò)散，或大量LVSI，或侵襲性組織類型侵犯子宮肌層ⅡA：腫瘤侵犯子宮頸間質(zhì)ⅡB：大量LVSIⅡC：侵襲性組織類型侵犯子宮肌層Ⅲ腫瘤局部或區(qū)域性擴(kuò)散ⅢA腫瘤累及子宮漿膜面和/或附件ⅢA1:擴(kuò)散到卵巢或輸卵管，符合ⅠA3期標(biāo)準(zhǔn)除外ⅢA2:腫瘤侵犯子宮漿膜或通過(guò)子宮漿膜向外擴(kuò)散ⅢB腫瘤轉(zhuǎn)移或直接蔓延到陰道和/或至宮旁，或轉(zhuǎn)移到盆腔腹膜ⅢB1:腫瘤轉(zhuǎn)移或直接蔓延到陰道和/或至宮旁ⅢB2:腫瘤轉(zhuǎn)移到盆腔腹膜ⅢC腫瘤轉(zhuǎn)移至盆腔和/或腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)ⅢC1非侵襲性組織類型侵犯肌層≥1/2，無(wú)或局灶性LVSI轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)ⅢC1i：微轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑0.2-2.0mm）ⅢC1ii：大轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑>2.0mm）ⅢC2轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，有或無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢC2i：微轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑0.2-2.0mm）ⅢC2ii：大轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑>2.0mm）Ⅳ腫瘤侵犯膀胱和/或侵犯直腸粘膜和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ⅣA腫瘤侵犯膀胱和/或直腸粘膜，或同時(shí)存在ⅣB腫瘤轉(zhuǎn)移到腹腔腹膜/盆腔外腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移ⅣC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹股溝淋巴結(jié)、肺、肝、或骨轉(zhuǎn)移四、術(shù)前輔助檢查包括血常規(guī)、肝腎功能檢查、生化檢查、內(nèi)膜活檢、病理會(huì)診及影像學(xué)檢查，建議行腫瘤基因和遺傳性癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可考慮性行胚系基因和（或）多基因組檢測(cè)。治療：以手術(shù)為主的綜合治療，無(wú)手術(shù)禁忌癥者，各期均應(yīng)手術(shù)治療，晚期、伴有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)者可考慮放化療。基本術(shù)式包括：全子宮、雙附件切除和腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。對(duì)特殊病理類型的EC如子宮漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤，需同時(shí)行大網(wǎng)膜切除。Ⅰ期患者應(yīng)行筋膜外全子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)（前哨淋巴結(jié)繪圖活檢術(shù)）。對(duì)年輕、無(wú)高危因素者，可考慮保留卵巢。對(duì)同意行基因檢測(cè)的患者留取標(biāo)本送基因檢測(cè)。1.保留生育功能的治療保留生育功能只適用于：子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有條件才能保留生育功能：（1）分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實(shí)，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級(jí)。（2）MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。（3）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。（4）無(wú)藥物治療或妊娠禁忌證。（5）經(jīng)充分咨詢，患者明確保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。符合上述條件者，進(jìn)行：（1）治療前咨詢生殖專家。（2）推薦腫瘤基因檢測(cè)及評(píng)估遺傳性癌癥風(fēng)險(xiǎn)。（3）治療前明確排除妊娠?？蛇x擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和孕激素宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)行治療并進(jìn)行體重管理及調(diào)整生活方式相關(guān)咨詢。治療期間需進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，需每3～6個(gè)月進(jìn)行1次分段診刮或內(nèi)膜活檢以評(píng)估子宮內(nèi)膜：（1）若6個(gè)月后病變完全緩解，鼓勵(lì)患者受孕，若患者未積極備孕，仍需持續(xù)每6個(gè)月進(jìn)行監(jiān)測(cè)或內(nèi)膜取樣，可考慮以孕激素為主的維持治療。完成生育后或內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，部分絕經(jīng)前患者可考慮保留卵巢。（2）若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6～12個(gè)月，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，部分絕經(jīng)前患者可考慮保留卵巢，術(shù)前進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查。2.不保留生育功能患者的初始治療對(duì)于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分3種情況：腫瘤局限于子宮體，腫瘤侵犯子宮頸和腫瘤超出子宮外。2．1腫瘤局限于子宮體：適合手術(shù)者，行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)范圍根據(jù)術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)而定，鼓勵(lì)多學(xué)科專家確定。如卵巢外觀正常、無(wú)乳腺/卵巢癌或Lynch綜合征家族史，絕經(jīng)前的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留卵巢是安全的，推薦切除輸卵管。不適宜手術(shù)治療的患者，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療，少數(shù)患者可考慮激素治療，包括孕激素宮內(nèi)節(jié)育器。2.2懷疑或有肉眼可見(jiàn)子宮頸受侵：行子宮頸活檢或盆腔MRI檢查，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同。若結(jié)果陽(yáng)性，適合手術(shù)者可選擇全子宮雙附件或根治性子宮切除+雙附件切除+手術(shù)分期，不適宜立即手術(shù)者可先行外照射放療+陰道近距離放療±以鉑類為基礎(chǔ)的增敏化療，放療后適合手術(shù)者再行手術(shù)切除。2.3懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外：行CA125檢查，有臨床指征者行影像學(xué)檢查。適合手術(shù)且沒(méi)有子宮外病變證據(jù)者，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同；病變已超出子宮但局限于盆、腹腔內(nèi)者，行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期/減瘤術(shù)，手術(shù)目標(biāo)是盡可能達(dá)到?jīng)]有肉眼可測(cè)量病灶，也可考慮新輔助化療后再手術(shù)；適合手術(shù)但出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可系統(tǒng)治療±外照射放療±立體定向放射治療±子宮雙附件切除。不適合手術(shù)者分為：（1）局部轉(zhuǎn)移者，先行外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評(píng)估是否可以手術(shù)治療。（2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，先行系統(tǒng)治療后再評(píng)估，根據(jù)治療效果選擇手術(shù)切除和（或）放療。3.完成初始手術(shù)分期后的后續(xù)治療3.1Ⅰ期患者的術(shù)后輔助治療需結(jié)合患者有無(wú)高危因素、浸潤(rùn)肌層深度和組織學(xué)分級(jí)。有高危因素者復(fù)發(fā)率升高，越多高危因素復(fù)發(fā)率越高。潛在高危因素包括：年齡≥60歲、深肌層浸潤(rùn)和（或）LVSI，是補(bǔ)充放療或系統(tǒng)治療的指征。Ⅰ期患者術(shù)后補(bǔ)充治療以放療為主，陰道頂端愈合后盡早開(kāi)始放療，最好不超過(guò)術(shù)后12周，如存在兩個(gè)高危因素，則強(qiáng)烈推薦術(shù)后補(bǔ)充陰道近距離放療。3.2Ⅱ期患者的術(shù)后輔助治療無(wú)論組織分化程度，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療為2B級(jí)證據(jù)）。不良危險(xiǎn)因素包括宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、組織分級(jí)和LVSI，宮體肌層浸潤(rùn)深度和LVSI也可能影響Ⅱ期患者輔助治療的選擇。對(duì)于組織分級(jí)為G1或G2，肌層浸潤(rùn)深度≤50%，LVSI陰性且子宮頸部位為微小浸潤(rùn)的病變也可選擇陰道近距離放療。3．3Ⅲ、Ⅳ期患者分期手術(shù)后推薦行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。需評(píng)估局部擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)選擇聯(lián)合治療，ⅢB和ⅢC期患者推薦化療聯(lián)合放療。3.4不全手術(shù)分期后的治療不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤(rùn)或子宮頸侵犯或遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移等。處理方法如下：ⅠA期/G1～2級(jí)/LVSI陰性/年齡＜60歲及ⅠA期/G3級(jí)/年齡＜60歲/LVSI陰性/無(wú)肌層浸潤(rùn)者：術(shù)后可觀察。ⅠA期/G3級(jí)或ⅠB期/G1～2級(jí)、且年齡≥60歲及LVSI陰性者：可考慮行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)陰性或未行影像學(xué)檢查者，行陰道近距離放療；若影像學(xué)結(jié)果可疑或陽(yáng)性，行再次手術(shù)分期或活檢，術(shù)后根據(jù)分期結(jié)果選擇相應(yīng)的治療方案。ⅠA期/G1～3級(jí)/LVSI陽(yáng)性、ⅠB期/G1～2級(jí)/LVSI陽(yáng)性、ⅠB期/G3級(jí)±LVSI及Ⅱ期患者：可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)陰性，按照全面手術(shù)分期后相應(yīng)方案處理。若影像學(xué)可疑或陽(yáng)性，合適的患者進(jìn)行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進(jìn)行病理學(xué)確診；也可選擇直接再次手術(shù)分期。術(shù)后輔助治療方案選擇與上述已行全面手術(shù)分期后的患者相同。分期至少ⅢA期以上，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。六、隨訪：初始治療結(jié)束后的隨訪治療后前2～3年每3～6個(gè)月隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次直至第5年，之后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：詳細(xì)詢問(wèn)病史、盆腔檢查、CA125檢測(cè)、盆腔超聲等，必要時(shí)作CT、MRI等檢查。對(duì)其生活方式、肥胖、運(yùn)動(dòng)、戒煙、營(yíng)養(yǎng)咨詢、性健康等進(jìn)行健康宣教，建議陰道擴(kuò)張器及陰道潤(rùn)滑劑使用、治療相關(guān)的潛在長(zhǎng)期及遲發(fā)副反應(yīng)。關(guān)注可能復(fù)發(fā)的癥狀，初治時(shí)CA125有升高者隨訪時(shí)復(fù)查；根據(jù)臨床指征或體檢發(fā)現(xiàn)的可疑復(fù)發(fā)征象選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查。術(shù)前評(píng)估（具體做哪些檢查檢驗(yàn)）（一）婦科常規(guī)化驗(yàn)（婦一科通用）：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）、血型肝、腎功能、血脂、離子3、心肌酶（年齡大于60歲、高血壓）、血糖凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）甲功五項(xiàng)（或甲狀腺功能3項(xiàng)2）、宮頸細(xì)胞學(xué)TCTHPV性激素六項(xiàng)+AMH婦科腫瘤標(biāo)志物（CA125、CA199、HE4、VEGFAFPCEASCC）（二）術(shù)前常規(guī)檢查（婦一科通用）：1、心電圖、肺部CT、2、婦科超聲、泌尿系彩超、肝、膽、胰脾彩超2、心臟彩超、3、雙下肢深靜脈彩超(三)術(shù)前可選擇檢查項(xiàng)目1、宮腔鏡檢查：用于早期子宮內(nèi)膜癌了解宮頸管有無(wú)癌灶存在2、盆腔MRI:盆腔MRI是治療前判斷子宮肌層浸潤(rùn)深度和宮頸管有無(wú)受侵犯的準(zhǔn)確方法?？梢粤私庾訉m、附件、盆腔淋巴結(jié)情況，3、腹部/盆腔CT：評(píng)估遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移情況、對(duì)于高級(jí)別腫瘤、子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考慮胸部/腹部/盆腔CT以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況。4、PET-CT:考慮晚期疾病有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)選用。二、術(shù)中注意事項(xiàng)：根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方式開(kāi)腹或腹腔鏡，推薦微創(chuàng)，全面探查腹腔，留取腹腔沖洗送細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)子宮體外的可疑播散處活檢（冰凍切片），早期可行前哨淋巴結(jié)繪圖，切除前哨淋巴結(jié)送冰凍病理學(xué)檢查，根據(jù)患者具體切開(kāi)行筋膜外全子宮切（或廣泛子宮切除）及雙附件切除術(shù)，若病理前哨淋巴結(jié)陰性，則不做系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，若前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性，需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中注意操作規(guī)范。三、術(shù)后常規(guī)檢查：（婦一科通用）：1.術(shù)后第一天化驗(yàn)血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、凝血七項(xiàng)、肝、腎功能、血脂、離子3、心肌酶（年齡大于60歲、高血壓）、血糖2.術(shù)后第二天（根據(jù)第一天化驗(yàn)結(jié)果復(fù)查，如血常規(guī)、離子13.術(shù)后第三天血常規(guī)、凝血7項(xiàng)、肝、腎功能、血脂、離子3、血糖、床旁彩超四、術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問(wèn)題，怎么檢查評(píng)估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗(yàn)（包括時(shí)間、頻次）。手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防（一）術(shù)后出血：術(shù)后早期出血，考慮與術(shù)中結(jié)扎不牢，止血不徹底或創(chuàng)面結(jié)痂脫落、患者血小板少或其他凝血功能障礙、患者血栓高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用抗凝藥物、手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)DIC等有關(guān)；術(shù)后晚期（術(shù)后24小時(shí)-5天或更晚）多由于術(shù)后感染、或并發(fā)癥等原因。1.術(shù)后出血的觀察：1）注意觀察患者的生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。血常規(guī)變化。主要注意觀察血壓和脈搏，脈搏最為重要。2）觀察引流注意觀察引流液的量和性質(zhì)。若引流為濃稠血性，量＞100ml/h,提示有活越的腹腔內(nèi)出血，提示有開(kāi)腹止血或血管栓塞止血指征。如果開(kāi)始引流很多，突然減少或比預(yù)料的要少，患者生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)想到是否引流管堵塞。3）觀察尿量：術(shù)后出血合并休克、腎小球灌注不足，尿量減少，術(shù)后尿量保持在100ml/h，若尿量減少，應(yīng)注意補(bǔ)液量，如果補(bǔ)液量充足，尿量仍少，且顏色變深，應(yīng)注意腹腔內(nèi)出血可能。4）觀察局部體征：如引流管口是否滲液，腹部或傷口有無(wú)滲血，腹圍有無(wú)進(jìn)行性增大等。5）觀察血常規(guī)的變化：對(duì)術(shù)后疑有出血者，每1-2小時(shí)可復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容以及血小板的變化判斷出血量，以及是否合并DIC。并作出相應(yīng)處理。2.術(shù)后出血的檢查:1)影像學(xué)檢查或腹腔穿刺：對(duì)高度懷疑有腹腔內(nèi)出血者，可行床旁B超檢查，明確盆腹腔和腸間隙有無(wú)積血。若腹部膨隆，叩診呈濁音或移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，情況緊急，可行腹腔穿刺，若順利抽出不凝血，則可診斷有腹腔內(nèi)出血。3、術(shù)后出血的處理：建立通暢的靜脈通道，用于補(bǔ)充血容量及藥物輸注。保證氣道通暢，中流量4-6L/分鐘給氧或面罩給氧。建議心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，必要時(shí)建立中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。監(jiān)測(cè)尿量和出血量補(bǔ)充血容量輸血、血漿糾正貧血、糾正凝血功能障礙、必要時(shí)使用血管活性藥物，血壓應(yīng)保證重要器官灌流的同時(shí)，維持較低水平，以減少出血。維持電解質(zhì)平衡及酸堿平衡、對(duì)煩躁者患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜。6）若以上處理仍無(wú)效，應(yīng)考慮外科處理：動(dòng)脈栓塞、開(kāi)腹止血。（二）、泌尿系統(tǒng)損傷：術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)的處理如下1、臨床表現(xiàn)和診斷：1）臨床表現(xiàn)：陰道中有尿液、腹腔或陰道引流液量增多而尿量減少、腰脹痛或劇痛、不明原因的低熱2）診斷首先鑒別是否為尿液，然后鑒別膀胱陰道瘺和輸尿管瘺留取血液、引流液和尿液查肌酐水平進(jìn)行比較，膀胱亞甲藍(lán)試驗(yàn)、靜脈腎盂造影、膀胱鏡、輸尿管鏡檢查盆腔CT/泌尿系統(tǒng)成像3）處理：膀胱鏡下輸尿管支架放置、輸尿管吻合或輸尿管膀胱再植、膀胱修補(bǔ)術(shù)、膀胱較小的瘺＜0.5cm，留置尿管4-6周。（三）胃腸道并發(fā)癥胃腸道損傷、術(shù)后腸梗阻的發(fā)生1、術(shù)后發(fā)現(xiàn)腸道損傷1）臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)腹膜炎、腹痛、發(fā)熱等癥狀，或腹腔或陰道引流液出現(xiàn)腸液或腸內(nèi)容物。有明顯的腹膜炎體征，壓痛、反跳痛、肌緊張。2）輔助檢查：血常規(guī)、感染系列。引流液培養(yǎng)或細(xì)菌學(xué)檢查。腹平立臥位平片或全腹CT.3)處理：保守治療（留置胃腸減壓、充分引流、補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗生素治療、再次手術(shù)治療2、術(shù)后腸梗阻1）診斷典型的腸梗阻癥狀：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便、不能耐受固體食物等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。查體：腹部膨隆、腹脹，聽(tīng)診時(shí)腸鳴音減弱，或有高調(diào)的腸鳴音，有氣過(guò)水聲。輔助檢查：腹部立臥位平片，立位片主要看有無(wú)氣液平，臥位片主要看擴(kuò)張腸管形狀。CT檢查提示腹水、腸系膜血管充血、腸系膜水腫及腸管壁明顯增厚。2）處理：禁食、補(bǔ)液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)。留置胃管、胃腸減壓、抑制胃酸或消化液分泌，保護(hù)胃黏膜。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可適當(dāng)使用使用血漿或白蛋白，減輕腸道水腫。使用廣譜抗生素，抑制腸道產(chǎn)氣桿菌。保守治療一周仍不緩解，則需手術(shù)解除梗阻。（四）盆腔腹腔感染1.盆腹腔感染的診斷1）臨床癥狀和體征①發(fā)熱：是最常見(jiàn)癥狀；②疼痛及壓痛；③盆腔雙合診及三合診檢查：當(dāng)感染發(fā)展為盆腔蜂窩織炎后，在盆腔檢查是可發(fā)現(xiàn)盆底明顯增厚、變硬、有觸痛，盆腔檢查有時(shí)還能發(fā)現(xiàn)陰道殘端感染，可見(jiàn)積膿；④盆腹腔引流：出現(xiàn)增多，伴有膿性分泌物。2）輔助檢查①血常規(guī)：根據(jù)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例判斷是否有細(xì)菌感染；②感染系列檢查：如C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原等。③應(yīng)行病原學(xué)檢查：包括血培養(yǎng)、痰、尿液、糞便、引流液或傷口分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查及培養(yǎng)；④X線檢查：胸部平片，排除肺部感染。腹部平片，排除腸梗阻及腸道損傷；⑤盆腹腔超聲檢查、CT、或MRI檢查對(duì)盆腹腔膿腫、血腫的定位常能有所幫助；⑥超聲引導(dǎo)下盆腔囊腫、血腫或積液穿刺，行細(xì)胞學(xué)檢查或培養(yǎng)。盆腹腔感染的預(yù)防充分的術(shù)前準(zhǔn)備：①診斷并治療各種陰道感染性疾病，減少陰道上行性感染；②控制內(nèi)科疾?。喝绾喜⑻悄虿』颊哌M(jìn)行血糖控制，有肺部感染、尿路感染等控制感染后再行手術(shù)，免疫抑制劑使用患者，在停藥穩(wěn)定后再手術(shù)；③手術(shù)范圍皮膚處理：如清潔臍部，有必要時(shí)，最好手術(shù)當(dāng)天使用電動(dòng)發(fā)剪剪去陰毛。如有皮膚感染或疾病患者，治療后再手術(shù)；④胃腸道準(zhǔn)備；⑤預(yù)防性使用抗生素。規(guī)范的術(shù)中操作：手術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則；術(shù)中確切止血，避免形成血腫，必要時(shí)放置引流管；預(yù)防淋巴囊腫形成。細(xì)心的術(shù)后處理；預(yù)防性使用抗生素；早期發(fā)現(xiàn)感染征象；術(shù)后補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持治療，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少臥床時(shí)間；術(shù)后引流管護(hù)理，注意管道脫落，及時(shí)更換無(wú)菌操作。3.盆腔感染的治療：手術(shù)后盆腔感染的治療原則除對(duì)癥支持治療外，主要是抗生素治療與清除感染灶。1）抗生素的使用：在獲得病原體及藥敏結(jié)果之前，需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，由于厭氧菌感染占盆腔感染的70%，抗厭氧菌感染非常重要，選擇的抗生素必須對(duì)厭氧菌和需氧菌都有效?？蛇x擇三代頭孢菌素單一或聯(lián)合抗厭氧菌藥物。當(dāng)獲得病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療效果針對(duì)性選擇用藥。2）補(bǔ)液支持治療：適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)和液體。體溫升高1℃，應(yīng)補(bǔ)液1000ml。適當(dāng)補(bǔ)充免疫球蛋白。3）如發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)膿腫，可通過(guò)陰道、直腸、腹壁等途徑進(jìn)行引流。如膿腫位置很高或腹腔深部膿腫，可考慮在超聲引導(dǎo)下行穿刺引流，必要時(shí)仍需行剖腹探查清楚膿腫或引流膿液。4）對(duì)嚴(yán)重感染，出現(xiàn)感染性休克患者，應(yīng)按感染性休克進(jìn)行治療。原則為：早期發(fā)現(xiàn)并積極抗休克治療（補(bǔ)液、輸血、糾正血容量不足）；選擇強(qiáng)有力針對(duì)性抗生素治療；明確去除感染源；積極對(duì)癥支持治療。（五）術(shù)后血栓形成：婦科惡性腫瘤、下肢靜脈